Contrôle de la douleur post-opératoire dans le cadre d'une chirurgie de fracture de la hanche : bloc de compartiment du fascia iliaque par rapport au bloc de fracture

L'incidence des fractures de fragilité de la hanche chez les patients âgés augmente régulièrement aux États-Unis et dans le monde, et la mortalité, la morbidité et l'impact économique de cette blessure sont stupéfiants. La blessure elle-même peut entraîner une douleur intense, à la fois en préopératoire et tout au long du parcours périopératoire. Ces patients présentent également un risque accru de délire. Ils sont par définition âgés et présentent souvent de multiples comorbidités en plus d'un dysfonctionnement cognitif sous-jacent. Les études actuelles estiment que l'incidence du délire après une fracture de la hanche approche les 30 %, et il existe une interaction bien établie mais pas complètement comprise entre l'utilisation d'opioïdes chez les patients âgés et le délire. La douleur et le délire ne sont pas seulement de mauvais résultats en eux-mêmes, mais ils peuvent également interférer avec la rééducation nécessaire pour un résultat positif après une chirurgie pour fracture de la hanche. Pour cette raison, le sujet de la gestion multimodale de la douleur chez les patients ayant subi une fracture de la hanche a gagné en popularité.

Une stratégie populaire d'« épargne des opioïdes » chez ces patients consiste en des blocages régionaux de la douleur, administrés par une équipe de bloc d'anesthésie ou par des médecins urgentistes. En raison de la neuroanatomie de la région de la hanche, qui a des innervations sensorielles du nerf sciatique, fémoral et obturateur, avec des contributions moindres du nerf au carré fémoral et au nerf fessier supérieur, un blocage régional efficace de l'articulation de la hanche avec les méthodes existantes peut être un défi. Un bloc couramment utilisé et recherché est le bloc du compartiment fascia iliaca (FICB), un bloc régional administré sous guidage échographique ou des repères anatomiques qui cible le nerf fémoral, le nerf cutané fémoral latéral et, dans une moindre mesure, le nerf obturateur. Diverses études sur le FICB et le bloc nerveux fémoral étroitement lié ont démontré des avantages dans le contrôle de la douleur, la facilité de positionnement et la réduction de l'utilisation d'opiacés, et des revues systématiques ont conclu que le bloc du compartiment fascia iliaca est une méthode utile et sûre pour améliorer le contrôle de la douleur préopératoire chez les patients ayant subi une fracture de la hanche. Cependant, des recherches antérieures se sont concentrées sur la période préopératoire, avec des blocs placés par une équipe d'anesthésie ou des médecins des urgences peu de temps après la présentation et le diagnostic d'une fracture de la hanche. De plus, aucune distinction n'est faite entre les fractures de hanche intracapsulaires ou extracapsulaires, sauf dans des analyses post-hoc dispersées. Notre projet vise à étudier l'efficacité d'un FICB administré en peropératoire par le chirurgien opérateur chez des patients ayant subi une fracture extracapsulaire de la hanche. De plus, les chercheurs proposent d'étudier le blocage intrafragmentaire au niveau du site de fracture lui-même. Les blocs d'hématome de fracture sont largement utilisés en orthopédie et ont démontré un contrôle de la douleur équivalent à la sédation consciente pour la manipulation des fractures de la cheville et du radius distal.

Étudier le design

Les chercheurs proposent d'étudier l'effet de la FICB peropératoire et du blocage des fractures intrafragmentaires sur la douleur postopératoire et la consommation d'opiacés à l'aide d'un plan d'étude d'essai contrôlé randomisé. Il y aura trois groupes de traitement : (1) blocage du compartiment fascia iliaca administré après fixation chirurgicale en utilisant la technique de perte de résistance avec 30 cc de marcaïne à 0,25 % (2) bloc de fracture intrafragmentaire sous guidage fluoroscopique après fixation chirurgicale avec 30 cc de marcaïne à 0,25 % et (3) groupe placebo, sans intervention

La randomisation aura lieu au moment de l'inscription à l'aide d'enveloppes non marquées. Après consentement, les patients se verront attribuer un identifiant d'étude qui sera transcrit sur l'enveloppe opaque. L'enveloppe sera descellée dans la salle d'opération au moment de la chirurgie pour déterminer l'intervention prévue, et son contenu ne sera pas mis à la disposition du personnel de l'étude recueillant les données sur la douleur postopératoire. Les enveloppes et les affectations aléatoires seront conservées dans un endroit verrouillé et sécurisé. Les seuls membres du personnel de l'étude qui seront levés en aveugle sont le chirurgien opérant et les résidents et les assistants médicaux assistant dans la salle d'opération. Le personnel de l'étude qui participe au cas ne recueillera pas de données sur la douleur postopératoire.

