Postop smertekontroll i hoftefrakturkirurg: Fascia Iliaca-romblokk versus frakturblokk

Forekomsten av skjøre hoftebrudd hos eldre pasienter øker jevnt i USA og over hele verden, og dødeligheten, sykeligheten og den økonomiske konsekvensen av denne skaden er svimlende. Selve skaden kan gi sterke smerter, både preoperativt og gjennom hele det perioperative forløpet. Disse pasientene har også økt risiko for delirium. De er per definisjon eldre, og har ofte flere komorbiditeter i tillegg til underliggende kognitiv dysfunksjon. Aktuelle studier anslår at forekomsten av delirium etter hoftebrudd nærmer seg 30 %, og det er en veletablert, men ikke fullstendig forstått interaksjon mellom opioidbruk hos eldre pasienter og delirium. Smerte og delirium er ikke bare dårlige utfall i seg selv, men de kan også forstyrre rehabiliteringen som er nødvendig for et vellykket resultat etter hoftebruddsoperasjon. Av denne grunn har temaet multimodal smertebehandling hos hoftebruddpasienter fått betydelig gjennomslag.

En populær "opioidsparende" strategi hos disse pasientene er regionale smerteblokkeringer, administrert av et anestesiblokkteam eller av legevaktsleger. På grunn av nevroanatomien i hofteregionen, som har sensoriske innerveringer fra isjias-, femoral- og obturatornerven, med mindre bidrag fra nerven til quadratus femoris og glutealnerven superior, kan effektiv regional blokade av hofteleddet med eksisterende metoder være en utfordring. En vanlig ansatt og undersøkt blokk er fascia iliaca kompartmentblokk (FICB), en regional blokk administrert under ultralydveiledning eller anatomiske landemerker som retter seg mot femoralnerven, den laterale femorale kutanerven og i mindre grad obturatornerven. Ulike studier av FICB og den nært beslektede femorale nerveblokken har vist fordeler i smertekontroll, enkel posisjonering og reduksjon i opiatbruk, og systematiske oversikter har konkludert med at fascia iliaca kompartmentblokken er en nyttig og sikker metode for å forbedre preoperativ smertekontroll. hos hoftebruddpasienter. Tidligere forskning har imidlertid fokusert på den preoperative perioden, med blokkeringer plassert av et anestesiteam eller legevakt kort tid etter presentasjon og diagnose av hoftebrudd. I tillegg skilles det ikke mellom intrakapsulære eller ekstrakapsulære hoftebrudd, bortsett fra i spredte post-hoc analyser. Vårt prosjekt tar sikte på å undersøke effekten av en FICB administrert intraoperativt av operasjonskirurgen på pasienter med ekstrakapsulære hoftebrudd. I tillegg foreslår etterforskerne å undersøke intrafragmentær blokade på selve bruddstedet. Frakturhematomblokker brukes mye i ortopedi, og har vist smertekontroll tilsvarende bevisst sedasjon for manipulering av ankel- og distale radiusfrakturer.

Studere design

Etterforskerne foreslår å undersøke effekten av intraoperativ FICB og intrafragmentær frakturblokkering på postoperativ smerte og opiatforbruk ved å bruke en randomisert kontrollert studiedesign. Det vil være tre behandlingsgrupper: (1) fascia iliaca kompartmentblokkade administrert etter kirurgisk fiksering ved bruk av tap av motstandsteknikk med 30cc 0,25% marcaine (2) intrafragmentær frakturblokk ved bruk av fluoroskopiveiledning etter kirurgisk fiksering med 30cc 0,25% marcaine og (3) placebogruppe, uten intervensjon

Randomisering vil skje ved registrering ved bruk av umerkede konvolutter. Etter samtykke vil pasienter bli tildelt en studie-ID som vil bli transkribert på den ugjennomsiktige konvolutten. Konvolutten vil bli åpnet i operasjonssalen ved operasjonen for å bestemme den planlagte intervensjonen, og innholdet vil ikke bli gjort tilgjengelig for studiepersonellet som samler inn postoperative smertedata. Konvoluttene og randomiseringsoppgavene vil bli oppbevart på et låst, sikret sted. Det eneste studiepersonellet som vil bli avblind er operasjonskirurgen og beboere og legeassistenter som hjelper til på operasjonssalen. Studiepersonell som deltar i saken vil ikke samle inn postoperative smertedata.

Etterforskerne vil overvåke ulike sikkerhetsresultater, inkludert perioperative hjerte- eller respirasjonshendelser, dødelighet og eskalering av omsorg (dvs. SICU-overføring). Hver bivirkning vil bli analysert av senioroperasjonskirurgene for å avgjøre om studieintervensjonen kunne ha hatt en rolle i hendelsen.

