Control del dolor postoperatorio en cirugía de fractura de cadera: bloqueo compartimental de fascia ilíaca versus bloqueo de fractura

La incidencia de fracturas de cadera por fragilidad en pacientes de edad avanzada está aumentando constantemente en los Estados Unidos y en todo el mundo, y la mortalidad, la morbilidad y el impacto económico de esta lesión son asombrosos. La lesión en sí puede provocar dolor intenso, tanto en el preoperatorio como durante el perioperatorio. Estos pacientes también tienen un mayor riesgo de delirio. Son, por definición, ancianos y, a menudo, tienen múltiples comorbilidades además de una disfunción cognitiva subyacente. Los estudios actuales estiman que la incidencia de delirio después de una fractura de cadera se acerca al 30 %, y existe una interacción bien establecida, aunque no completamente comprendida, entre el uso de opioides en pacientes de edad avanzada y el delirio. El dolor y el delirio no solo son malos resultados en sí mismos, sino que también pueden interferir con la rehabilitación necesaria para un resultado exitoso después de la cirugía por fractura de cadera. Por esta razón, el tema del manejo multimodal del dolor en pacientes con fractura de cadera ha ganado una tracción considerable.

Una estrategia popular de "ahorro de opioides" en estos pacientes son los bloqueos regionales del dolor, administrados por un equipo de bloqueo de anestesia o por médicos de la sala de emergencias. Debido a la neuroanatomía de la región de la cadera, que tiene inervaciones sensoriales del nervio ciático, femoral y obturador, con contribuciones menores del nervio del cuadrado femoral y del nervio glúteo superior, el bloqueo regional efectivo de la articulación de la cadera con los métodos existentes puede ser una opción. desafío. Un bloqueo comúnmente empleado e investigado es el bloqueo compartimental de la fascia ilíaca (FICB, por sus siglas en inglés), un bloqueo regional administrado bajo guía ecográfica o puntos de referencia anatómicos que se enfoca en el nervio femoral, el nervio cutáneo femoral lateral y, en menor medida, el nervio obturador. Varios estudios de FICB y el bloqueo del nervio femoral estrechamente relacionado han demostrado beneficios en el control del dolor, la facilidad de posicionamiento y la reducción del uso de opiáceos, y las revisiones sistemáticas han concluido que el bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca es un método útil y seguro para mejorar el control del dolor preoperatorio. en pacientes con fractura de cadera. Sin embargo, la investigación anterior se ha centrado en el período preoperatorio, con bloqueos colocados por un equipo de anestesia o médicos de la sala de emergencias poco después de la presentación y el diagnóstico de una fractura de cadera. Además, no se hace distinción entre fracturas de cadera intracapsulares o extracapsulares, excepto en análisis post-hoc dispersos. Nuestro proyecto tiene como objetivo investigar la eficacia de una FICB administrada intraoperatoriamente por el cirujano operador en pacientes con fractura de cadera extracapsular. Además, los investigadores proponen estudiar el bloqueo intrafragmentario en el propio sitio de la fractura. Los bloques de hematoma de fractura se usan ampliamente en ortopedia y han demostrado un control del dolor equivalente a la sedación consciente para la manipulación de fracturas de tobillo y radio distal.

Diseño del estudio

Los investigadores proponen investigar el efecto de la FICB intraoperatoria y el bloqueo de fracturas intrafragmentarias sobre el dolor posoperatorio y el consumo de opiáceos mediante un diseño de estudio de ensayo controlado aleatorio. Habrá tres grupos de tratamiento: (1) bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca administrado después de la fijación quirúrgica usando la técnica de pérdida de resistencia con 30 cc de marcaína al 0,25 % (2) bloqueo de fractura intrafragmentaria usando guía de fluoroscopia después de la fijación quirúrgica con 30 cc de marcaína al 0,25 % y (3) grupo placebo, sin intervención

La aleatorización ocurrirá en el momento de la inscripción utilizando sobres sin marcar. Después del consentimiento, a los pacientes se les asignará una identificación de estudio que se transcribirá en el sobre opaco. El sobre se abrirá en el quirófano en el momento de la cirugía para determinar la intervención planificada y su contenido no estará disponible para el personal del estudio que recopila datos sobre el dolor posoperatorio. Los sobres y las asignaciones aleatorias se guardarán en un lugar seguro y bajo llave. El único personal del estudio que no estará cegado es el cirujano operador y los residentes y asistentes médicos que asisten en el quirófano. El personal del estudio que participe en el caso no recopilará datos sobre el dolor posoperatorio.

Los investigadores controlarán varios resultados de seguridad, incluidos los eventos cardíacos o respiratorios perioperatorios, la mortalidad y la intensificación de la atención (es decir, transferencia SICU). Cada evento adverso será analizado por los cirujanos principales para determinar si la intervención del estudio podría haber tenido un papel en el evento.

