Administración de anestésicos locales perineurales con infusión continua versus bolos automáticos intermitentes

Objetivo específico: determinar la relación entre el método de administración del anestésico local (continua con PCA versus dosificación intermitente con PCA) para el bloqueo continuo de los nervios periféricos y el control del dolor resultante.

Hipótesis: los investigadores plantean la hipótesis de que, en comparación con una infusión basal continua fija tradicional iniciada antes del alta, el anestésico local perineural administrado con bolos automáticos variables a una dosis más baja y un retraso de 5 horas después del alta (1) proporcionará al menos una analgesia no inferior durante el período de funcionamiento de ambas técnicas; y (2) dará como resultado una duración general más prolongada de la administración [puntos finales primarios duales].

Inscripción: Se ofrecerá inscripción a los pacientes mayores de 18 años que se sometan a una cirugía dolorosa de pie y/o tobillo.

Colocación del bloqueo: el sitio del bloqueo del nervio se limpiará con gluconato de clorhexidina y alcohol isopropílico (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, EE. UU.) y se aplicará un paño fenestrado transparente y estéril. La sonda de ultrasonido se preparará para su uso y se colocará para visualizar el eje corto (sección transversal) del nervio objetivo. Se levantará una roncha en la piel en el punto de entrada anticipado de la aguja de colocación del catéter. Se utilizará una aguja aislada de calibre 17 de 8,9 cm (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, EE. UU.) para colocar todos los catéteres perineurales. La aguja de colocación del catéter 17G se insertará a través de la roncha cutánea, se hará avanzar en el plano por debajo del transductor de ecografía y se dirigirá hacia el nervio objetivo. Se administrará solución salina normal (1-2 ml) a través de la aguja para abrir el espacio alrededor del nervio.

Se insertará un catéter perineural no estimulante flexible (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, EE. UU.) 2-3 cm más allá de la punta de la aguja. Después de la inserción del catéter, se administrará Ropivacaína al 0,5% (20 mL) a través del catéter bajo visualización ecográfica. Se comprobará la sensación en las distribuciones de los nervios tibial y peroneo para determinar el efecto anestésico hasta 15 minutos después del bolo inicial de anestésico local. Un bloqueo regional "exitoso" se definirá como el inicio del bloqueo motor y sensorial en todas las distribuciones nerviosas esperadas dentro de los 15 minutos siguientes a la inyección del anestésico local.

El bolo inicial de anestésico local puede proporcionar anestesia quirúrgica completa para el procedimiento. Los pacientes que deseen anestesia general o experimenten un bloqueo parcial que no sea adecuado para la anestesia quirúrgica recibirán anestesia general. Si es necesario, se pueden administrar bolos adicionales de ropivacaína al 0,5 % y epinefrina a través del catéter perineural.

Aleatorización: los sujetos serán asignados al azar a uno de dos grupos de tratamiento: (1) bolos regulares automatizados (ARB) con un retraso de 5 horas o (2) infusión continua iniciada al alta en una proporción de 1:1 utilizando listas generadas por computadora selladas en papel opaco. los sobres no se abren hasta después de que se haya identificado el nervio y se haya considerado apropiado para la colocación del catéter.

Procedimientos posoperatorios: Luego de completar el procedimiento en el quirófano, se conectará una bomba de infusión (Infutronix, Natick, Massachusetts) con un reservorio de 500 ml de ropivacaína al 0,2 % al catéter perineural del paciente. Para los pacientes del grupo de infusión continua, la bomba proporcionará una infusión basal de 6 ml/h y un bolo controlado por el paciente de 4 ml con un bloqueo de 30 minutos (estándar en UCSD). Para los pacientes en el grupo de bolo intermitente automatizado, la bomba proporcionará un bolo automático de 8 ml una vez cada 2 horas y tendrá un bolo controlado por el paciente de 4 ml con un bloqueo de 30 minutos. Además, para aquellos en el grupo de bolo intermitente automatizado, la bomba de infusión se configurará en un modo de "pausa" que retrasa el inicio de las dosis de bolo automatizado por 5 horas (los pacientes pueden anular esto si desean iniciar su infusión perineural antes de las 5 horas).

