Leikkauksen jälkeinen kivunhallinta lonkkamurtumakirurgiassa: Fascia Iliaca -osaston lohko vs. murtumatukos

Hauraiden lonkkamurtumien ilmaantuvuus iäkkäillä potilailla kasvaa tasaisesti Yhdysvalloissa ja maailmanlaajuisesti, ja tämän vamman kuolleisuus, sairastuvuus ja taloudellinen vaikutus on huikea. Itse vamma voi aiheuttaa voimakasta kipua sekä ennen leikkausta että koko perioperatiivisen kulun ajan. Näillä potilailla on myös lisääntynyt deliriumin riski. He ovat määritelmän mukaan iäkkäitä, ja heillä on usein useita samanaikaisia ​​​​sairauksia taustalla olevien kognitiivisten toimintahäiriöiden lisäksi. Nykyiset tutkimukset arvioivat, että deliriumin ilmaantuvuus lonkkamurtuman jälkeen lähestyy 30 prosenttia, ja iäkkäiden potilaiden opioidien käytön ja deliriumin välillä on vakiintunut, vaikkakaan ei täysin ymmärretty vuorovaikutus. Kipu ja delirium eivät ole pelkästään huonoja tuloksia sinänsä, vaan ne voivat myös häiritä lonkkamurtumaleikkauksen jälkeistä onnistuneen lopputuloksen edellyttämää kuntoutusta. Tästä syystä lonkkamurtumapotilaiden multimodaalisen kivun hallinnan aihe on saanut huomattavaa huomiota.

Yksi suosittu "opioideja säästävä" strategia näillä potilailla on alueelliset kivunsalpaajat, joita anestesiablokkiryhmä tai ensiapulääkärit antavat. Lonkan alueen neuroanatomian vuoksi, jossa on aistinvaraisia ​​hermotuksia iskias-, reisi- ja obturatorhermosta, ja hermo vaikuttaa vähemmän quadratus femorikseen ja ylempään pakarahermoon, lonkkanivelen tehokas alueellinen salpaus olemassa olevilla menetelmillä voi olla haaste. Yksi yleisesti käytetty ja tutkittu lohko on fascia iliaca compartment block (FICB), alueellinen salpa, jota annetaan ultraääniohjauksessa tai anatomisten maamerkkien alaisuudessa ja joka kohdistuu reisiluun hermoon, lateraaliseen reisiluun ihohermoon ja vähemmässä määrin sulkuhermoon. Erilaiset tutkimukset FICB:stä ja siihen läheisesti liittyvästä reisiluun hermosalpauksesta ovat osoittaneet etuja kivun hallinnassa, paikantamisen helppoudessa ja opiaattien käytön vähentämisessä, ja systemaattisissa tarkasteluissa on päätelty, että fascia iliaca -lokerolohko on hyödyllinen ja turvallinen menetelmä parantaa ennen leikkausta kivun hallintaa. lonkkamurtumapotilailla. Aikaisempi tutkimus on kuitenkin keskittynyt leikkausta edeltävään ajanjaksoon, jolloin anestesiatiimi tai ensiapulääkärit asettivat lohkot pian lonkkamurtuman esittelyn ja diagnoosin jälkeen. Lisäksi kapselinsisäisten tai kapselin ulkopuolisten lonkkamurtumien välillä ei tehdä eroa, paitsi hajautetuissa post-hoc-analyyseissä. Projektimme tavoitteena on tutkia leikkauskirurgin intraoperatiivisesti antaman FICB:n tehokkuutta ekstrakapsulaaristen lonkkamurtumapotilaiden hoidossa. Lisäksi tutkijat ehdottavat intrafragmentaarisen salpauksen tutkimista itse murtumakohdassa. Murtumahematoomablokkeja käytetään laajalti ortopediassa, ja ne ovat osoittaneet kivunhallintaa, joka vastaa tietoista sedaatiota nilkan ja distaalisten sädemurtumien käsittelyssä.