Våre utfallsmålinger er smerte visuelle analoge skårer og narkotiske midler postoperativt. Beregninger av narkotikabruk vil bli standardisert til IV morfinekvivalenter. De tilhørende primære og sekundære hypotesene er som følger:

• Primær: Det er en statistisk signifikant forskjell i smerte visuell analog skala (VAS) mellom ekstrakapsulær hoftefrakturpasienter behandlet intraoperativt med fascia iliaca blokk, frakturblokk eller konvensjonell analgesi de første 24 timene postoperativt.
• Sekundær: Det er en statistisk signifikant forskjell i opioidforbruk (målt i IV morfinekvivalenter/tid) mellom ekstrakapsulære hoftebruddpasienter behandlet intraoperativt med fascia iliaca blokk, frakturblokk eller konvensjonell analgesi de første 24 timene postoperativt.

Studiepopulasjon

Vår studiepopulasjon vil være fokusert på eldre pasienter med lavenergi ekstrakapsulære (intertrokanteriske, subtrokantære) hoftebrudd. Inkluderingskriterier vil inkludere alder 60 år eller eldre, lavenergimekanisme (dvs. mekanisk eller synkopalt fall fra bakkenivå), og ekstrakapsulær plassering som definert på AP og laterale røntgenbilder av hoften. Eksklusjonskriterier inkluderer polytraumepasienter med flere skader, høyenergimekanismer (dvs. fotgjenger påkjørt, motorkjøretøykollisjon, fall fra høyde), manglende evne for pasienten til å samtykke selv, patologiske bruddtyper (sekundært til tumor eller atypiske brudd på grunn av bruk av bisfosfonater), og intoleranse eller allergi mot opioider eller lokalbedøvelse.

Anslag på prøvestørrelsen er rettet mot et utvalg på 105 pasienter, 35 i hver gruppe. Dette er basert på beregning av 80 % effekt for å detektere 10 mm forskjell i VAS-skåren ved bruk av middelverdier og standardavvik fra tidligere publikasjoner med målinger av smerteskår hos hoftebruddpasienter. Siden varigheten av oppfølgingen er begrenset til den umiddelbare postoperative perioden, forventer ikke etterforskerne et betydelig frafall eller tap for oppfølging.

Rekruttering

Rekruttering vil skje i akuttmottaket av studiepersonell. Etter at diagnosen ekstrakapsulær hoftebrudd er stilt, vil eksklusjons- og inklusjonskriteriene bli gjennomgått, og kvalifiserte pasienter vil bli kontaktet for frivillig deltakelse i forskningsstudien.

Informert samtykke

Studiepersonell vil innhente samtykke på legevakten eller kort tid etter innleggelse på gulvet. Vedlagt finner du det planlagte samtykkeskjemaet.

Risikoer

Den foreslåtte intervensjonen, marcaine for regional blokade, har blitt studert omfattende, og har vist seg å være trygg. Risikoen for intravaskulær introduksjon av lidokain er mulig, men ytterst sjelden. I henhold til standardprosedyren vil etterforskerne planlegge å aspirere sprøyten før injeksjon for å bekrefte ekstravaskulær målretting. En annen kjent risiko for regional blokade er muskelsvakhet i den umiddelbare postoperative perioden på grunn av blokkering av motoriske nerver. Hvis det ikke håndteres på riktig måte, kan dette skape en risiko for fall. Pasienter blir rutinemessig vurdert av fysioterapi for styrke og muskelkontroll før de forsøker ambulasjon postoperativt, og dette vil fortsatt være praksis. Videre får postoperative hoftebruddpasienter, hvis de ambulerer postoperativ dag 0, tett assistert av fysioterapeuter, noe som reduserer risikoen for fall.

Dataanalyse

Forskjeller mellom studiegruppene med hensyn til deres baseline-karakteristikker og -resultater vil bli vurdert ved å bruke tosidige Fishers eksakte tester, kjikvadrat-tester for kategoriske variabler og uavhengige prøver av student-T-tester for kontinuerlige variabler. Etterforskerne vil også planlegge å gjennomføre en multivariabel analyse.

Datakvalitet og ledelse

Etterforskerne planlegger å bruke en REDCap-database for datainnsamling og overvåking. Pasientspesifikke data vil bli lagt inn av studiepersonell i REDCap-databasen etter fullføring av pasientens intervensjon og postoperative oppfølging. Dette vil unngå å forstyrre blindingen av studiepersonell som samler inn postoperative smertedata. Postoperativ bruk av narkotika vil bli samlet fra en oversikt over bestilte og administrerte medisiner.