Postoperative Schmerzkontrolle in der Hüftfrakturchirurgie: Fascia Iliaca Compartment Block versus Fracture Block

Die Inzidenz von fragilen Hüftfrakturen bei älteren Patienten nimmt in den Vereinigten Staaten und weltweit stetig zu, und die Mortalität, Morbidität und wirtschaftlichen Auswirkungen dieser Verletzung sind atemberaubend. Die Verletzung selbst kann sowohl präoperativ als auch im perioperativen Verlauf zu starken Schmerzen führen. Diese Patienten haben auch ein erhöhtes Delirrisiko. Sie sind per definitionem älter und haben zusätzlich zu der zugrunde liegenden kognitiven Dysfunktion häufig mehrere Komorbiditäten. Aktuelle Studien schätzen, dass die Inzidenz eines Delirs nach einer Hüftfraktur bei etwa 30 % liegt, und es gibt eine gut etablierte, wenn auch nicht vollständig verstandene Wechselwirkung zwischen der Anwendung von Opioiden bei älteren Patienten und Delir. Schmerzen und Delirium sind nicht nur an sich schlechte Ergebnisse, sondern können auch die Rehabilitation beeinträchtigen, die für ein erfolgreiches Ergebnis nach einer Hüftfrakturoperation erforderlich ist. Aus diesem Grund hat das Thema der multimodalen Schmerztherapie bei Patienten mit Hüftfrakturen stark an Bedeutung gewonnen.

Eine beliebte „Opioid-sparende“ Strategie bei diesen Patienten sind regionale Schmerzblockaden, die von einem Anästhesie-Blockteam oder von Ärzten in der Notaufnahme verabreicht werden. Aufgrund der Neuroanatomie der Hüftregion, die sensorische Innervationen vom Ischias-, Oberschenkel- und Obturatornerv aufweist, mit geringeren Beiträgen des Nervs zum Quadratus femoris und dem N. gluteus superior, kann eine effektive regionale Blockade des Hüftgelenks mit bestehenden Methoden a Herausforderung. Eine häufig verwendete und erforschte Blockade ist die Fascia-Iliaca-Kompartiment-Blockade (FICB), eine regionale Blockade, die unter Ultraschallkontrolle oder anatomischen Orientierungspunkten verabreicht wird und auf den N. femoralis, den N. cutaneus femoris lateralis und in geringerem Maße auf den N. obturatorius abzielt. Verschiedene Studien zu FICB und der eng verwandten Blockade des N. femoralis haben Vorteile bei der Schmerzkontrolle, der einfachen Positionierung und der Verringerung des Opiatverbrauchs gezeigt, und systematische Übersichtsarbeiten haben ergeben, dass die Fascia-Iliaca-Kompartimentblockade eine nützliche und sichere Methode zur Verbesserung der präoperativen Schmerzkontrolle ist bei Patienten mit Hüftfrakturen. Die bisherige Forschung konzentrierte sich jedoch auf die präoperative Phase, wobei Blöcke von einem Anästhesieteam oder Ärzten in der Notaufnahme kurz nach Vorstellung und Diagnose einer Hüftfraktur platziert wurden. Außerdem wird außer in vereinzelten Post-hoc-Analysen nicht zwischen intrakapsulären oder extrakapsulären Hüftfrakturen unterschieden. Unser Projekt zielt darauf ab, die Wirksamkeit einer intraoperativ vom Operateur verabreichten FICB bei Patienten mit extrakapsulärer Hüftfraktur zu untersuchen. Darüber hinaus schlagen die Forscher vor, die intrafragmentäre Blockade an der Frakturstelle selbst zu untersuchen. Fraktur-Hämatomblöcke werden in großem Umfang in der Orthopädie eingesetzt und haben eine Schmerzkontrolle gezeigt, die der bewussten Sedierung für die Manipulation von Knöchel- und distalen Radiusfrakturen entspricht.

Studiendesign

Die Forscher schlagen vor, die Wirkung von intraoperativem FICB und intrafragmentärer Frakturblockade auf postoperative Schmerzen und Opiatkonsum unter Verwendung eines randomisierten, kontrollierten Studiendesigns zu untersuchen. Es wird drei Behandlungsgruppen geben: (1) Blockade des Fascia-Iliaca-Kompartiments nach chirurgischer Fixierung unter Verwendung der Widerstandsverlusttechnik mit 30 cc 0,25 % Marcain (2) intrafragmentäre Frakturblockierung unter Durchleuchtungsführung nach chirurgischer Fixierung mit 30 cc 0,25 % Marcain und (3) Placebo-Gruppe, ohne Intervention

Die Randomisierung erfolgt zum Zeitpunkt der Einschreibung unter Verwendung von nicht gekennzeichneten Umschlägen. Nach Zustimmung wird den Patienten eine Studien-ID zugewiesen, die auf den undurchsichtigen Umschlag übertragen wird. Der Umschlag wird zum Zeitpunkt der Operation im Operationssaal geöffnet, um den geplanten Eingriff festzulegen, und sein Inhalt wird dem Studienpersonal, das postoperative Schmerzdaten sammelt, nicht zur Verfügung gestellt. Die Umschläge und Randomisierungsaufträge werden an einem verschlossenen, gesicherten Ort aufbewahrt. Das einzige Studienpersonal, das entblindet wird, sind der operierende Chirurg und die Bewohner und Arzthelferinnen, die im Operationssaal assistieren. Studienpersonal, das an dem Fall teilnimmt, sammelt keine postoperativen Schmerzdaten.

