Okołonerwowe podawanie znieczulenia miejscowego za pomocą ciągłego wlewu w porównaniu z automatycznymi przerywanymi bolusami

Cel szczegółowy: Określenie zależności pomiędzy sposobem podawania środka miejscowo znieczulającego (ciągłe z PCA vs. przerywane z PCA) dla ciągłej blokady nerwów obwodowych a wynikającą z tego kontrolą bólu.

Hipoteza: Badacze wysuwają hipotezę, że w porównaniu z tradycyjnym stałym ciągłym wlewem podstawowym rozpoczętym przed wypisem ze szpitala znieczulenie miejscowe okołonerwowe podawane z różnymi automatycznymi bolusami w niższej dawce i 5-godzinnym opóźnieniem po wypisie (1) zapewni co najmniej równoważną analgezję w okresie funkcjonowania obu technik; oraz (2) spowoduje dłuższy całkowity czas podawania [podwójne pierwszorzędowe punkty końcowe].

Rejestracja: Pacjenci w wieku 18 lat i starsi poddawani bolesnej operacji stopy i/lub stawu skokowego zostaną zaoferowani do rejestracji.

Umieszczenie blokady: Miejsce blokady nerwu zostanie oczyszczone glukonianem chlorheksydyny i alkoholem izopropylowym (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA) i nałożona przezroczysta, sterylna serweta z okienkami. Sonda ultradźwiękowa zostanie przygotowana do użycia i umieszczona w celu wizualizacji krótkiej osi (przekroju) nerwu docelowego. W przewidywanym punkcie wprowadzenia igły wprowadzającej cewnik pojawi się bąbel skórny. Do wprowadzenia wszystkich cewników okołonerwowych zostanie użyta izolowana igła 8,9 cm, 17 G (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA). Igła 17G do umieszczenia cewnika zostanie wprowadzona przez bąbel skórny, przesunięta w płaszczyźnie pod głowicą USG i skierowana w kierunku nerwu docelowego. Normalna sól fizjologiczna (1-2 ml) zostanie podana przez igłę, aby otworzyć przestrzeń wokół nerwu.

Elastyczny, niestymulujący cewnik okołonerwowy (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) zostanie wprowadzony 2-3 cm za końcówką igły. Po wprowadzeniu cewnika Ropiwakaina 0,5% (20 ml) zostanie podana przez cewnik pod kontrolą USG. Czucie w dystrybucjach nerwu piszczelowego i strzałkowego zostanie sprawdzone pod kątem działania znieczulającego do 15 minut po początkowym bolusie znieczulenia miejscowego. „Pomyślna” regionalna blokada zostanie zdefiniowana jako początek blokady czuciowej i motorycznej we wszystkich spodziewanych dystrybucjach nerwów w ciągu 15 minut po wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego.

Początkowy bolus środka miejscowo znieczulającego może zapewnić całkowite znieczulenie chirurgiczne do zabiegu. Pacjenci, którzy chcą znieczulenia ogólnego lub doświadczają częściowej blokady, która nie jest odpowiednia do znieczulenia chirurgicznego, otrzymają znieczulenie ogólne. W razie potrzeby przez cewnik okołonerwowy można podać dodatkowe dawki ropiwakainy 0,5% i epinefryny.

Randomizacja: Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup terapeutycznych: (1) automatyczne regularne bolusy (ARB) z 5-godzinnym opóźnieniem lub (2) ciągła infuzja rozpoczynana przy wypisie w stosunku 1:1 przy użyciu wygenerowanych komputerowo list zapieczętowanych w nieprzezroczystym koperty otwierane dopiero po zidentyfikowaniu nerwu i uznaniu go za odpowiedni do umieszczenia cewnika.

Postępowanie pooperacyjne: Po zakończeniu zabiegu na sali operacyjnej do cewnika okołonerwowego pacjenta zostanie podłączona pompa infuzyjna (Infutronix, Natick, Massachusetts) ze zbiornikiem 500 ml 0,2% ropiwakainy. W przypadku pacjentów w grupie z infuzją ciągłą pompa zapewnia infuzję podstawową z szybkością 6 ml/h oraz kontrolowany przez pacjenta bolus o objętości 4 ml z 30-minutową blokadą (standard w UCSD). W przypadku pacjentów w grupie z automatycznym bolusem przerywanym pompa będzie automatycznie podawać bolus o objętości 8 ml raz na 2 godziny oraz bolus o objętości 4 ml kontrolowany przez pacjenta z 30-minutową blokadą. Ponadto w przypadku osób z grupy automatycznego bolusa przerywanego pompa infuzyjna zostanie ustawiona w trybie „pauzy”, który opóźnia rozpoczęcie automatycznego podawania bolusa o 5 godzin (pacjenci mogą to pominąć, jeśli chcą zainicjować wlew okołonerwowy wcześniej niż 5 godzin).