Les enquêteurs surveilleront divers résultats de sécurité, y compris les événements cardiaques ou respiratoires périopératoires, la mortalité et l'escalade des soins (c. transfert SICU). Chaque événement indésirable sera analysé par les chirurgiens opératoires seniors afin de déterminer si l'intervention à l'étude aurait pu jouer un rôle dans l'événement.

Nos critères de jugement sont les scores visuels analogiques de la douleur et la consommation de narcotiques en postopératoire. Les calculs de l'utilisation de stupéfiants seront normalisés en équivalents de morphine IV. Les hypothèses primaires et secondaires associées sont les suivantes :

• Primaire : Il existe une différence statistiquement significative sur l'échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur entre les patients atteints d'une fracture extracapsulaire de la hanche traités en peropératoire avec un bloc fascia iliaca, un bloc fracture ou une analgésie conventionnelle dans les 24 premières heures postopératoires.
• Secondaire : Il existe une différence statistiquement significative dans la consommation d'opioïdes (mesurée en équivalents de morphine IV/temps) entre les patients atteints d'une fracture extracapsulaire de la hanche traités en peropératoire avec un bloc fascia iliaca, un bloc fracture ou une analgésie conventionnelle dans les 24 premières heures postopératoires.

Population étudiée

Notre population d'étude sera centrée sur les patients âgés présentant des fractures extracapsulaires de la hanche à faible énergie (intertrochontériennes, sous-trochantériennes). Les critères d'inclusion incluront l'âge de 60 ans ou plus, un mécanisme à faible énergie (c.-à-d. chute mécanique ou syncopale du sol) et la localisation extracapsulaire telle que définie sur les radiographies de hanche de face et de profil. Les critères d'exclusion incluent les patients polytraumatisés avec des blessures multiples, des mécanismes à haute énergie (c.-à-d. piéton heurté, collision avec un véhicule à moteur, chute de hauteur), incapacité du patient à donner son consentement, types de fractures pathologiques (secondaires à une tumeur ou fractures atypiques dues à l'utilisation de bisphosphonates), intolérance ou allergie aux opioïdes ou aux anesthésiques locaux.

Les projections de taille d'échantillon ciblent un échantillon de 105 patients, 35 dans chaque groupe. Ceci est basé sur le calcul d'une puissance de 80 % pour détecter une différence de 10 mm dans le score VAS en utilisant les moyennes et les écarts-types des publications précédentes avec des mesures des scores de douleur chez les patients souffrant d'une fracture de la hanche. La durée du suivi étant limitée à la période postopératoire immédiate, les investigateurs n'anticipent pas de taux significatif d'abandon ou de perdu de vue.

Recrutement

Le recrutement se fera au service des urgences par le personnel de l'étude. Après le diagnostic d'une fracture extracapsulaire de la hanche, les critères d'exclusion et d'inclusion seront revus et les patients éligibles seront contactés pour participer volontairement à l'étude de recherche.

Consentement éclairé

Le personnel de l'étude obtiendra le consentement dans la salle d'urgence ou peu de temps après son admission à l'étage. Veuillez trouver ci-joint le formulaire de consentement prévu.

Des risques

L'intervention proposée, la marcaïne pour le blocus régional, a fait l'objet d'études approfondies et s'est avérée sûre. Le risque d'introduction intravasculaire de lidocaïne est possible, mais extrêmement rare. Selon la procédure standard, les enquêteurs prévoiront d'aspirer la seringue avant l'injection pour confirmer le ciblage extravasculaire. Un autre risque connu de blocage régional est la faiblesse musculaire dans la période postopératoire immédiate due au blocage des nerfs moteurs. S'il n'est pas correctement géré, cela pourrait créer un risque de chute. Les patients sont régulièrement évalués par une thérapie physique pour la force et le contrôle musculaire avant de tenter une ambulation postopératoire, et cela continuera d'être la pratique. De plus, les patients ayant subi une fracture de la hanche après l'opération, s'ils marchent le jour 0 après l'opération, sont étroitement assistés par des kinésithérapeutes, ce qui réduit le risque de chute.

L'analyse des données

Les différences entre les groupes d'étude en ce qui concerne leurs caractéristiques de base et leurs résultats seront évaluées à l'aide de tests exacts de Fisher bilatéraux, de tests du chi carré pour les variables catégorielles et de tests T d'échantillons indépendants pour les variables continues. Les enquêteurs prévoient également d'entreprendre une analyse multivariée.

Qualité et gestion des données

Les enquêteurs prévoient d'utiliser une base de données REDCap pour la collecte et le suivi des données. Les données spécifiques au patient seront saisies par le personnel de l'étude dans la base de données REDCap après la fin de l'intervention du patient et du suivi postopératoire. Cela évitera de perturber la mise en aveugle du personnel de l'étude recueillant des données sur la douleur postopératoire. L'utilisation postopératoire de narcotiques sera recueillie à partir d'un examen des dossiers des médicaments prescrits et administrés.