Somministrazione di anestetico locale perineurale con infusione continua rispetto a boli intermittenti automatici

Obiettivo specifico: determinare la relazione tra il metodo di somministrazione dell'anestetico locale (continuo con PCA vs. dosaggio intermittente con PCA) per il blocco continuo dei nervi periferici e il conseguente controllo del dolore.

Ipotesi: gli investigatori ipotizzano che, rispetto a un'infusione basale fissa continua tradizionale iniziata prima della dimissione, l'anestetico locale perineurale somministrato con boli automatizzati variabili a una dose inferiore e un ritardo di 5 ore dopo la dimissione (1) fornirà almeno un'analgesia non inferiore durante il periodo in cui entrambe le tecniche funzionano; e (2) si tradurrà in una durata complessiva più lunga della somministrazione [doppi endpoint primari].

Iscrizione: Ai pazienti di età pari o superiore a 18 anni sottoposti a chirurgia dolorosa del piede e/o della caviglia verrà offerta l'iscrizione.

Posizionamento del blocco: il sito del blocco nervoso verrà pulito con clorexidina gluconato e alcool isopropilico (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA) e verrà applicato un telo trasparente, sterile e fenestrato. La sonda ecografica sarà pronta per l'uso e posizionata per visualizzare l'asse corto (sezione trasversale) del nervo bersaglio. Verrà sollevato un pomfo cutaneo nel punto di ingresso previsto dell'ago per il posizionamento del catetere. Verrà utilizzato un ago isolato da 8,9 cm, calibro 17 (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) per posizionare tutti i cateteri perineurali. L'ago 17G per il posizionamento del catetere verrà inserito attraverso il pomfo cutaneo, avanzato nel piano sotto il trasduttore US e diretto verso il nervo bersaglio. La soluzione salina normale (1-2 ml) verrà somministrata tramite l'ago per aprire lo spazio attorno al nervo.

Un catetere perineurale flessibile non stimolante (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) verrà inserito 2-3 cm oltre la punta dell'ago. Dopo l'inserimento del catetere, Ropivacaina 0,5% (20 mL) verrà somministrato tramite il catetere sotto visualizzazione ecografica. La sensibilità nelle distribuzioni del nervo tibiale e peroneo sarà controllata per l'effetto anestetico fino a 15 minuti dopo il bolo iniziale di anestetico locale. Un blocco regionale "riuscito" sarà definito come l'insorgenza di un blocco sensoriale e motorio in tutte le distribuzioni nervose attese entro i 15 minuti successivi all'iniezione di anestetico locale.

Il bolo iniziale di anestetico locale può fornire un'anestesia chirurgica completa per la procedura. I pazienti che desiderano un'anestesia generale o sperimentano un blocco parziale che non è adeguato per l'anestesia chirurgica riceveranno un'anestesia generale. Ulteriori boli di ropivacaina 0,5% ed epinefrina possono essere somministrati, se necessario, attraverso il catetere perineurale.

Randomizzazione: i soggetti verranno randomizzati a uno dei due gruppi di trattamento: (1) boli regolari automatizzati (ARB) con un ritardo di 5 ore o (2) infusione continua iniziata alla dimissione in un rapporto 1:1 utilizzando elenchi generati dal computer sigillati in opaco buste non aperte fino a quando il nervo non è stato identificato e ritenuto appropriato per il posizionamento del catetere.

Procedure postoperatorie: dopo il completamento della procedura in sala operatoria, una pompa per infusione (Infutronix, Natick, Massachusetts) con un serbatoio di ropivacaina 0,2% da 500 ml verrà collegata al catetere perineurale del paziente. Per i pazienti nel gruppo di infusione continua, la pompa fornirà un'infusione basale di 6 mL/h e un bolo controllato dal paziente di 4 mL con un blocco di 30 minuti (standard all'UCSD). Per i pazienti nel gruppo con bolo intermittente automatico, la pompa fornirà un bolo automatico di 8 mL una volta ogni 2 ore e avrà un bolo controllato dal paziente di 4 mL con un blocco di 30 minuti. Inoltre, per coloro che fanno parte del gruppo con bolo intermittente automatico, la pompa per infusione verrà impostata in una modalità di "pausa" che ritarda l'inizio delle dosi automatiche del bolo di 5 ore (questa operazione può essere annullata dai pazienti se desiderano avviare la loro infusione perineurale prima di 5 ore).

