Postop pijnbestrijding bij heupfractuurchirurg: fascia iliaca compartimentblok versus fractuurblok

De incidentie van fragiliteit heupfracturen bij oudere patiënten neemt gestaag toe in de Verenigde Staten en wereldwijd, en de mortaliteit, morbiditeit en economische impact van deze verwonding is onthutsend. Het letsel zelf kan leiden tot hevige pijn, zowel preoperatief als gedurende het gehele perioperatieve beloop. Deze patiënten lopen ook een verhoogd risico op delirium. Ze zijn per definitie bejaard en hebben naast een onderliggende cognitieve stoornis vaak meerdere comorbiditeiten. Huidige studies schatten dat de incidentie van delirium na een heupfractuur de 30% benadert, en er is een goed ingeburgerde maar niet volledig begrepen interactie tussen het gebruik van opioïden bij oudere patiënten en delirium. Pijn en delirium zijn op zichzelf niet alleen slechte uitkomsten, maar ze kunnen ook de revalidatie die nodig is voor een succesvol resultaat na een heupfractuuroperatie verstoren. Om deze reden heeft het onderwerp van multimodale pijnbehandeling bij heupfractuurpatiënten veel aandacht gekregen.

Een populaire "opioïde-sparende" strategie bij deze patiënten is regionale pijnblokkades, toegediend door een anesthesieblokteam of door artsen op de spoedeisende hulp. Vanwege de neuroanatomie van het heupgebied, dat sensorische innervaties heeft van de heup-, femorale en obturatorzenuw, met minder bijdragen van de zenuw naar quadratus femoris en superieure gluteuszenuw, kan effectieve regionale blokkade van het heupgewricht met bestaande methoden een uitdaging. Een algemeen gebruikt en onderzocht blok is het fascia iliaca compartimentblok (FICB), een regionaal blok dat wordt toegediend onder echogeleide of anatomische oriëntatiepunten dat zich richt op de nervus femoralis, de laterale femorale huidzenuw en in mindere mate de obturatorzenuw. Verschillende onderzoeken naar FICB en het nauw verwante femorale zenuwblokkade hebben voordelen aangetoond bij pijnbeheersing, gemakkelijke positionering en vermindering van opiaatgebruik, en systematische reviews hebben geconcludeerd dat het fascia iliaca compartimentblok een bruikbare en veilige methode is om preoperatieve pijnbeheersing te verbeteren bij patiënten met een heupfractuur. Eerder onderzoek heeft zich echter gericht op de preoperatieve periode, met blokkades die door een anesthesieteam of artsen op de spoedeisende hulp werden geplaatst kort na presentatie en diagnose van een heupfractuur. Daarnaast wordt er geen onderscheid gemaakt tussen intracapsulaire of extracapsulaire heupfracturen, behalve in verspreide post-hoc analyses. Ons project heeft tot doel de doeltreffendheid te onderzoeken van een FICB die intraoperatief wordt toegediend door de opererende chirurg bij patiënten met een extracapsulaire heupfractuur. Daarnaast stellen de onderzoekers voor om de intrafragmentaire blokkade op de plaats van de fractuur zelf te onderzoeken. Fractuurhematoomblokken worden veel gebruikt in de orthopedie en hebben aangetoond dat pijnbeheersing gelijkwaardig is aan bewuste sedatie voor de manipulatie van enkel- en distale radiusfracturen.

Ontwerp ontwerpen

De onderzoekers stellen voor om het effect van intraoperatieve FICB en intrafragmentaire fractuurblokkade op postoperatieve pijn en opiaatconsumptie te onderzoeken met behulp van een gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeksopzet. Er zullen drie behandelingsgroepen zijn: (1) blokkade van het fascia iliaca-compartiment toegediend na chirurgische fixatie met behulp van de techniek van verlies van weerstand met 30cc 0,25% marcaïne (2) intrafragmentaire fractuurblokkade met behulp van fluoroscopiegeleiding na chirurgische fixatie met 30cc 0,25% marcaïne en (3) placebogroep, zonder interventie

Randomisatie vindt plaats op het moment van inschrijving met behulp van ongemarkeerde enveloppen. Na toestemming krijgen patiënten een studie-ID toegewezen die op de ondoorzichtige envelop wordt getranscribeerd. De envelop zal op het moment van de operatie in de operatiekamer worden geopend om de geplande interventie te bepalen, en de inhoud ervan zal niet beschikbaar worden gesteld aan het onderzoekspersoneel dat postoperatieve pijngegevens verzamelt. De enveloppen en randomisatie-opdrachten worden op een afgesloten, beveiligde locatie bewaard. Het enige studiepersoneel dat niet geblindeerd zal worden, zijn de opererende chirurg en de assistenten van de assistenten in de operatiekamer en assistenten in de operatiekamer. Onderzoekspersoneel dat aan de casus deelneemt, verzamelt geen gegevens over postoperatieve pijn.

De onderzoekers zullen verschillende veiligheidsresultaten monitoren, waaronder peri-operatieve cardiale of respiratoire gebeurtenissen, mortaliteit en escalatie van zorg (d.w.z. SICU-overdracht). Elke bijwerking zal worden geanalyseerd door de senior opererende chirurgen om te bepalen of de onderzoeksinterventie een rol kan hebben gespeeld bij de gebeurtenis.