Opintojen suunnittelu

Tutkijat ehdottavat, että intraoperatiivisen FICB:n ja intrafragmentaarisen murtuman eston vaikutusta leikkauksen jälkeiseen kipuun ja opiaattien kulutukseen tutkitaan satunnaistetulla kontrolloidulla koetutkimussuunnitelmalla. Hoitoryhmiä on kolme: (1) fascia iliaca -osaston salpaus, joka annetaan kirurgisen kiinnityksen jälkeen käyttämällä resistenssin menetystekniikkaa 30 cm3:n 0,25 % markaiinilla (2) fragmentin sisäinen murtuman salpaus fluoroskopiaohjauksella kirurgisen kiinnityksen jälkeen 30 cm3:lla 0,25 % markaiinia ja (23) lumeryhmässä ilman interventiota

Satunnaistaminen tapahtuu ilmoittautumisen yhteydessä käyttämällä merkitsemättömiä kirjekuoria. Suostumuksen jälkeen potilaille annetaan tutkimustunnus, joka kirjoitetaan läpinäkymättömään kirjekuoreen. Kirjekuori avataan leikkaussalissa leikkauksen yhteydessä suunnitellun toimenpiteen määrittämiseksi, eikä sen sisältöä anneta postoperatiivista kipua keräävän tutkimushenkilöstön käyttöön. Kirjekuoret ja satunnaistehtävät säilytetään lukitussa, suojatussa paikassa. Ainoat sokeuttamattomat tutkimushenkilöt ovat leikkauskirurgi ja leikkaussalissa avustavat asukkaat ja lääkäriavustajat. Tapaukseen osallistuva tutkimushenkilöstö ei kerää postoperatiivista kipua koskevia tietoja.

Tutkijat seuraavat erilaisia ​​turvallisuustuloksia, mukaan lukien perioperatiiviset sydän- tai hengitystapahtumat, kuolleisuus ja hoidon lisääntyminen (esim. SICU-siirto). Vanhemmat leikkauskirurgit analysoivat jokaisen haittatapahtuman määrittääkseen, olisiko tutkimuksen interventiolla voinut olla merkitystä tapahtumassa.

Tulosmittauksemme ovat kivun visuaaliset analogiset pisteet ja huumeiden käyttö leikkauksen jälkeen. Huumeiden käytön laskelmat standardoidaan IV morfiiniekvivalentteihin. Liittyvät ensisijaiset ja toissijaiset hypoteesit ovat seuraavat:

• Ensisijainen: Kivun visuaalisessa analogisessa asteikossa (VAS) on tilastollisesti merkitsevä ero kapselin ulkopuolisten lonkkamurtumapotilaiden välillä, joita hoidettiin intraoperatiivisesti fascia iliaca -katkos-, murtumakatkos- tai tavanomaisella analgesialla ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen.
• Toissijainen: Opioidien kulutuksessa (mitattu IV morfiiniekvivalentteina / aika) on tilastollisesti merkitsevä ero kapselin ulkopuolisten lonkkamurtumapotilaiden välillä, joita hoidettiin intraoperatiivisesti fascia iliaca -katkos-, murtumakatkos- tai tavanomaisella analgesialla ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen.

Tutkimusväestö

Tutkimuspopulaatiomme keskittyy iäkkäisiin potilaisiin, joilla on vähän energiaa ekstrakapsulaarisia (intertrokonteerisia, subtrokanteerisia) lonkkamurtumia. Sisällyttämiskriteereinä ovat ikä 60 vuotta tai vanhempi, matalaenergiamekanismi (esim. mekaaninen tai synkopaalinen putoaminen maanpinnasta) ja ekstrakapsulaarinen sijainti AP:n ja lonkan lateraalisissa röntgenkuvissa määritetyllä tavalla. Poissulkemiskriteereinä ovat polytraumapotilaat, joilla on useita vammoja, korkean energian mekanismit (esim. jalankulkijan törmäys, moottoriajoneuvon törmäys, putoaminen korkeudesta), potilaan kyvyttömyys suostua itseensä, patologiset murtumatyypit (toissijainen kasvaimen tai bisfosfonaattien käytöstä johtuvien epätyypillisten murtumien vuoksi) sekä opioidien tai paikallispuudutuksen intoleranssi tai allergia.

