Perineurale Lokalanästhesie-Verabreichung mit einer kontinuierlichen Infusion im Vergleich zu automatischen intermittierenden Boli

Spezifisches Ziel: Bestimmung der Beziehung zwischen der Methode der Verabreichung von Lokalanästhetika (kontinuierlich mit PCA vs. intermittierende Dosierung mit PCA) für eine kontinuierliche periphere Nervenblockade und der daraus resultierenden Schmerzkontrolle.

Hypothese: Die Forscher gehen von der Hypothese aus, dass im Vergleich zu einer herkömmlichen festen, kontinuierlichen Basalinfusion, die vor der Entlassung eingeleitet wird, ein perineurales Lokalanästhetikum, das mit variablen automatisierten Boli in einer niedrigeren Dosis und einer Verzögerung von 5 Stunden nach der Entlassung verabreicht wird, (1) mindestens eine nicht unterlegene Analgesie bietet während der Zeit, in der beide Techniken funktionieren; und (2) führt zu einer längeren Gesamtdauer der Verabreichung [zwei primäre Endpunkte].

Einschreibung: Patienten ab 18 Jahren, die sich einer schmerzhaften Fuß- und/oder Knöcheloperation unterziehen, wird die Einschreibung angeboten.

Platzierung der Blockade: Die Stelle der Nervenblockade wird mit Chlorhexidingluconat und Isopropylalkohol (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA) gereinigt und ein durchsichtiges, steriles, gefenstertes Tuch angelegt. Die Ultraschallsonde wird gebrauchsfertig gemacht und platziert, um die kurze Achse (Querschnitt) des Zielnervs darzustellen. An der voraussichtlichen Eintrittsstelle der Katheterplatzierungsnadel entsteht eine Hautquaddel. Eine 8,9 cm lange, isolierte 17-Gauge-Nadel (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) wird verwendet, um alle Perineuralkatheter zu platzieren. Die 17G-Katheterplatzierungsnadel wird durch die Hautquaddel eingeführt, in der Ebene unter dem US-Wandler vorgeschoben und auf den Zielnerv gerichtet. Normale Kochsalzlösung (1-2 ml) wird über die Nadel verabreicht, um den Raum um den Nerv herum zu öffnen.

Ein flexibler, nicht stimulierender Perineuralkatheter (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) wird 2–3 cm hinter der Nadelspitze eingeführt. Nach dem Einführen des Katheters wird Ropivacain 0,5 % (20 ml) unter Ultraschallsichtung über den Katheter verabreicht. Die Empfindung in den Schienbein- und Peronaeusnervenverteilungen wird bis zu 15 Minuten nach dem anfänglichen Lokalanästhetikumbolus auf anästhetische Wirkung überprüft. Eine „erfolgreiche“ regionale Blockade wird definiert als Beginn einer sensorischen und motorischen Blockade in allen erwarteten Nervenverteilungen innerhalb von 15 Minuten nach der Injektion des Lokalanästhetikums.

Der anfängliche Lokalanästhetikum-Bolus kann eine vollständige chirurgische Anästhesie für den Eingriff bereitstellen. Patienten, die eine Vollnarkose wünschen oder einen partiellen Block haben, der für eine chirurgische Anästhesie nicht ausreicht, erhalten eine Vollnarkose. Zusätzliche Boli von Ropivacain 0,5 % und Epinephrin können bei Bedarf über den Perineuralkatheter verabreicht werden.

Randomisierung: Die Probanden werden einer von zwei Behandlungsgruppen randomisiert: (1) automatisierte regelmäßige Boli (ARB) mit einer 5-stündigen Verzögerung oder (2) kontinuierliche Infusion, die bei der Entlassung in einem Verhältnis von 1: 1 unter Verwendung von computergenerierten, undurchsichtig versiegelten Listen eingeleitet wird Umschläge werden erst geöffnet, nachdem der Nerv identifiziert und für die Katheterplatzierung als geeignet erachtet wurde.

Postoperative Verfahren: Nach Abschluss des Verfahrens im Operationssaal wird eine Infusionspumpe (Infutronix, Natick, Massachusetts) mit einem 500-ml-Ropivacain-0,2-%-Reservoir an den Perineuralkatheter des Patienten angeschlossen. Für Patienten in der Gruppe mit kontinuierlicher Infusion liefert die Pumpe eine 6 ml/h Basalinfusion und einen patientengesteuerten 4 ml Bolus mit einer 30-minütigen Sperre (Standard bei UCSD). Für Patienten in der Gruppe mit automatischem intermittierendem Bolus gibt die Pumpe alle 2 Stunden einen automatischen 8-ml-Bolus ab und gibt einen patientengesteuerten 4-ml-Bolus mit einer 30-minütigen Sperre ab. Darüber hinaus wird die Infusionspumpe für diejenigen in der Gruppe mit automatischem intermittierendem Bolus in einen „Pause“-Modus versetzt, der die Einleitung der automatischen Bolusgabe um 5 Stunden verzögert (dies kann von den Patienten außer Kraft gesetzt werden, wenn sie dies wünschen ihre perineurale Infusion früher als 5 Stunden).

