Postop smärtkontroll i höftfrakturkirurg: Fascia Iliaca kompartmentblock kontra frakturblock

Incidensen av sköra höftfrakturer hos äldre patienter ökar stadigt i USA och över hela världen, och dödligheten, sjukligheten och den ekonomiska effekten av denna skada är häpnadsväckande. Själva skadan kan resultera i svår smärta, både preoperativt och under hela det perioperativa förloppet. Dessa patienter löper också ökad risk för delirium. De är per definition äldre och har ofta flera komorbiditeter utöver underliggande kognitiv dysfunktion. Aktuella studier uppskattar att förekomsten av delirium efter en höftfraktur närmar sig 30 %, och det finns en väletablerad men inte helt förstådd interaktion mellan opioidanvändning hos äldre patienter och delirium. Smärta och delirium är inte bara dåliga resultat i sig, utan de kan också störa den rehabilitering som krävs för ett framgångsrikt resultat efter en höftfrakturoperation. Av denna anledning har ämnet multimodal smärtbehandling hos patienter med höftfraktur fått stor dragning.

En populär "opioidsparande" strategi hos dessa patienter är regionala smärtblockader, administrerade av ett anestesiblockteam eller av akutläkare. På grund av neuroanatomin i höftregionen, som har sensoriska innerveringar från ischias-, femoral- och obturatornerven, med mindre bidrag från nerven till quadratus femoris och glutealnerven superior, kan effektiv regional blockad av höftleden med befintliga metoder vara en utmaning. Ett vanligt använt och undersökt block är fascia iliaca compartment block (FICB), ett regionalt block som administreras under ultraljudsvägledning eller anatomiska landmärken som riktar sig mot femoralisnerven, den laterala femorala kutannerven och i mindre utsträckning obturatornerven. Olika studier av FICB och det närbesläktade femorala nervblocket har visat fördelar i smärtkontroll, enkel positionering och minskning av opiatanvändning, och systematiska översikter har dragit slutsatsen att fascia iliaca compartment block är en användbar och säker metod för att förbättra preoperativ smärtkontroll hos patienter med höftfraktur. Tidigare forskning har dock fokuserat på den preoperativa perioden, med blockeringar placerade av ett anestesiteam eller akutläkare kort efter presentation och diagnos av en höftfraktur. Dessutom görs ingen skillnad mellan intrakapsulära eller extrakapsulära höftfrakturer, förutom i spridda post-hoc-analyser. Vårt projekt syftar till att undersöka effekten av en FICB administrerad intraoperativt av den opererande kirurgen på patienter med extrakapsulär höftfraktur. Dessutom föreslår utredarna att undersöka intrafragmentär blockad vid själva frakturstället. Frakturhematomblock används i stor utsträckning inom ortopedi och har visat smärtkontroll som motsvarar medveten sedering för manipulering av ankel- och distala radiusfrakturer.

Studera design

Utredarna föreslår att undersöka effekten av intraoperativ FICB och intrafragmentär frakturblockad på postoperativ smärta och opiatkonsumtion med hjälp av en randomiserad kontrollerad studiedesign. Det kommer att finnas tre behandlingsgrupper: (1) fascia iliaca-kompartmentblockad administrerad efter kirurgisk fixering med användning av resistensförlustteknik med 30cc 0,25% marcaine (2) intrafragmentärt frakturblock med hjälp av genomlysningsvägledning efter kirurgisk fixering med 30cc 0,25% marcaine och (3) placebogrupp, utan intervention

Randomisering kommer att ske vid tidpunkten för registreringen med hjälp av omärkta kuvert. Efter samtycke kommer patienter att tilldelas ett studie-ID som kommer att transkriberas på det ogenomskinliga kuvertet. Kuvertet kommer att öppnas i operationssalen vid tidpunkten för operationen för att fastställa den planerade interventionen, och dess innehåll kommer inte att göras tillgängligt för studiepersonalen som samlar in postoperativ smärtdata. Kuverten och randomiseringsuppdragen kommer att förvaras på en låst, säker plats. Den enda studiepersonalen som kommer att avblindas är operationskirurgen och boende och läkarassistenter som hjälper till i operationssalen. Studiepersonal som deltar i ärendet kommer inte att samla in postoperativ smärtdata.

Utredarna kommer att övervaka olika säkerhetsresultat, inklusive perioperativa hjärt- eller andningshändelser, dödlighet och eskalering av vården (dvs. SICU-överföring). Varje biverkning kommer att analyseras av de seniora operationskirurgerna för att avgöra om studieinterventionen kunde ha haft en roll i händelsen.

