Perineural lokalbedøvelse med en kontinuerlig infusjon versus automatiske intermitterende boluser

Spesifikt mål: Å bestemme forholdet mellom metode for lokalbedøvelse (kontinuerlig med PCA vs. intermitterende dosering med PCA) for kontinuerlig perifer nerveblokk og den resulterende smertekontroll.

Hypotese: Forskerne antar at sammenlignet med en tradisjonell fast, kontinuerlig basal infusjon initiert før utskrivning, vil perineural lokalbedøvelse administrert med variable automatiserte boluser i en lavere dose og en 5-timers forsinkelse etter utskrivning (1) gi minst mindreverdig analgesi i løpet av perioden begge teknikkene fungerer; og, (2) vil resultere i en lengre total varighet av administrasjonen [doble primære endepunkter].

Påmelding: Pasienter 18 år og eldre som gjennomgår smertefull fot- og/eller ankeloperasjon vil få tilbud om påmelding.

Plassering av blokker: Nerveblokkstedet vil bli rengjort med klorheksidinglukonat og isopropylalkohol (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA), og en klar, steril, fenestrert drapering påført. Ultralydsonden vil bli klargjort for bruk og plassert for å visualisere den korte aksen (tverrsnittet) av målnerven. En hudhvelv vil bli hevet ved kateterplasseringsnålens forventede inngangspunkt. En 8,9 cm, 17-gauge, isolert nål (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) vil bli brukt til å plassere alle perineurale katetre. Kateterplassering 17G-nålen vil bli satt inn gjennom hudhvelen, avansert i planet under den amerikanske transduseren og rettet mot målnerven. Normal saltvann (1-2 ml) vil bli administrert via nålen for å åpne rommet rundt nerven.

Et fleksibelt ikke-stimulerende perineuralt kateter (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) vil bli satt inn 2-3 cm forbi nålespissen. Etter kateterinnsetting vil Ropivacaine 0,5 % (20 ml) administreres via kateteret under ultralydvisualisering. Følelse i tibiale og peroneale nervefordelinger vil bli kontrollert for anestetisk effekt opptil 15 minutter etter initial lokalbedøvelsesbolus. En "vellykket" regional blokkering vil bli definert som sensorisk og motorisk blokkering i alle forventede nervefordelinger innen 15 minutter etter lokalbedøvelsesinjeksjonen.

Den innledende lokalbedøvelsesbolusen kan gi fullstendig kirurgisk anestesi for prosedyren. Pasienter som ønsker generell anestesi eller opplever en delvis blokkering som ikke er tilstrekkelig for kirurgisk anestesi, vil få generell anestesi. Ytterligere boluser med Ropivacaine 0,5 % og epinefrin kan gis ved behov via det perineurale kateteret.

Randomisering: Forsøkspersonene vil bli randomisert til en av to behandlingsgrupper: (1) automatiserte vanlige boluser (ARB) med en 5-timers forsinkelse eller (2) kontinuerlig infusjon initiert ved utskrivning i forholdet 1:1 ved bruk av datamaskingenererte lister forseglet i ugjennomsiktig konvolutter ikke åpnes før etter at nerven er identifisert og ansett som passende for kateterplassering.

Postoperative prosedyrer: Etter fullføring av prosedyren på operasjonsrommet vil en infusjonspumpe (Infutronix, Natick, Massachusetts) med et 500 ml ropivakain 0,2 % reservoar festes til pasientens perineurale kateter. For pasienter i den kontinuerlige infusjonsgruppen vil pumpen gi en 6 mL/t basal infusjon og en 4 mL pasientkontrollert bolus med en 30-minutters lockout (standard ved UCSD). For pasienter i den automatiske intermitterende bolusgruppen vil pumpen gi en automatisk 8 mL bolus hver 2. time og ha en 4 mL pasientkontrollert bolus med 30 minutters lockout. I tillegg, for de i den automatiske intermitterende bolusgruppen, vil infusjonspumpen settes i en "pause"-modus som forsinker initieringen av de automatiske bolusdosene med 5 timer (dette kan overstyres av pasienter hvis de ønsker å starte deres perineurale infusjon tidligere enn 5 timer).

