连续输注与自动间歇推注的神经周围局部麻醉给药

具体目标：确定持续周围神经阻滞的局部麻醉给药方法（PCA 连续给药与 PCA 间歇给药）与由此产生的疼痛控制之间的关系。

假设：研究人员假设，与出院前开始的传统固定、连续基础输注相比，以较低剂量自动推注神经周围局部麻醉剂并在出院后延迟 5 小时将 (1) 提供至少非劣效镇痛在这两种技术都起作用的期间； (2) 将导致更长的总体给药持续时间[双重主要终点]。

入组：将提供 18 岁及以上接受足部和/或脚踝疼痛手术的患者入组。

阻滞放置：神经阻滞部位将用葡萄糖酸氯己定和异丙醇（ChloraPrep One-Step，Medi-Flex Hospital Products，Inc.，Overland Park，KS，USA）清洁，并应用透明、无菌、开窗的盖布。 超声探头将准备好使用并放置以显示目标神经的短轴（横截面）。 在导管放置针的预期进入点处会出现皮肤风团。 将使用 8.9 cm、17 号绝缘针（FlexTip，Arrow International，Reading，PA，USA）放置所有神经周围导管。 导管放置 17G 针头将穿过皮肤风团插入，在平面内推进到超声换能器下方并指向目标神经。 生理盐水 (1-2 mL) 将通过针头给药以打开神经周围的空间。

一个灵活的非刺激性神经周围导管（FlexTip，Arrow International，Reading，PA，USA）将被插入超过针尖 2-3 cm。 导管插入后，罗哌卡因 0.5%（20 毫升）将在超声可视化下通过导管给药。 在初次局部麻醉剂推注后最多 15 分钟内检查胫骨和腓神经分布区的感觉以了解麻醉效果。 “成功的”局部阻滞将被定义为在局部麻醉剂注射后 15 分钟内在所有预期的神经分布中出现感觉和运动阻滞。

最初的局部麻醉药团可以为手术提供完全的手术麻醉。 需要全身麻醉或经历过不适合手术麻醉的部分阻滞的患者将接受全身麻醉。 如果需要，可以通过神经周围导管额外推注 0.5% 的罗哌卡因和肾上腺素。

随机化：受试者将被随机分配到两个治疗组之一：(1) 自动常规推注 (ARB)，延迟 5 小时或 (2) 在出院时使用计算机生成的不透明密封列表以 1:1 的比例开始连续输注直到确定神经并认为适合放置导管后，才打开信封。

术后程序：在手术室完成程序后，带有 500 mL 罗哌卡因 0.2% 储液器的输液泵（Infutronix，Natick，Massachusetts）将连接到患者的神经周围导管。 对于连续输注组的患者，泵将提供 6 mL/h 的基础输注和 4 mL 患者自控推注，并有 30 分钟的锁定时间（UCSD 的标准）。 对于自动间歇推注组中的患者，泵将每 2 小时自动提供一次 8 mL 推注，并提供 4 mL 患者自控推注和 30 分钟锁定。 此外，对于自动间歇推注组中的那些人，输液泵将设置为“暂停”模式，将自动推注剂量的启动延迟 5 小时（如果患者想要启动，可以取消此设置）他们的神经周围输注早于 5 小时）。

数据收集：数据将从患者的电子病历、电话随访和输液泵存储器中收集。 手术后六天内将通过电话联系受试者，以收集有关手术疼痛的信息（0 到 10 的数字评定量表，“0”表示没有疼痛，“10”表示经历过的最严重的疼痛）、镇痛剂的使用、数量因疼痛导致的睡眠障碍，以及对疼痛控制的满意度。

统计数据：本研究将为两个主要终点提供动力：(1) 术后第 1 天查询的平均 NRS； (2) 从输液泵开始启动到局麻药库耗尽的治疗持续时间。 双重假设将通过一系列测试策略进行测试，这样假设 2 将不会被正式测试，除非假设 1 的结论至少是“非劣效性”。 将通过比较 NRS 差异的 95% 置信区间下限（范围：0 至 10）与预先指定的 1.7 NRS 单位的非劣效性界值来评估非劣效性。 这将提供证据表明，与连续基础输注相比，新型自动推注提供的镇痛效果不差于 1.7 NRS 单位。

随机分组的基线特征将用均值、标准差和四分位数进行总结。 将评估组之间的平衡。 具体而言，将使用 Cohen's d 计算标准化差异，由此将均值或比例的差异除以合并标准差估计值。 绝对标准化差异 >0.47（1.96×√(2/n)=0.47）的任何关键变量（年龄、性别、身高、体重和 BMI） 将被记录并包含在线性回归模型中以获得针对不平衡协变量调整的治疗组差异的估计。 如果线性回归的残差表明违反了关键假设（即 同方差性或高斯分布），数据转换和/或替代广义线性模型将酌情应用。

次要结果也将通过 Wilcoxon-Mann-Whitney 检验或线性模型（或广义线性模型）进行分析，并酌情对任何不平衡的协变量进行协变量分析。 不会对这些分析应用多重性调整。

样本量估计：根据先前研究中观察到的数字评定量表 (NRS) 测量的疼痛分布模拟功效。 具体来说，研究人员从离散分布中模拟 NRS 分数。 这导致预期的四分位数范围为 1 到 4，中位数为 3 个 NRS 单位。 模拟了 1000 次试验，其中假定两组（每组 n=35）遵循相同的离散分布，将每个试验提交给 Wilcoxon-Mann-Whitney 检验，并得出 95% 的置信区间。 在 1000 次试验中，792 次 (79.2%) 正确得出非劣效性结论；这表明当各组遵循完全等效的分布时，试验正确得出非劣效性结论的概率约为 80%。

如果假设 1 的检验得出非劣效性（图 1 中的场景 A、B 或 C），研究人员将再次使用 Wilcoxon-Mann-Whitney 检验来检验总体给药持续时间的差异。

功效通过双样本 t 检验计算来近似。 假设标准偏差为 SD=37 小时（对应于 50 到 100 小时的四分位数范围），研究人员预计 n=35 的样本量提供 80% 的功效来检测 25 小时的平均组差异单边 alpha 为 5%。

总入组人数：70 名受试者加上 30 名导管放置不当或无法随机分组的受试者；和退出的对象。 这允许总共有 100 个主题。