Послеоперационный контроль боли при переломе шейки бедра Хирург: блокада подвздошной фасции в сравнении с блокадой перелома

Частота переломов бедра у пожилых пациентов неуклонно растет в Соединенных Штатах и ​​во всем мире, а смертность, заболеваемость и экономические последствия этой травмы ошеломляют. Сама травма может привести к сильной боли как до операции, так и в течение всего периоперационного периода. Эти пациенты также подвержены повышенному риску развития делирия. Они по определению пожилые люди и часто имеют множественные сопутствующие заболевания в дополнение к основной когнитивной дисфункции. Текущие исследования показывают, что частота делирия после перелома шейки бедра приближается к 30%, и существует хорошо установленная, хотя и не до конца понятная взаимосвязь между употреблением опиоидов пожилыми пациентами и делирием. Боль и делирий не только сами по себе являются плохим исходом, но и могут мешать реабилитации, необходимой для успешного исхода после операции по поводу перелома шейки бедра. По этой причине тема мультимодального лечения боли у пациентов с переломом шейки бедра получила значительное развитие.

Одной из популярных стратегий «сбережения от опиоидов» у этих пациентов является регионарная болевая блокада, проводимая бригадой анестезиологического блока или врачами отделения неотложной помощи. Ввиду нейроанатомии тазобедренного сустава, который имеет сенсорную иннервацию от седалищного, бедренного и запирательного нервов, с меньшим вкладом нерва в квадратную мышцу бедра и верхний ягодичный нерв, эффективная регионарная блокада тазобедренного сустава с помощью существующих методов может быть испытание. Одной из часто используемых и исследуемых блокад является блокада отделения подвздошной фасции (FICB), регионарная блокада, проводимая под ультразвуковым контролем или анатомическими ориентирами, которая нацелена на бедренный нерв, латеральный кожный нерв бедра и, в меньшей степени, на запирательный нерв. Различные исследования FICB и близкородственной блокады бедренного нерва продемонстрировали преимущества в контроле боли, простоту позиционирования и снижение употребления опиатов, а систематические обзоры пришли к выводу, что блокада подвздошной фасции является полезным и безопасным методом для улучшения предоперационного контроля боли. у больных с переломом бедра. Тем не менее, предыдущие исследования были сосредоточены на предоперационном периоде, когда анестезиологическая бригада или врачи отделения неотложной помощи накладывали блоки вскоре после поступления и диагностики перелома бедра. Кроме того, не делается различий между интракапсулярными и экстракапсулярными переломами шейки бедра, за исключением разрозненных ретроспективных анализов. Наш проект направлен на изучение эффективности FICB, вводимого интраоперационно оперирующим хирургом у пациентов с экстракапсулярным переломом бедра. Кроме того, исследователи предлагают исследовать внутрифрагментарную блокаду в самом месте перелома. Блоки гематомы при переломах широко используются в ортопедии и продемонстрировали контроль над болью, эквивалентный сознательной седации при манипуляциях с переломами лодыжки и дистального отдела лучевой кости.

Дизайн исследования

Исследователи предлагают изучить влияние интраоперационной FICB и внутрифрагментарной блокады перелома на послеоперационную боль и потребление опиатов с использованием дизайна рандомизированного контролируемого исследования. Будет три группы лечения: (1) блокада подвздошной фасции, проводимая после хирургической фиксации с использованием метода потери сопротивления с использованием 30 мл 0,25% маркаина (2) внутрифрагментарная блокада перелома под рентгеноскопическим контролем после хирургической фиксации с использованием 30 мл 0,25% маркаина и (3) группа плацебо, без вмешательства

Рандомизация будет происходить во время регистрации с использованием немаркированных конвертов. После согласия пациентам будет присвоен идентификатор исследования, который будет расшифрован на непрозрачном конверте. Конверт будет вскрыт в операционной во время операции, чтобы определить запланированное вмешательство, и его содержимое не будет доступно для исследовательского персонала, собирающего данные о послеоперационной боли. Конверты и рандомизированные задания будут храниться в запертом, защищенном месте. Единственный исследовательский персонал, который не будет ослеплен, — это оперирующий хирург, резиденты и фельдшеры, помогающие в операционной. Исследовательский персонал, участвующий в этом случае, не будет собирать данные о послеоперационной боли.

