Postop smertekontrol i hoftefrakturkirurg: Fascia Iliaca rumblok versus frakturblok

Forekomsten af ​​skrøbelige hoftefrakturer hos ældre patienter stiger støt i USA og på verdensplan, og dødeligheden, sygeligheden og den økonomiske virkning af denne skade er svimlende. Selve skaden kan resultere i stærke smerter, både præoperativt og under hele det perioperative forløb. Disse patienter har også øget risiko for delirium. De er per definition ældre og har ofte flere komorbiditeter ud over underliggende kognitiv dysfunktion. Aktuelle undersøgelser anslår, at forekomsten af ​​delirium efter et hoftebrud nærmer sig 30 %, og der er en veletableret, men ikke fuldstændigt forstået, interaktion mellem opioidbrug hos ældre patienter og delirium. Smerter og delirium er ikke kun dårlige udfald i sig selv, men de kan også forstyrre den genoptræning, der er nødvendig for et vellykket resultat efter en hoftebrudsoperation. Af denne grund har emnet multimodal smertebehandling hos hoftefrakturpatienter vundet betydelig indpas.

En populær "opioidbesparende" strategi hos disse patienter er regionale smerteblokader, administreret af et anæstesiblokhold eller af skadestuelæger. På grund af hofteregionens neuroanatomi, som har sensoriske innerveringer fra ischias-, femoral- og obturatornerven, med mindre bidrag fra nerven til quadratus femoris og glutealnerven superior, kan effektiv regional blokade af hofteleddet med eksisterende metoder være en udfordring. En almindeligt anvendt og undersøgt blok er fascia iliaca compartment block (FICB), en regional blok administreret under ultralydsvejledning eller anatomiske vartegn, som er rettet mod femoralisnerven, den laterale femorale kutanerve og i mindre grad obturatornerven. Forskellige undersøgelser af FICB og den nært beslægtede femorale nerveblok har vist fordele i smertekontrol, let positionering og reduktion i opiatbrug, og systematiske gennemgange har konkluderet, at fascia iliaca kompartmentblok er en nyttig og sikker metode til at forbedre præoperativ smertekontrol. hos hoftebrudspatienter. Men tidligere forskning har fokuseret på den præoperative periode, med blokeringer placeret af et anæstesihold eller skadestuelæger kort efter præsentation og diagnose af et hoftebrud. Derudover skelnes der ikke mellem intrakapsulære eller ekstrakapsulære hoftefrakturer, undtagen i spredte post-hoc analyser. Vores projekt har til formål at undersøge effektiviteten af ​​en FICB administreret intraoperativt af operationskirurgen på patienter med ekstrakapsulære hoftefrakturer. Derudover foreslår efterforskerne at undersøge intrafragmentær blokade på selve frakturstedet. Frakturhæmatomblokke anvendes i vid udstrækning i ortopædi og har demonstreret smertekontrol svarende til bevidst sedation til manipulation af ankel- og distale radiusfrakturer.

Studere design

Efterforskerne foreslår at undersøge effekten af ​​intraoperativ FICB og intrafragmentær frakturblokade på postoperativ smerte og opiatforbrug ved hjælp af et randomiseret kontrolleret studiedesign. Der vil være tre behandlingsgrupper: (1) fascia iliaca kompartmentblokade administreret efter kirurgisk fiksering ved brug af resistenstabsteknik med 30cc 0,25% marcaine (2) intrafragmentær frakturblok ved hjælp af fluoroskopivejledning efter kirurgisk fiksering med 30cc 0,25% marcaine og (3) placebogruppe uden indgreb

Randomisering vil ske på tidspunktet for tilmelding ved hjælp af umærkede kuverter. Efter samtykke vil patienter blive tildelt et undersøgelses-id, som vil blive transskriberet på den uigennemsigtige konvolut. Konvolutten vil blive lukket op i operationsstuen på tidspunktet for operationen for at bestemme den planlagte intervention, og dens indhold vil ikke blive gjort tilgængeligt for undersøgelsespersonalet, der indsamler postoperative smertedata. Konvolutterne og randomiseringstildelingerne vil blive opbevaret på et aflåst, sikret sted. Det eneste undersøgelsespersonale, der vil blive afblindet, er operationskirurgen og beboere og lægeassistenter, der assisterer på operationsstuen. Studiepersonale, der deltager i sagen, vil ikke indsamle postoperative smertedata.

Efterforskerne vil overvåge forskellige sikkerhedsresultater, herunder perioperative hjerte- eller respirationshændelser, dødelighed og eskalering af pleje (dvs. SICU overførsel). Hver uønsket hændelse vil blive analyseret af de ledende operationskirurger for at afgøre, om undersøgelsesinterventionen kunne have haft en rolle i hændelsen.