Datainnsamling: Data vil bli samlet inn fra pasientenes elektroniske journal, ved telefonoppfølging og fra infusjonspumpens minne. Forsøkspersonene vil bli kontaktet via telefon i de seks dagene etter operasjonen for å samle informasjon om kirurgiske smerter (numerisk vurderingsskala fra 0 til 10, hvor "0" er ingen smerte og "10" er den verste smerten som noen gang har vært opplevd), smertestillende bruk, antall av søvnforstyrrelser på grunn av smerte, og tilfredshet med smertekontroll.

Statistikk: Denne studien vil bli drevet for to primære endepunkter: (1) gjennomsnittlig NRS forespurt på postoperativ dag 1; og (2) behandlingens varighet fra infusjonspumpen ble slått på innledningsvis til lokalbedøvelsesreservoaret var oppbrukt. De doble hypotesene vil bli testet med en seriell teststrategi, slik at hypotese 2 ikke vil bli formelt testet med mindre konklusjonen av hypotese 1 er minst "ikke-underlegenhet". Noninferioritet vil bli vurdert ved å sammenligne den nedre grensen for 95 % konfidensintervall for forskjellen på NRS (område: 0 til 10) med en forhåndsspesifisert noninferiority margin på 1,7 NRS-enheter. Dette vil gi bevis for at analgesien gitt av de nye automatiserte bolusene ikke er verre enn 1,7 NRS-enheter sammenlignet med kontinuerlig basal infusjon.

Baseline-karakteristikker for de randomiserte gruppene vil bli oppsummert med gjennomsnitt, standardavvik og kvartiler. Balanse mellom grupper vil bli vurdert. Spesifikt vil standardiserte forskjeller bli beregnet ved å bruke Cohens d, hvor forskjellen i gjennomsnitt eller proporsjoner deles på de samlede standardavviksestimatene. Alle nøkkelvariabler (alder, kjønn, høyde, vekt og BMI) med en absolutt standardisert forskjell >0,47 (med 1,96×√(2/n)=0,47) vil bli notert og inkludert i en lineær regresjonsmodell for å få et estimat av behandlingsgruppeforskjellene justert for de ubalanserte kovariatene. Hvis residualer fra den lineære regresjonen indikerer brudd på viktige forutsetninger (dvs. homoskedastisitet eller guassiansk distribusjon), datatransformasjoner og/eller alternative generaliserte lineære modeller vil bli brukt etter behov.

Sekundære utfall vil også bli analysert ved Wilcoxon-Mann-Whitney test, eller lineære modeller (eller generaliserte lineære modeller) etter behov med kovariater for eventuelle ubalanserte kovariater. Ingen multiplisitetsjusteringer vil bli brukt for disse analysene.

Prøvestørrelsesestimat: Effekt simuleres basert på fordelingen av smerte målt med Numeric Rating Scale (NRS) observert i tidligere studier. Spesielt simulerer etterforskerne NRS-score fra en diskret distribusjon. Dette resulterer i et forventet interkvartilområde 1 til 4, og en median på 3 NRS-enheter. 1000 forsøk ble simulert der de to gruppene, n=35 per gruppe, ble antatt å følge den samme diskrete fordeling, sendte hvert forsøk til en Wilcoxon-Mann-Whitney-test og utledet 95 % konfidensintervall. Av de 1000 forsøkene, resulterte 792 (79,2 %) korrekt i en konklusjon om ikke-mindreverdighet; noe som tyder på at sannsynligheten for at rettssaken konkluderer med ikke-mindreverdighet er omtrent 80 % når gruppene følger nøyaktig likeverdige fordelinger.

Hvis testen for hypotese 1 konkluderer med ikke-underlegenhet (scenario A, B eller C i figur 1), vil etterforskerne teste for en forskjell i total varighet av administrering igjen ved å bruke Wilcoxon-Mann-Whitney-testen.

Effekten tilnærmes ved en to-prøve t-testberegning. Forutsatt et standardavvik på SD=37 timer (tilsvarer et interkvartilområde på 50 til 100 timer), forventer etterforskerne at en prøvestørrelse på n=35 gir 80 % kraft til å oppdage en gjennomsnittlig gruppeforskjell på 25 timer med en to- sidealfa på 5 %.

Total påmelding: 70 forsøkspersoner pluss 30 for feilplasserte katetre eller forsøkspersoner som ellers ikke kan randomiseres; og forsøkspersoner som trekker seg. Dette gir mulighet for totalt 100 fag.