Gromadzenie danych: Dane będą zbierane z elektronicznej dokumentacji medycznej pacjentów, z telefonicznej obserwacji oraz z pamięci pomp infuzyjnych. Pacjenci będą kontaktowani telefonicznie przez sześć dni po operacji w celu zebrania informacji dotyczących bólu chirurgicznego (liczbowa skala ocen od 0 do 10, gdzie „0” oznacza brak bólu, a „10” oznacza najgorszy ból, jakiego kiedykolwiek doświadczyli), stosowania przeciwbólowego, liczby zaburzeń snu z powodu bólu i satysfakcji z kontroli bólu.

Statystyka: To badanie będzie zasilane dla dwóch głównych punktów końcowych: (1) średnia NRS kwestionowana w 1. dniu po operacji; oraz (2) czas trwania leczenia od pierwszego włączenia pompy infuzyjnej do wyczerpania zbiornika środka znieczulającego miejscowo. Hipotezy dualne zostaną przetestowane za pomocą strategii testowania seryjnego, tak że hipoteza 2 nie zostanie formalnie przetestowana, chyba że wniosek z hipotezy 1 jest co najmniej „nie gorszy”. Noninferiority zostanie oceniony przez porównanie dolnej granicy 95% przedziału ufności dla różnicy w NRS (zakres: 0 do 10) z wcześniej określonym marginesem noninferiority wynoszącym 1,7 jednostek NRS. Dostarczy to dowodów na to, że działanie przeciwbólowe zapewniane przez nowe automatyczne bolusy nie jest gorsze niż 1,7 jednostek NRS w porównaniu z ciągłą infuzją podstawową.

Wyjściowe charakterystyki grup zrandomizowanych zostaną podsumowane za pomocą średnich, odchyleń standardowych i kwartyli. Oceniana będzie równowaga między grupami. W szczególności standaryzowane różnice zostaną obliczone przy użyciu współczynnika d Cohena, w którym różnica średnich lub proporcji jest dzielona przez połączone oszacowania odchylenia standardowego. Dowolne kluczowe zmienne (wiek, płeć, wzrost, waga i BMI) z bezwzględną standaryzowaną różnicą >0,47 (przy 1,96×√(2/n)=0,47) zostaną odnotowane i uwzględnione w modelu regresji liniowej w celu uzyskania oszacowania różnic w grupach terapeutycznych skorygowanych o niezrównoważoną zmienną towarzyszącą. Jeżeli reszty z regresji liniowej wskazują na naruszenie kluczowych założeń (tj. homoskedastyczność lub rozkład Guassian), transformacje danych i/lub alternatywne uogólnione modele liniowe zostaną zastosowane odpowiednio.

Wyniki drugorzędowe zostaną również przeanalizowane za pomocą testu Wilcoxona-Manna-Whitneya lub modeli liniowych (lub uogólnionych modeli liniowych) z odpowiednimi zmiennymi towarzyszącymi dla niezrównoważonych zmiennych towarzyszących. W przypadku tych analiz nie zostaną zastosowane żadne korekty krotności.

Oszacowanie wielkości próby: Symulację mocy przeprowadza się na podstawie rozkładu bólu mierzonego za pomocą Numerycznej Skali Oceny (NRS) obserwowanego w poprzednich badaniach. W szczególności badacze symulują wyniki NRS z dyskretnego rozkładu. Daje to oczekiwany rozstęp międzykwartylowy od 1 do 4 i medianę 3 jednostek NRS. Zasymulowano 1000 prób, w których założono, że dwie grupy, n=35 na grupę, mają ten sam rozkład dyskretny, poddano każdą próbę testowi Wilcoxona-Manna-Whitneya i wyznaczono 95% przedziały ufności. Spośród 1000 prób 792 (79,2%) zakończyło się prawidłowo wnioskiem o równoważności; sugerując, że prawdopodobieństwo, że próba prawidłowo stwierdzi, że nie jest gorsza, wynosi około 80%, gdy grupy mają dokładnie równoważne rozkłady.

Jeżeli test Hipotezy 1 wykaże niegorszość (scenariusz A, B lub C na rycinie 1), badacze ponownie przetestują różnicę w całkowitym czasie trwania podawania, stosując test Wilcoxona-Manna-Whitneya.

Moc jest aproksymowana przez obliczenie testu t dla dwóch próbek. Zakładając odchylenie standardowe SD=37 godzin (odpowiadające przedziałowi międzykwartylowemu od 50 do 100 godzin), badacze oczekują, że wielkość próby n=35 zapewnia 80% mocy do wykrycia średniej różnicy między grupami wynoszącej 25 godzin z dwu- jednostronna alfa 5%.

Całkowita rekrutacja: 70 pacjentów plus 30 z powodu źle umieszczonych cewników lub pacjentów, których w inny sposób nie można randomizować; i podmiotów, które się wycofują. Pozwala to łącznie na 100 przedmiotów.