Otoskokoennusteet kohdistuvat 105 potilaan otokseen, 35 kussakin ryhmässä. Tämä perustuu 80 %:n tehon laskemiseen 10 mm:n eron havaitsemiseksi VAS-pisteissä käyttäen keskiarvoja ja standardipoikkeamia aikaisemmista julkaisuista, joissa mitattiin kipupisteitä lonkkamurtumapotilailla. Koska seurannan kesto rajoittuu välittömään postoperatiiviseen jaksoon, tutkijat eivät odota merkittävää keskeytymistä tai seurannan menetystä.

Rekrytointi

Rekrytointi tapahtuu päivystysosastolla tutkimushenkilöstön toimesta. Kun ekstrakapsulaarinen lonkkamurtuma on diagnosoitu, poissulkemis- ja sisällyttämiskriteerit tarkistetaan ja kelvollisia potilaita pyydetään osallistumaan vapaaehtoisesti tutkimukseen.

Tietoinen suostumus

Opintohenkilöstö saa suostumuksen ensiapupoliklinikalla tai pian kerrokseen pääsyn jälkeen. Ohessa suunniteltu suostumuslomake.

Riskit

Ehdotettua toimenpidettä, markaiinia alueelliseen saartoon, on tutkittu laajasti, ja sen on osoitettu olevan turvallinen. Lidokaiinin suonensisäisen käytön riski on mahdollinen, mutta erittäin harvinainen. Vakiomenettelyn mukaisesti tutkijat suunnittelevat ruiskun imemistä ennen injektiota varmistaakseen ekstravaskulaarisen kohdistuksen. Toinen tunnettu alueellisen salpauksen riski on lihasheikkous välittömästi leikkauksen jälkeisellä jaksolla, joka johtuu motoristen hermojen tukkeutumisesta. Jos sitä ei hoideta asianmukaisesti, se voi aiheuttaa putoamisriskin. Potilaiden voimaa ja lihasten hallintaa arvioidaan rutiininomaisesti fysioterapialla ennen kuin he yrittävät liikkua leikkauksen jälkeen, ja tämä käytäntö tulee jatkumaan. Lisäksi leikkauksen jälkeiset lonkkamurtumapotilaat, jos he liikkuvat leikkauksen jälkeisenä päivänä 0, saavat läheistä apua fysioterapeutilta, mikä vähentää kaatumisriskiä.

Tietojen analysointi

Tutkimusryhmien välisiä eroja niiden perusominaisuuksien ja tulosten suhteen arvioidaan käyttämällä kaksipuolisia Fisherin eksakteja testejä, khin neliötestejä kategorisille muuttujille ja riippumattomien näytteiden opiskelijoiden T-testejä jatkuville muuttujille. Tutkijat suunnittelevat tekevänsä myös monimuuttujaanalyysejä.

Tietojen laatu ja hallinta

Tutkijat aikovat käyttää REDCap-tietokantaa tiedon keräämiseen ja seurantaan. Tutkimushenkilöstö syöttää potilaskohtaiset tiedot REDCap-tietokantaan potilaan toimenpiteen ja postoperatiivisen seurannan jälkeen. Näin vältetään leikkauksen jälkeisiä kiputietoja keräävän tutkimushenkilöstön sokaisuminen. Leikkauksen jälkeinen huumeiden käyttö kerätään tilattujen ja annettujen lääkkeiden kaaviokatsauksesta.