Onze uitkomstmaten zijn visuele analoge pijnscores en postoperatief gebruik van verdovende middelen. Berekeningen van het gebruik van verdovende middelen zullen worden gestandaardiseerd naar IV-morfine-equivalenten. De bijbehorende primaire en secundaire hypothesen zijn als volgt:

• Primair: Er is een statistisch significant verschil op de visuele analoge schaal (VAS) voor pijn tussen patiënten met een extracapsulaire heupfractuur die tijdens de eerste 24 uur na de operatie intraoperatief werden behandeld met een fascia iliacablokkade, fractuurblokkade of conventionele analgesie.
• Secundair: Er is een statistisch significant verschil in opioïdenconsumptie (gemeten in IV morfine-equivalenten/tijd) tussen patiënten met een extracapsulaire heupfractuur die tijdens de eerste 24 uur postoperatief intraoperatief werden behandeld met een fascia iliacablokkade, fractuurblokkade of conventionele analgesie.

Studie Bevolking

Onze onderzoekspopulatie zal gericht zijn op oudere patiënten met laagenergetische extracapsulaire (intertrochonterische, subtrochantere) heupfracturen. Inclusiecriteria zijn onder meer de leeftijd van 60 jaar of ouder, lage-energiemechanisme (d.w.z. mechanische of syncopale val vanaf de grond), en extracapsulaire locatie zoals gedefinieerd op AP en laterale röntgenfoto's van de heup. Uitsluitingscriteria omvatten polytraumapatiënten met meerdere verwondingen, hoogenergetische mechanismen (d.w.z. aangereden voetganger, botsing met motorvoertuig, val van hoogte), onvermogen voor de patiënt om voor zichzelf in te stemmen, pathologische soorten fracturen (secundair aan tumor of atypische fracturen als gevolg van bisfosfonaatgebruik), en intolerantie of allergieën voor opioïden of lokale anesthetica.

Projecties van de steekproefomvang zijn gericht op een steekproef van 105 patiënten, 35 in elke groep. Dit is gebaseerd op een berekening van 80% vermogen om een ​​verschil van 10 mm in de VAS-score te detecteren met behulp van gemiddelden en standaarddeviaties van eerdere publicaties met metingen van pijnscores bij heupfractuurpatiënten. Aangezien de duur van de follow-up beperkt is tot de onmiddellijke postoperatieve periode, verwachten de onderzoekers geen significante drop-out of loss-to-follow-up.

Werving

Werving vindt plaats op de afdeling spoedeisende hulp door studiepersoneel. Nadat de diagnose van een extracapsulaire heupfractuur is gesteld, zullen de uitsluitings- en inclusiecriteria worden beoordeeld en zullen in aanmerking komende patiënten worden benaderd voor vrijwillige deelname aan het onderzoek.

Geïnformeerde toestemming

Studiepersoneel krijgt toestemming op de spoedeisende hulp of kort na opname op de vloer. In bijlage vindt u het geplande toestemmingsformulier.

Risico's

De voorgestelde interventie, marcaïne voor regionale blokkade, is uitgebreid bestudeerd en veilig bevonden. Het risico van intravasculaire introductie van lidocaïne is mogelijk, maar uiterst zeldzaam. Volgens de standaardprocedure zullen de onderzoekers plannen om de injectiespuit vóór injectie op te zuigen om extravasculaire targeting te bevestigen. Een ander bekend risico van regionale blokkade is spierzwakte in de onmiddellijke postoperatieve periode als gevolg van blokkade van motorische zenuwen. Als dit niet op de juiste manier wordt beheerd, kan dit een risico op vallen opleveren. Patiënten worden routinematig beoordeeld door fysiotherapie op kracht en spiercontrole voordat postoperatief wordt geprobeerd te lopen, en dit zal de praktijk blijven. Bovendien worden patiënten met een postoperatieve heupfractuur, als ze postoperatief op dag 0 lopen, nauw begeleid door fysiotherapeuten, waardoor het risico op vallen wordt verkleind.

Gegevensanalyse

Verschillen tussen studiegroepen met betrekking tot hun basiskarakteristieken en -uitkomsten zullen worden beoordeeld met behulp van tweezijdige Fisher's exact-tests, chi-kwadraattests voor categorische variabelen en student-T-tests met onafhankelijke steekproeven voor continue variabelen. De onderzoekers zijn van plan om ook multivariabele analyses uit te voeren.

Gegevenskwaliteit en -beheer

De onderzoekers zijn van plan een REDCap-database te gebruiken voor het verzamelen en monitoren van gegevens. Patiëntspecifieke gegevens zullen door het onderzoekspersoneel worden ingevoerd in de REDCap-database na voltooiing van de interventie van de patiënt en postoperatieve follow-up. Dit voorkomt dat de verblinding van onderzoekspersoneel dat gegevens over postoperatieve pijn verzamelt, wordt verstoord. Postoperatief gebruik van verdovende middelen zal worden verzameld op basis van een kaartoverzicht van bestelde en toegediende medicijnen.