Recogida de datos: Los datos se recogerán de la historia clínica electrónica de los pacientes, del seguimiento telefónico y de la memoria de las bombas de infusión. Se contactará a los sujetos por teléfono durante los seis días posteriores a la cirugía para recopilar información sobre el dolor quirúrgico (escala de calificación numérica de 0 a 10, donde "0" es sin dolor y "10" es el peor dolor experimentado), uso de analgésicos, número de trastornos del sueño debido al dolor y satisfacción con el control del dolor.

Estadísticas: este estudio se basará en dos puntos finales principales: (1) el NRS promedio consultado en el día postoperatorio 1; y (2) la duración del tratamiento desde que se encendió inicialmente la bomba de infusión hasta que se agotó el reservorio de anestésico local. Las hipótesis duales se probarán con una estrategia de prueba en serie, de modo que la Hipótesis 2 no se probará formalmente a menos que la conclusión de la Hipótesis 1 sea al menos "no inferior". La no inferioridad se evaluará comparando el límite inferior del intervalo de confianza del 95 % para la diferencia en el NRS (rango: 0 a 10) con un margen de no inferioridad preespecificado de 1,7 unidades NRS. Esto proporcionará evidencia de que la analgesia proporcionada por los nuevos bolos automatizados no es peor que 1,7 unidades NRS en comparación con la infusión basal continua.

Las características iniciales de los grupos aleatorizados se resumirán con medias, desviaciones estándar y cuartiles. Se evaluará el equilibrio entre los grupos. Específicamente, las diferencias estandarizadas se calcularán usando la d de Cohen, donde la diferencia en medias o proporciones se divide por las estimaciones de desviación estándar agrupadas. Cualquier variable clave (edad, sexo, altura, peso e IMC) con una diferencia estandarizada absoluta >0,47 (con 1,96×√(2/n)=0,47) se anotarán e incluirán en un modelo de regresión lineal para obtener una estimación de las diferencias de los grupos de tratamiento ajustadas para la(s) covariable(s) desequilibrada(s). Si los residuos de la regresión lineal indican violaciones de los supuestos clave (es decir, homocedasticidad o distribución guassiana), se aplicarán transformaciones de datos y/o modelos lineales generalizados alternativos, según corresponda.

Los resultados secundarios también se analizarán mediante la prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney o modelos lineales (o modelos lineales generalizados) según corresponda con covariables para cualquier covariable desequilibrada. No se aplicarán ajustes de multiplicidad para estos análisis.

Estimación del tamaño de la muestra: la potencia se simula en función de la distribución del dolor medido con la escala de calificación numérica (NRS) observada en estudios anteriores. Específicamente, los investigadores simulan puntajes NRS a partir de una distribución discreta. Esto da como resultado un rango intercuartílico esperado de 1 a 4 y una mediana de 3 unidades NRS. Se simularon 1000 ensayos en los que se asumió que los dos grupos, n=35 por grupo, seguían la misma distribución discreta, se sometió cada ensayo a una prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney y se obtuvieron intervalos de confianza del 95 %. De los 1000 ensayos, 792 (79,2 %) dieron como resultado correctamente una conclusión de no inferioridad; lo que sugiere que la probabilidad de que el ensayo concluya correctamente la no inferioridad es de alrededor del 80% cuando los grupos siguen distribuciones exactamente equivalentes.

Si la prueba para la Hipótesis 1 concluye que no hay inferioridad (escenario A, B o C en la Figura 1), los investigadores probarán nuevamente la diferencia en la duración total de la administración utilizando la prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney.

La potencia se aproxima mediante un cálculo de prueba t de dos muestras. Suponiendo una desviación estándar de SD = 37 horas (correspondiente a un rango intercuartílico de 50 a 100 horas), los investigadores esperan que un tamaño de muestra de n = 35 proporcione un poder estadístico del 80 % para detectar una diferencia media de grupo de 25 horas con un cara alfa del 5%.

Inscripción total: 70 sujetos más 30 por catéteres extraviados o sujetos que de otro modo no podrían ser aleatorizados; y sujetos que se retiran. Esto permite un total posible de 100 sujetos.