Vores resultatmålinger er smerte visuelle analoge scores og narkotiske midler postoperativt. Beregninger af narkotiske midler vil blive standardiseret til IV morfinækvivalenter. De tilhørende primære og sekundære hypoteser er som følger:

• Primær: Der er en statistisk signifikant forskel i smerte visuel analog skala (VAS) mellem patienter med ekstrakapsulær hoftefraktur behandlet intraoperativt med fascia iliaca blok, frakturblok eller konventionel analgesi i de første 24 timer postoperativt.
• Sekundært: Der er en statistisk signifikant forskel i opioidforbrug (målt i IV morfinækvivalenter/tid) mellem patienter med ekstrakapsulære hoftefraktur behandlet intraoperativt med fascia iliaca blok, frakturblok eller konventionel analgesi i de første 24 timer postoperativt.

Studiebefolkning

Vores undersøgelsespopulation vil være fokuseret på ældre patienter med lavenergi ekstrakapsulære (intertrochonteriske, subtrokantære) hoftefrakturer. Inklusionskriterier vil omfatte alder 60 år eller ældre, lavenergimekanisme (dvs. mekanisk eller synkopalt fald fra jordniveau) og ekstrakapsulær placering som defineret på AP og laterale røntgenbilleder af hoften. Eksklusionskriterier inkluderer polytraumapatienter med flere skader, højenergimekanismer (dvs. påkørt fodgænger, kollision med motorkøretøj, fald fra højde), manglende evne for patienten til selv at give samtykke, patologiske frakturtyper (sekundære til tumor eller atypiske frakturer på grund af brug af bisfosfonater) og intolerance eller allergi over for opioider eller lokalbedøvelse.

Prøvestørrelsesfremskrivninger retter sig mod en stikprøve på 105 patienter, 35 i hver gruppe. Dette er baseret på beregning af 80 % effekt til at detektere en 10 mm forskel i VAS-scoren ved hjælp af middelværdier og standardafvigelser fra tidligere publikationer med målinger af smertescore hos hoftefrakturpatienter. Da varigheden af ​​opfølgningen er begrænset til den umiddelbare postoperative periode, forventer efterforskerne ikke et signifikant frafald eller tab-til-opfølgning.

Rekruttering

Rekruttering vil ske i akutmodtagelsen af ​​studiepersonale. Efter diagnosen ekstrakapsulær hoftefraktur er stillet, vil eksklusions- og inklusionskriterierne blive gennemgået, og kvalificerede patienter vil blive kontaktet for frivillig deltagelse i forskningsstudiet.

Informeret samtykke

Studiepersonale indhenter samtykke på skadestuen eller kort efter indlæggelse på salen. Vedhæftet den planlagte samtykkeerklæring.

Risici

Den foreslåede intervention, marcaine til regional blokade, er blevet undersøgt grundigt og har vist sig at være sikker. Risikoen for intravaskulær introduktion af lidocain er mulig, men yderst sjælden. I henhold til standardproceduren vil efterforskerne planlægge at aspirere sprøjten før injektion for at bekræfte ekstravaskulær målretning. En anden kendt risiko for regional blokade er muskelsvaghed i den umiddelbare postoperative periode på grund af blokade af motoriske nerver. Hvis det ikke håndteres korrekt, kan det skabe en risiko for at falde. Patienter vurderes rutinemæssigt af fysioterapi for styrke og muskelkontrol, før de forsøger ambulation postoperativt, og dette vil fortsat være praksis. Endvidere bliver postoperative hoftefrakturpatienter, hvis de går efter operationen dag 0, tæt assisteret af fysioterapeuter, hvilket reducerer risikoen for fald.

Dataanalyse

Forskelle mellem undersøgelsesgrupper med hensyn til deres baseline-karakteristika og -resultater vil blive vurderet ved hjælp af tosidede Fishers eksakte test, chi-kvadrat-tests for kategoriske variable og uafhængige prøver af studerendes T-tests for kontinuerte variable. Efterforskerne vil også planlægge at foretage en multivariabel analyse.

Datakvalitet og ledelse

Efterforskerne planlægger at bruge en REDCap-database til dataindsamling og overvågning. Patientspecifikke data vil blive indtastet af undersøgelsespersonalet i REDCap-databasen efter afslutning af patientens intervention og postoperative opfølgning. Dette vil undgå at forstyrre blindingen af ​​undersøgelsespersonale, der indsamler postoperative smertedata. Postoperativ brug af narkotika vil blive indsamlet fra en diagramgennemgang af bestilte og administrerede medicin.