Периневральное введение местных анестетиков с непрерывной инфузией по сравнению с автоматическими прерывистыми болюсами

Конкретная цель: определить взаимосвязь между методом введения местного анестетика (непрерывное введение АПК по сравнению с прерывистым введением АПК) для непрерывной блокады периферических нервов и результирующим контролем боли.

Гипотеза. Исследователи предполагают, что по сравнению с традиционной фиксированной непрерывной базальной инфузией, начатой ​​перед выпиской, периневральный местный анестетик, вводимый с помощью различных автоматических болюсов в более низкой дозе и с 5-часовой задержкой после выписки, (1) обеспечит, по крайней мере, не меньшую анальгезию. в период функционирования обеих методик; и (2) приведет к увеличению общей продолжительности введения [двойные первичные конечные точки].

Регистрация: Пациентам в возрасте 18 лет и старше, перенесшим болезненную операцию на стопе и/или голеностопном суставе, будет предложена регистрация.

Наложение блока: Место блокады нерва очищают хлоргексидин глюконатом и изопропиловым спиртом (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Оверленд-Парк, Канзас, США) и накладывают прозрачную стерильную салфетку с отверстиями. Ультразвуковой датчик будет готов к использованию и помещен для визуализации короткой оси (поперечного сечения) целевого нерва. В предполагаемой точке входа иглы для установки катетера образуется волдырь на коже. Для установки всех периневральных катетеров будет использоваться изолированная игла 8,9 см 17 калибра (FlexTip, Arrow International, Рединг, Пенсильвания, США). Игла 17G для установки катетера вводится через кожный волдырь, продвигается в плоскости под ультразвуковым датчиком и направляется к целевому нерву. Обычный физиологический раствор (1-2 мл) будет вводиться через иглу, чтобы открыть пространство вокруг нерва.

Гибкий нестимулирующий периневральный катетер (FlexTip, Arrow International, Рединг, Пенсильвания, США) будет вставлен на 2-3 см за кончик иглы. После введения катетера ропивакаин 0,5% (20 мл) будет вводиться через катетер под контролем УЗИ. Ощущение в большеберцовом и малоберцовом нервах будет проверяться на анестезирующий эффект в течение 15 минут после первоначального болюса местного анестетика. «Успешная» региональная блокада будет определяться как начало сенсорной и моторной блокады во всех ожидаемых нервных окончаниях в течение 15 минут после инъекции местного анестетика.

Первоначальный болюс местного анестетика может обеспечить полную хирургическую анестезию для процедуры. Пациентам, желающим провести общую анестезию или испытывающим частичную блокаду, не подходящую для хирургической анестезии, будет назначена общая анестезия. Дополнительные болюсы ропивакаина 0,5% и адреналина могут быть введены, если необходимо, через периневральный катетер.

Рандомизация: Субъекты будут рандомизированы в одну из двух групп лечения: (1) автоматические регулярные болюсы (ARB) с 5-часовой задержкой или (2) непрерывная инфузия, начатая при выписке в соотношении 1:1 с использованием сгенерированных компьютером списков, запечатанных в непрозрачную пленку. конверты не вскрывались до тех пор, пока нерв не был идентифицирован и признан подходящим для размещения катетера.

Послеоперационные процедуры. После завершения процедуры в операционной к периневральному катетеру пациента будет присоединен инфузионный насос (Infutronix, Natick, Massachusetts) с резервуаром 500 мл ропивакаина 0,2%. Для пациентов в группе непрерывной инфузии помпа обеспечивает базальную инфузию со скоростью 6 мл/ч и болюсную дозу 4 мл, контролируемую пациентом, с 30-минутной блокировкой (стандарт в UCSD). Для пациентов в группе автоматического прерывистого болюса помпа будет вводить автоматический болюс 8 мл каждые 2 часа, а болюс 4 мл контролируется пациентом с 30-минутной блокировкой. Кроме того, для тех, кто находится в группе автоматического прерывистого болюса, инфузионный насос будет установлен в режим «паузы», который задерживает начало автоматических болюсных доз на 5 часов (это может быть отменено пациентами, если они хотят начать). их периневральная инфузия ранее чем через 5 часов).