Nuestras medidas de resultado son las puntuaciones analógicas visuales del dolor y el uso de narcóticos después de la operación. Los cálculos del uso de narcóticos se estandarizarán a los equivalentes de morfina IV. Las hipótesis primaria y secundaria asociadas son las siguientes:

• Primario: hay una diferencia estadísticamente significativa en la escala analógica visual (EVA) del dolor entre los pacientes con fractura de cadera extracapsular tratados intraoperatoriamente con bloqueo de fascia ilíaca, bloqueo de fractura o analgesia convencional en las primeras 24 horas después de la operación.
• Secundario: existe una diferencia estadísticamente significativa en el consumo de opioides (medido en equivalentes de morfina IV/tiempo) entre pacientes con fractura de cadera extracapsular tratados intraoperatoriamente con bloqueo de fascia ilíaca, bloqueo de fractura o analgesia convencional en las primeras 24 horas posteriores a la operación.

Población de estudio

Nuestra población de estudio se centrará en pacientes de edad avanzada con fracturas de cadera extracapsulares (intertrocontéricas, subtrocantéricas) de baja energía. Los criterios de inclusión incluirán edad de 60 años o más, mecanismo de baja energía (es decir, caída mecánica o sincopal desde el nivel del suelo), y ubicación extracapsular como se define en las radiografías AP y lateral de la cadera. Los criterios de exclusión incluyen pacientes politraumatizados con lesiones múltiples, mecanismos de alta energía (es decir, atropello de peatón, colisión con vehículo de motor, caída de altura), incapacidad del paciente para dar su consentimiento por sí mismo, tipos de fracturas patológicas (secundarias a tumor o fracturas atípicas por uso de bisfosfonatos) e intolerancia o alergias a opioides o anestésicos locales.

Las proyecciones del tamaño de la muestra apuntan a una muestra de 105 pacientes, 35 en cada grupo. Esto se basa en el cálculo de una potencia del 80 % para detectar una diferencia de 10 mm en la puntuación VAS usando medias y desviaciones estándar de publicaciones anteriores con mediciones de puntuaciones de dolor en pacientes con fractura de cadera. Dado que la duración del seguimiento se limita al período posoperatorio inmediato, los investigadores no anticipan una tasa significativa de abandonos o pérdidas durante el seguimiento.

Reclutamiento

El reclutamiento se realizará en el departamento de emergencias por parte del personal del estudio. Después de realizar el diagnóstico de una fractura de cadera extracapsular, se revisarán los criterios de exclusión e inclusión y se contactará a los pacientes elegibles para que participen voluntariamente en el estudio de investigación.

Consentimiento informado

El personal del estudio obtendrá el consentimiento en la sala de emergencias o poco después de la admisión al piso. Adjunto encontrará el formulario de consentimiento previsto.

Riesgos

La intervención propuesta, marcaína para el bloqueo regional, se ha estudiado ampliamente y se ha demostrado que es segura. El riesgo de introducción intravascular de lidocaína es posible, pero extremadamente raro. Según el procedimiento estándar, los investigadores planearán aspirar la jeringa antes de la inyección para confirmar la orientación extravascular. Otro riesgo conocido del bloqueo regional es la debilidad muscular en el postoperatorio inmediato debido al bloqueo de los nervios motores. Si no se maneja adecuadamente, esto podría crear un riesgo de caída. Los pacientes son evaluados de forma rutinaria mediante fisioterapia para determinar la fuerza y ​​el control muscular antes de intentar deambular después de la operación, y esta seguirá siendo la práctica. Además, los pacientes con fractura de cadera postoperatoria, si deambulan el día 0 postoperatorio, son asistidos de cerca por fisioterapeutas, lo que reduce el riesgo de caídas.

Análisis de los datos

Las diferencias entre los grupos de estudio con respecto a sus características iniciales y los resultados se evaluarán mediante pruebas exactas de Fisher bilaterales, pruebas de chi-cuadrado para variables categóricas y pruebas T de Student para muestras independientes para variables continuas. Los investigadores también planearán realizar un análisis multivariable.

Gestión y calidad de datos

Los investigadores planean utilizar una base de datos REDCap para la recopilación y el seguimiento de datos. El personal del estudio ingresará los datos específicos del paciente en la base de datos de REDCap después de completar la intervención del paciente y el seguimiento posoperatorio. Esto evitará interrumpir el cegamiento del personal del estudio que recopila datos sobre el dolor posoperatorio. El uso de narcóticos posoperatorios se recopilará a partir de una revisión de gráficos de medicamentos ordenados y administrados.