Raccolta dati: I dati saranno raccolti dalla cartella clinica elettronica dei pazienti, dal follow-up telefonico e dalla memoria delle pompe di infusione. I soggetti saranno contattati telefonicamente per i sei giorni successivi all'intervento chirurgico per raccogliere informazioni sul dolore chirurgico (scala di valutazione numerica da 0 a 10, dove "0" indica assenza di dolore e "10" rappresenta il dolore peggiore mai sperimentato), uso di analgesici, numero dei disturbi del sonno dovuti al dolore e soddisfazione per il controllo del dolore.

Statistiche: questo studio sarà alimentato per due punti finali primari: (1) l'NRS medio interrogato il giorno postoperatorio 1; e (2) la durata del trattamento da quando la pompa di infusione è stata inizialmente accesa fino all'esaurimento del serbatoio di anestetico locale. Le doppie ipotesi saranno testate con una strategia di test seriale, tale che l'Ipotesi 2 non sarà testata formalmente a meno che la conclusione dell'Ipotesi 1 non sia almeno "non inferiorità". La non inferiorità sarà valutata confrontando il limite inferiore dell'intervallo di confidenza al 95% per la differenza sull'NRS (intervallo: da 0 a 10) con un margine di non inferiorità pre-specificato di 1,7 unità NRS. Ciò fornirà la prova che l'analgesia fornita dai nuovi boli automatizzati non è peggiore di 1,7 unità NRS rispetto all'infusione basale continua.

Le caratteristiche di base dei gruppi randomizzati saranno riassunte con medie, deviazioni standard e quartili. Verrà valutato l'equilibrio tra i gruppi. Nello specifico, le differenze standardizzate saranno calcolate utilizzando la d di Cohen, in cui la differenza nelle medie o nelle proporzioni viene divisa per le stime della deviazione standard aggregata. Qualsiasi variabile chiave (età, sesso, altezza, peso e BMI) con una differenza standardizzata assoluta >0,47 (con 1,96×√(2/n)=0,47) saranno annotati e inclusi in un modello di regressione lineare per ottenere una stima delle differenze del gruppo di trattamento aggiustate per le covariate sbilanciate. Se i residui della regressione lineare indicano violazioni delle ipotesi chiave (ad es. omoschedasticità o distribuzione guassiana), trasformazioni di dati e/o modelli lineari generalizzati alternativi saranno applicati a seconda dei casi.

Gli esiti secondari saranno analizzati anche mediante test di Wilcoxon-Mann-Whitney o modelli lineari (o modelli lineari generalizzati) a seconda dei casi con covariate per eventuali covariate sbilanciate. Per queste analisi non verranno applicati aggiustamenti per la molteplicità.

Stima della dimensione del campione: la potenza viene simulata in base alla distribuzione del dolore misurata con la Numeric Rating Scale (NRS) osservata in studi precedenti. Nello specifico, gli investigatori simulano i punteggi NRS da una distribuzione discreta. Ciò si traduce in un intervallo interquartile previsto da 1 a 4 e una mediana di 3 unità NRS. Sono state simulate 1000 prove in cui si presumeva che i due gruppi, n=35 per gruppo, seguissero la stessa distribuzione discreta, sottoponendo ciascuna prova a un test di Wilcoxon-Mann-Whitney e ricavando intervalli di confidenza al 95%. Delle 1000 prove, 792 (79,2%) hanno portato correttamente a una conclusione di non inferiorità; suggerendo che la probabilità che il processo concluda correttamente la non inferiorità è di circa l'80% quando i gruppi seguono distribuzioni esattamente equivalenti.

Se il test per l'Ipotesi 1 conclude la non inferiorità (scenario A, B o C nella Figura 1), gli investigatori verificheranno nuovamente una differenza nella durata complessiva della somministrazione utilizzando il test di Wilcoxon-Mann-Whitney.

La potenza è approssimata da un calcolo t-test su due campioni. Assumendo una deviazione standard di SD=37 ore (corrispondente a un intervallo interquartile da 50 a 100 ore), i ricercatori si aspettano che una dimensione del campione di n=35 fornisca l'80% di potenza per rilevare una differenza di gruppo media di 25 ore con un valore di due- alfa laterale del 5%.

Iscrizione totale: 70 soggetti più 30 per cateteri fuori posto o soggetti altrimenti impossibili da randomizzare; e soggetti che si ritirano. Ciò consente un possibile totale di 100 soggetti.