髋部骨折外科医生的术后疼痛控制：髂筋膜间室阻滞与骨折阻滞

在美国和世界范围内，老年患者的脆性髋部骨折的发生率正在稳步上升，这种损伤的死亡率、发病率和经济影响是惊人的。 损伤本身会导致术前和整个围手术期的剧烈疼痛。 这些患者发生谵妄的风险也增加。 根据定义，他们是老年人，除了潜在的认知功能障碍外，通常还有多种合并症。 目前的研究估计，髋部骨折后精神错乱的发生率接近 30%，老年患者使用阿片类药物与精神错乱之间存在一种既定但尚未完全了解的相互作用。 疼痛和精神错乱本身不仅是不良后果，而且还会干扰髋部骨折手术后取得成功所必需的康复。 出于这个原因，髋部骨折患者的多模式疼痛管理这一主题获得了相当大的关注。

在这些患者中，一种流行的“阿片类药物保留”策略是局部疼痛阻滞，由麻醉阻滞小组或急诊室医生实施。 由于髋部区域的神经解剖学具有来自坐骨神经、股神经和闭孔神经的感觉神经支配，而神经对股方肌和臀上神经的贡献较小，因此使用现有方法有效区域阻滞髋关节可能是一种有效的方法。挑战。 一种常用和研究的阻滞是髂筋膜室阻滞 (FICB)，这是一种在超声引导下或解剖学标志下进行的区域性阻滞，靶向股神经、股外侧皮神经，并在较小程度上靶向闭孔神经。 多项关于 FICB 和密切相关的股神经阻滞的研究已证明在控制疼痛、易于定位和减少阿片类药物使用方面的益处，系统评价得出结论认为髂筋膜筋膜室阻滞是加强术前疼痛控制的有用且安全的方法在髋部骨折患者中。 然而，之前的研究主要集中在术前阶段，麻醉小组或急诊室医生在髋部骨折就诊和诊断后不久就放置了阻滞块。 此外，除了分散的事后分析外，没有区分囊内或囊外髋部骨折。 我们的项目旨在研究手术外科医生在术中对囊外髋部骨折患者实施 FICB 的疗效。 此外，研究人员建议调查骨折部位本身的碎片内阻滞。 骨折血肿块广泛用于骨科，并已证明疼痛控制等同于清醒镇静用于处理踝关节和桡骨远端骨折。

学习规划

研究人员建议使用随机对照试验设计来研究术中 FICB 和骨折块内阻滞对术后疼痛和阿片类药物消耗的影响。 将分为三个治疗组：(1) 在使用 30cc 0.25% marcaine 的阻力损失技术进行手术固定后进行髂筋膜间室阻滞 (2) 在使用 30cc 0.25% marcaine 进行手术固定后使用透视引导进行骨折块内阻滞和 (3)安慰剂组，没有干预

随机化将在注册时使用未标记的信封进行。 同意后，将为患者分配一个研究 ID，该 ID 将转录在不透明的信封上。 手术时将在手术室打开信封以确定计划的干预措施，并且不会将其内容提供给收集术后疼痛数据的研究人员。 信封和随机分配将保存在上锁的安全位置。 唯一将被揭盲的研究人员是手术外科医生和在手术室协助的住院医师和医师助理。 参与病例的研究人员不会收集术后疼痛数据。

研究人员将监测各种安全结果，包括围手术期心脏或呼吸事件、死亡率和护理升级（即 SICU 转移）。 每个不良事件将由高级手术外科医生进行分析，以确定研究干预是否可能在该事件中发挥作用。

我们的结果测量是疼痛视觉模拟评分和术后麻醉剂的使用。 麻醉剂使用的计算将标准化为 IV 吗啡当量。 相关的主要和次要假设如下：

• 主要：髋关节囊外骨折患者在术后 24 小时内接受髂筋膜阻滞、骨折阻滞或常规镇痛治疗，其疼痛视觉模拟量表 (VAS) 存在统计学显着差异。
• 次要：在术后前 24 小时内接受髂筋膜阻滞、骨折阻滞或常规镇痛治疗的囊外髋部骨折患者的阿片类药物消耗量（以 IV 吗啡当量/时间衡量）存在统计学显着差异。

研究人群

我们的研究人群将集中在患有低能量囊外（转子间、转子下）髋部骨折的老年患者。 纳入标准将包括 60 岁或以上、低能量机制（即 机械或晕厥从地面跌落），以及髋关节正位和侧位 X 线片上定义的囊外位置。 排除标准包括有多处损伤、高能量机制（即 行人撞击、机动车碰撞、从高处坠落）、患者无法自行同意、病理性骨折类型（继发于肿瘤或因使用双膦酸盐导致的非典型骨折）以及对阿片类药物或局部麻醉剂的不耐受或过敏。

样本量预测针对 105 名患者的样本，每组 35 名。 这是基于计算 80% 的功效来检测 VAS 评分中 10mm 的差异，使用平均值和标准差与以前的出版物测量髋部骨折患者的疼痛评分。 由于随访的持续时间仅限于术后即刻，因此研究人员预计不会有明显的辍学率或失访率。

招聘

研究人员将在急诊室进行招募。 在做出囊外髋部骨折的诊断后，将审查排除和纳入标准，并联系符合条件的患者自愿参与研究。

知情同意

研究人员将在急诊室或进入楼层后不久获得同意。 请查看随附的计划同意书。

风险

拟议的干预措施，用于区域封锁的马卡因，已被广泛研究，并已被证明是安全的。 血管内引入利多卡因的风险是可能的，但极为罕见。 按照标准程序，研究人员将计划在注射前抽吸注射器以确认血管外靶向。 区域阻滞的另一个已知风险是由于运动神经阻滞导致的术后即刻肌肉无力。 如果管理不当，可能会造成跌倒的风险。 在术后尝试下床行走之前，患者通常会通过物理治疗评估力量和肌肉控制，并将继续采用这种做法。 此外，术后髋部骨折患者，如果他们在术后第 0 天走动，将得到物理治疗师的密切协助，从而降低跌倒的风险。

数据分析

研究组之间在基线特征和结果方面的差异将使用双侧 Fisher 精确检验、分类变量的卡方检验和连续变量的独立样本学生 T 检验进行评估。 调查人员还将计划进行多变量分析。

数据质量和管理

研究人员计划使用 REDCap 数据库进行数据收集和监控。 在完成患者干预和术后随访后，研究人员会将患者具体数据输入 REDCap 数据库。 这将避免破坏研究人员收集术后疼痛数据的盲法。 将从订购和管理药物的图表审查中收集术后麻醉剂的使用。