Сбор данных: данные будут собираться из электронных медицинских карт пациентов, по телефону и из памяти инфузионных насосов. С субъектами будут связываться по телефону в течение шести дней после операции для сбора информации о хирургической боли (Числовая оценочная шкала от 0 до 10, где «0» означает отсутствие боли, а «10» — самая сильная боль из когда-либо испытанных), использование анальгетиков, количество нарушений сна из-за боли и удовлетворенности контролем боли.

Статистика. Это исследование будет основано на двух первичных конечных точках: (1) среднее значение NRS, полученное в первый послеоперационный день; и (2) продолжительность лечения с момента первоначального включения инфузионного насоса до истощения резервуара для местного анестетика. Двойные гипотезы будут проверены с помощью стратегии последовательного тестирования, так что Гипотеза 2 не будет официально проверена, если вывод Гипотезы 1 не будет, по крайней мере, «не меньшей эффективностью». Не меньшую эффективность оценивают путем сравнения нижнего предела 95% доверительного интервала для разницы в NRS (диапазон: от 0 до 10) с заранее заданным пределом не меньшей эффективности, равным 1,7 единицы NRS. Это будет доказательством того, что анальгезия, обеспечиваемая новыми автоматическими болюсами, не хуже, чем 1,7 единицы NRS по сравнению с непрерывной базальной инфузией.

Исходные характеристики рандомизированных групп будут суммированы со средними значениями, стандартными отклонениями и квартилями. Баланс между группами будет оцениваться. В частности, стандартизированные различия будут рассчитываться с использованием коэффициента Коэна d, в соответствии с которым разница в средних значениях или пропорциях делится на объединенные оценки стандартного отклонения. Любые ключевые переменные (возраст, пол, рост, вес и ИМТ) с абсолютной стандартизированной разницей >0,47 (при 1,96×√(2/n)=0,47) будут отмечены и включены в модель линейной регрессии для получения оценки различий в группах лечения, скорректированных на несбалансированную коварианту(ы). Если остатки линейной регрессии указывают на нарушение ключевых допущений (т. гомоскедастичность или распределение Гаусса), преобразования данных и/или альтернативные обобщенные линейные модели будут применяться по мере необходимости.

Вторичные результаты также будут проанализированы с помощью критерия Уилкоксона-Манна-Уитни или линейных моделей (или обобщенных линейных моделей), в зависимости от обстоятельств, с ковариатами для любых несбалансированных ковариат. Для этих анализов не будут применяться корректировки множественности.

Оценка размера выборки: мощность моделируется на основе распределения боли, измеренного с помощью числовой рейтинговой шкалы (NRS), наблюдаемой в предыдущих исследованиях. В частности, исследователи моделируют оценки NRS из дискретного распределения. Это приводит к ожидаемому межквартильному диапазону от 1 до 4 и медиане 3 единицы NRS. Было смоделировано 1000 испытаний, в которых предполагалось, что две группы, n = 35 в группе, следуют одному и тому же дискретному распределению, каждое испытание подвергалось тесту Уилкоксона-Манна-Уитни и были получены 95% доверительные интервалы. Из 1000 испытаний 792 (79,2%) правильно привели к выводу о неполноценности; предполагая, что вероятность того, что испытание правильно сделает вывод о не меньшей эффективности, составляет около 80%, когда группы следуют точно эквивалентному распределению.

Если тест для Гипотезы 1 приходит к выводу о не меньшей эффективности (сценарии A, B или C на рисунке 1), исследователи снова проверят разницу в общей продолжительности введения, используя критерий Уилкоксона-Манна-Уитни.

Мощность аппроксимируется расчетом t-критерия для двух выборок. Предполагая стандартное отклонение SD = 37 часов (соответствующее межквартильному диапазону от 50 до 100 часов), исследователи ожидают, что размер выборки n = 35 обеспечивает 80% мощности для выявления средней групповой разницы в 25 часов с двух- двусторонняя альфа 5%.

Всего включено: 70 субъектов плюс 30 пациентов с неправильно установленными катетерами или субъектов, которые не могут быть рандомизированы по иным причинам; и субъекты, которые отказываются. Это позволяет максимально возможное количество предметов 100.