Datenerhebung: Die Daten werden aus der elektronischen Krankenakte des Patienten, durch telefonische Nachsorge und aus dem Speicher der Infusionspumpe erhoben. Die Probanden werden für die sechs Tage nach der Operation telefonisch kontaktiert, um Informationen zu Operationsschmerzen (Numerische Bewertungsskala von 0 bis 10, wobei "0" kein Schmerz und "10" der schlimmste jemals erlebte Schmerz ist), Analgetikagebrauch, Anzahl zu sammeln Schlafstörungen aufgrund von Schmerzen und Zufriedenheit mit der Schmerzkontrolle.

Statistik: Diese Studie wird für zwei primäre Endpunkte betrieben: (1) die durchschnittliche NRS, die am postoperativen Tag 1 abgefragt wird; und (2) die Dauer der Behandlung vom anfänglichen Einschalten der Infusionspumpe bis zur Erschöpfung des Lokalanästhetikum-Reservoirs. Die dualen Hypothesen werden mit einer seriellen Teststrategie getestet, so dass Hypothese 2 nicht formal getestet wird, es sei denn, die Schlussfolgerung von Hypothese 1 lautet mindestens „Nichtunterlegenheit“. Die Nichtunterlegenheit wird bewertet, indem die untere Grenze des 95-%-Konfidenzintervalls für die Differenz auf dem NRS (Bereich: 0 bis 10) mit einer vorab festgelegten Nichtunterlegenheitsspanne von 1,7 NRS-Einheiten verglichen wird. Dies wird den Nachweis erbringen, dass die Analgesie, die durch die neuartigen automatisierten Boli bereitgestellt wird, nicht schlechter als 1,7 NRS-Einheiten im Vergleich zur kontinuierlichen Basalinfusion ist.

Die Ausgangsmerkmale der randomisierten Gruppen werden mit Mittelwerten, Standardabweichungen und Quartilen zusammengefasst. Das Gleichgewicht zwischen den Gruppen wird bewertet. Insbesondere werden standardisierte Differenzen unter Verwendung von Cohen's d berechnet, wobei die Differenz in Mittelwerten oder Anteilen durch die gepoolten Schätzungen der Standardabweichung dividiert wird. Beliebige Schlüsselvariablen (Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht und BMI) mit einer absoluten standardisierten Differenz >0,47 (mit 1,96×√(2/n)=0,47) werden notiert und in ein lineares Regressionsmodell aufgenommen, um eine Schätzung der Behandlungsgruppenunterschiede zu erhalten, die um die unausgewogene(n) Kovariate(n) bereinigt sind. Wenn Residuen aus der linearen Regression auf Verstöße gegen wichtige Annahmen hinweisen (d. h. Homoskedastizität oder Guassische Verteilung), Datentransformationen und/oder alternative verallgemeinerte lineare Modelle werden nach Bedarf angewendet.

Sekundäre Ergebnisse werden auch mit dem Wilcoxon-Mann-Whitney-Test oder linearen Modellen (oder verallgemeinerten linearen Modellen) je nach Bedarf mit Kovariaten für unausgeglichene Kovariaten analysiert. Für diese Analysen werden keine Multiplizitätsanpassungen angewendet.

Schätzung der Stichprobengröße: Die Leistung wird basierend auf der Schmerzverteilung simuliert, die mit der Numeric Rating Scale (NRS) gemessen wurde, die in früheren Studien beobachtet wurde. Insbesondere simulieren die Ermittler NRS-Scores aus einer diskreten Verteilung. Daraus ergibt sich ein erwarteter Interquartilbereich von 1 bis 4 und ein Median von 3 NRS-Einheiten. 1000 Versuche wurden simuliert, bei denen angenommen wurde, dass die beiden Gruppen, n = 35 pro Gruppe, derselben diskreten Verteilung folgen, jeder Versuch einem Wilcoxon-Mann-Whitney-Test unterzogen und 95 % Konfidenzintervalle abgeleitet wurden. Von den 1000 Studien führten 792 (79,2 %) korrekt zu einer Schlussfolgerung der Nichtunterlegenheit; was darauf hindeutet, dass die Wahrscheinlichkeit, dass die Studie korrekt auf Nichtunterlegenheit schlussfolgert, etwa 80 % beträgt, wenn die Gruppen exakt äquivalenten Verteilungen folgen.

Wenn der Test für Hypothese 1 auf Nichtunterlegenheit schlussfolgert (Szenario A, B oder C in Abbildung 1), testen die Prüfärzte erneut anhand des Wilcoxon-Mann-Whitney-Tests auf einen Unterschied in der Gesamtdauer der Verabreichung.

Die Leistung wird durch eine t-Test-Berechnung mit zwei Stichproben angenähert. Unter der Annahme einer Standardabweichung von SD = 37 Stunden (entsprechend einem Interquartilbereich von 50 bis 100 Stunden) erwarten die Untersucher, dass eine Stichprobengröße von n = 35 eine 80-prozentige Trennschärfe liefert, um eine mittlere Gruppendifferenz von 25 Stunden mit einer zwei- einseitiges Alpha von 5 %.

Gesamtrekrutierung: 70 Probanden plus 30 für falsch platzierte Katheter oder Probanden, die anderweitig nicht randomisiert werden können; und Untertanen, die sich zurückziehen. Dies ermöglicht eine mögliche Gesamtzahl von 100 Fächern.