Våra utfallsmätningar är smärta visuella analoga poäng och narkotikaanvändning postoperativt. Beräkningar av narkotikaanvändning kommer att standardiseras till IV-morfinekvivalenter. De associerade primära och sekundära hypoteserna är följande:

• Primär: Det finns en statistiskt signifikant skillnad i smärt visuell analog skala (VAS) mellan patienter med extrakapsulär höftfraktur som behandlas intraoperativt med fascia iliaca block, frakturblock eller konventionell analgesi under de första 24 timmarna postoperativt.
• Sekundärt: Det finns en statistiskt signifikant skillnad i opioidkonsumtion (mätt i IV morfinekvivalenter/tid) mellan patienter med extrakapsulär höftfraktur som behandlas intraoperativt med fascia iliaca block, frakturblock eller konventionell analgesi under de första 24 timmarna postoperativt.

Studera befolkning

Vår studiepopulation kommer att fokusera på äldre patienter med lågenergi extrakapsulära (intertrokanteriska, subtrokantära) höftfrakturer. Inklusionskriterier inkluderar ålder 60 år eller äldre, lågenergimekanism (dvs. mekaniskt eller synkopalt fall från marknivå), och extrakapsulär plats enligt definition på AP och laterala röntgenbilder av höften. Uteslutningskriterier inkluderar polytraumapatienter med flera skador, högenergimekanismer (dvs. påkörd fotgängare, kollision med motorfordon, fall från höjd), oförmåga för patienten att ge sitt eget samtycke, patologiska frakturtyper (sekundära till tumör eller atypiska frakturer på grund av bisfosfonatanvändning) och intolerans eller allergier mot opioider eller lokalanestetika.

Prognoser för provstorleken är inriktade på ett urval av 105 patienter, 35 i varje grupp. Detta är baserat på beräkning av 80 % effekt för att detektera en 10 mm skillnad i VAS-poängen med hjälp av medelvärden och standardavvikelser från tidigare publikationer med mätningar av smärtpoäng hos patienter med höftfraktur. Eftersom varaktigheten av uppföljningen är begränsad till den omedelbara postoperativa perioden, förutser utredarna inte ett signifikant avhopp eller förlust till uppföljning.

Rekrytering

Rekrytering kommer att ske på akutmottagningen av studiepersonal. Efter att diagnosen av en extrakapsulär höftfraktur har ställts, kommer uteslutnings- och inklusionskriterierna att ses över, och kvalificerade patienter kommer att kontaktas för frivilligt deltagande i forskningsstudien.

Informerat samtycke

Studiepersonal kommer att inhämta samtycke på akuten eller strax efter intagning på våningen. Bifogat det planerade samtyckesformuläret.

Risker

Den föreslagna interventionen, marcaine för regional blockad, har studerats omfattande och har visat sig vara säker. Risken för intravaskulär introduktion av lidokain är möjlig, men ytterst sällsynt. Enligt standardprocedur kommer utredarna att planera att aspirera sprutan före injektion för att bekräfta extravaskulär inriktning. En annan känd risk för regional blockad är muskelsvaghet i den omedelbara postoperativa perioden på grund av blockad av motoriska nerver. Om det inte hanteras på rätt sätt kan detta skapa en fallrisk. Patienter utvärderas rutinmässigt av sjukgymnastik för styrka och muskelkontroll innan de försöker ambulera postoperativt, och detta kommer att fortsätta att vara praxis. Vidare får postoperativa höftfrakturpatienter, om de ambulerar efter operation dag 0, nära assisterade av sjukgymnaster, vilket minskar risken för fall.

Dataanalys

Skillnader mellan studiegrupper med avseende på deras baslinjeegenskaper och resultat kommer att bedömas med hjälp av tvåsidiga Fishers exakta test, chi-kvadrattest för kategoriska variabler och oberoende prov student-T-test för kontinuerliga variabler. Utredarna kommer också att planera att genomföra en multivariabel analys.

Datakvalitet och hantering

Utredarna planerar att använda en REDCap-databas för datainsamling och övervakning. Patientspecifika data kommer att matas in av studiepersonalen i REDCap-databasen efter avslutad patientintervention och postoperativ uppföljning. Detta kommer att undvika att störa blindningen av studiepersonal som samlar in postoperativ smärtdata. Postoperativ narkotikaanvändning kommer att samlas in från en kartöversikt över beställda och administrerade mediciner.