Исследователи будут отслеживать различные показатели безопасности, включая периоперационные сердечные или респираторные события, смертность и эскалацию помощи (т. перевод в SICU). Каждое нежелательное явление будет проанализировано старшими оперирующими хирургами, чтобы определить, могло ли вмешательство, изучаемое в исследовании, сыграть роль в этом событии.

Нашими показателями результатов являются визуальные аналоговые баллы боли и послеоперационное употребление наркотиков. Расчеты употребления наркотиков будут стандартизированы для эквивалентов морфина внутривенно. Связанные первичные и вторичные гипотезы заключаются в следующем:

• Первичный: существует статистически значимое различие в визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) между пациентами с экстракапсулярным переломом бедра, получавшим интраоперационно блокаду подвздошной фасции, блокаду перелома или стандартную анальгезию в первые 24 часа после операции.
• Вторичная: существует статистически значимая разница в потреблении опиоидов (измеряемом в эквивалентах морфина внутривенно/время) между пациентами с экстракапсулярным переломом бедра, которым интраоперационно вводили блокаду подвздошной фасции, блокаду перелома или стандартную анальгезию в первые 24 часа после операции.

Исследуемая популяция

Наша исследовательская группа будет сосредоточена на пожилых пациентах с низкоэнергетическими экстракапсулярными (межвертельными, подвертельными) переломами бедра. Критерии включения будут включать возраст 60 лет и старше, низкоэнергетический механизм (т. механическое или синкопальное падение с уровня земли) и экстракапсулярное расположение, определяемое на переднезадней и боковой рентгенограммах тазобедренного сустава. Критериями исключения являются пациенты с политравмой, множественными повреждениями, высокоэнергетическими механизмами (т. столкновение с пешеходом, столкновение с автомобилем, падение с высоты), неспособность пациента дать свое согласие, патологические типы переломов (вторичные по отношению к опухоли или атипичные переломы из-за применения бисфосфонатов), а также непереносимость или аллергия на опиоиды или местные анестетики.

Прогнозы размера выборки нацелены на выборку из 105 пациентов, по 35 в каждой группе. Это основано на расчете 80% мощности для обнаружения 10-миллиметровой разницы в баллах по ВАШ с использованием средних значений и стандартных отклонений из предыдущих публикаций с измерениями баллов боли у пациентов с переломом шейки бедра. Поскольку продолжительность наблюдения ограничена ближайшим послеоперационным периодом, исследователи не ожидают значительного выбывания или потери наблюдения.

Набор персонала

Набор будет происходить в отделении неотложной помощи исследовательским персоналом. После постановки диагноза экстракапсулярного перелома бедра будут рассмотрены критерии исключения и включения, и подходящие пациенты будут приглашены для добровольного участия в исследовании.

Информированное согласие

Персонал исследования получит согласие в отделении неотложной помощи или вскоре после поступления на этаж. Пожалуйста, найдите прилагаемую форму запланированного согласия.

Риски

Предлагаемое вмешательство, маркаин для регионарной блокады, было тщательно изучено и продемонстрировало свою безопасность. Риск внутрисосудистого введения лидокаина возможен, но крайне редко. В соответствии со стандартной процедурой исследователи планируют аспирацию шприца перед инъекцией, чтобы подтвердить внесосудистое нацеливание. Другим известным риском регионарной блокады является мышечная слабость в ближайшем послеоперационном периоде из-за блокады двигательных нервов. Если не принять соответствующие меры, это может создать риск падения. Пациентов обычно оценивают с помощью физиотерапии на предмет силы и мышечного контроля, прежде чем пытаться ходить после операции, и эта практика будет продолжаться. Кроме того, пациенты с послеоперационным переломом бедра, если они передвигаются после операции в день 0, получают непосредственную помощь со стороны физиотерапевтов, что снижает риск падения.

Анализ данных

Различия между исследовательскими группами в отношении их исходных характеристик и результатов будут оцениваться с использованием двусторонних точных тестов Фишера, тестов хи-квадрат для категориальных переменных и Т-тестов Стьюдента для независимых выборок для непрерывных переменных. Исследователи также планируют провести многопараметрический анализ.

Качество данных и управление

Исследователи планируют использовать базу данных REDCap для сбора данных и мониторинга. Индивидуальные данные пациента будут введены исследовательским персоналом в базу данных REDCap после завершения вмешательства пациента и послеоперационного наблюдения. Это позволит избежать нарушения ослепления исследовательского персонала, собирающего данные о послеоперационной боли. Данные об употреблении наркотиков в послеоперационном периоде будут собираться на основе обзора назначенных и назначенных лекарств.