Die Ermittler überwachen verschiedene Sicherheitsergebnisse, einschließlich perioperativer kardialer oder respiratorischer Ereignisse, Mortalität und Eskalation der Versorgung (d. h. SICU-Überweisung). Jedes unerwünschte Ereignis wird von den leitenden Operateuren analysiert, um festzustellen, ob die Studienintervention eine Rolle bei dem Ereignis gespielt haben könnte.

Unsere Ergebnismessungen sind visuelle Schmerz-Analog-Scores und die Verwendung von Betäubungsmitteln nach der Operation. Berechnungen des Betäubungsmittelkonsums werden auf IV-Morphinäquivalente standardisiert. Die zugehörigen primären und sekundären Hypothesen lauten wie folgt:

• Primär: Es gibt einen statistisch signifikanten Unterschied in der visuellen Schmerzanalogskala (VAS) zwischen Patienten mit extrakapsulärer Hüftfraktur, die in den ersten 24 Stunden nach der Operation intraoperativ mit Fascia-iliaca-Block, Frakturblock oder konventioneller Analgesie behandelt wurden.
• Sekundär: Es gibt einen statistisch signifikanten Unterschied im Opioidverbrauch (gemessen in IV-Morphinäquivalenten / Zeit) zwischen Patienten mit extrakapsulärer Hüftfraktur, die in den ersten 24 Stunden postoperativ intraoperativ mit Fascia-iliaca-Block, Frakturblock oder konventioneller Analgesie behandelt wurden.

Studienpopulation

Unsere Studienpopulation wird sich auf ältere Patienten mit extrakapsulären (intertrochantären, subtrochantären) Hüftfrakturen mit niedriger Energie konzentrieren. Zu den Einschlusskriterien gehören ein Alter von 60 Jahren oder älter, ein Mechanismus mit geringer Energie (d. h. mechanischer oder synkopaler Sturz vom Boden) und extrakapsuläre Lage, wie auf AP- und lateralen Röntgenaufnahmen der Hüfte definiert. Ausschlusskriterien sind Polytrauma-Patienten mit multiplen Verletzungen, hochenergetischen Mechanismen (d.h. angefahrener Fußgänger, Zusammenstoß mit einem Kraftfahrzeug, Sturz aus der Höhe), Unfähigkeit des Patienten, sich selbst zuzustimmen, pathologische Frakturarten (sekundär zu einem Tumor oder atypische Frakturen aufgrund der Verwendung von Bisphosphonaten) und Unverträglichkeit oder Allergien gegenüber Opioiden oder Lokalanästhetika.

Prognosen zur Stichprobengröße beziehen sich auf eine Stichprobe von 105 Patienten, 35 in jeder Gruppe. Dies basiert auf der Berechnung der 80 %-Stärke, um einen Unterschied von 10 mm im VAS-Score unter Verwendung von Mittelwerten und Standardabweichungen aus früheren Veröffentlichungen mit Messungen von Schmerzscores bei Patienten mit Hüftfraktur zu erkennen. Da die Dauer der Nachbeobachtung auf die unmittelbare postoperative Phase begrenzt ist, rechnen die Untersucher nicht mit einer signifikanten Drop-out- oder Loss-to-Follow-up-Rate.

Rekrutierung

Die Rekrutierung erfolgt in der Notaufnahme durch das Studienpersonal. Nachdem die Diagnose einer extrakapsulären Hüftfraktur gestellt wurde, werden die Ausschluss- und Einschlusskriterien überprüft, und geeignete Patienten werden zur freiwilligen Teilnahme an der Forschungsstudie angesprochen.

Einverständniserklärung

Das Studienpersonal holt die Zustimmung in der Notaufnahme oder kurz nach der Aufnahme auf die Etage ein. Anbei finden Sie die geplante Einverständniserklärung.

Risiken

Die vorgeschlagene Intervention, Marcain zur regionalen Blockade, wurde ausgiebig untersucht und hat sich als sicher erwiesen. Das Risiko einer intravaskulären Einführung von Lidocain ist möglich, aber äußerst selten. Gemäß dem Standardverfahren planen die Prüfärzte, die Spritze vor der Injektion abzusaugen, um das extravaskuläre Targeting zu bestätigen. Ein weiteres bekanntes Risiko einer regionalen Blockade ist eine Muskelschwäche in der unmittelbaren postoperativen Phase aufgrund einer Blockade motorischer Nerven. Wenn dies nicht angemessen gehandhabt wird, kann dies zu einem Sturzrisiko führen. Die Patienten werden routinemäßig durch physikalische Therapie auf Kraft und Muskelkontrolle untersucht, bevor sie versuchen, postoperativ zu gehen, und dies wird auch weiterhin die Praxis sein. Darüber hinaus werden Patienten mit postoperativen Hüftfrakturen, wenn sie am postoperativen Tag 0 gehen, eng von Physiotherapeuten betreut, wodurch das Sturzrisiko verringert wird.

Datenanalyse

Unterschiede zwischen den Studiengruppen in Bezug auf ihre Ausgangscharakteristika und -ergebnisse werden mithilfe von zweiseitigen exakten Fisher-Tests, Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Variablen und Student-T-Tests bei unabhängigen Stichproben für kontinuierliche Variablen bewertet. Die Ermittler werden planen, auch multivariable Analysen durchzuführen.

Datenqualität und -management

Die Ermittler planen, eine REDCap-Datenbank für die Datenerfassung und -überwachung zu verwenden. Patientenspezifische Daten werden vom Studienpersonal nach Abschluss der Intervention des Patienten und der postoperativen Nachsorge in die REDCap-Datenbank eingegeben. Dadurch wird vermieden, dass die Verblindung des Studienpersonals, das postoperative Schmerzdaten sammelt, gestört wird. Der postoperative Drogenkonsum wird aus einer Diagrammübersicht der bestellten und verabreichten Medikamente erfasst.