Perineural lokalbedøvelse med en kontinuerlig infusion versus automatisk intermitterende bolus

Specifikt formål: At bestemme forholdet mellem metode til lokalbedøvelsesadministration (kontinuerlig med PCA vs. intermitterende dosering med PCA) for kontinuerlig perifer nerveblok og den resulterende smertekontrol.

Hypotese: Forskerne antager, at sammenlignet med en traditionel fast, kontinuert basal infusion påbegyndt før udskrivelsen, vil perineural lokalbedøvelse indgivet med variable automatiserede boluser ved en lavere dosis og en 5-timers forsinkelse efter udskrivning (1) give mindst noninferior analgesi i den periode, hvor begge teknikker fungerer; og (2) vil resultere i en længere samlet varighed af administrationen [dobbelte primære slutpunkter].

Tilmelding: Patienter på 18 år og ældre, der gennemgår smertefuld fod- og/eller ankeloperation, vil blive tilbudt tilmelding.

Blokplacering: Nerveblokeringsstedet renses med klorhexidingluconat og isopropylalkohol (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA), og en klar, steril, fenestreret afdækning påføres. Ultralydssonden gøres klar til brug og placeres for at visualisere den korte akse (tværsnit) af målnerven. En hudhval vil blive rejst ved kateterplaceringsnålens forventede indgangspunkt. En 8,9 cm, 17-gauge, isoleret nål (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) vil blive brugt til at placere alle perineurale katetre. Den kateterplacerede 17G-nål vil blive indsat gennem hudsvulsten, fremført i planet under den amerikanske transducer og rettet mod målnerven. Normalt saltvand (1-2 ml) vil blive administreret via nålen for at åbne rummet omkring nerven.

Et fleksibelt ikke-stimulerende perineuralt kateter (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) vil blive indsat 2-3 cm forbi nålespidsen. Efter kateterindsættelse vil Ropivacaine 0,5 % (20 ml) blive administreret via kateteret under ultralydsvisualisering. Fornemmelse i tibiale og peroneale nervefordelinger vil blive kontrolleret for anæstetisk effekt op til 15 minutter efter initial lokalbedøvelsesbolus. En "succesfuld" regional blokering vil blive defineret som sensorisk og motorisk blokering i alle forventede nervefordelinger inden for de 15 minutter efter den lokale anæstesiindsprøjtning.

Den indledende lokalbedøvelsesbolus kan give fuldstændig kirurgisk anæstesi til proceduren. Patienter, der ønsker generel bedøvelse eller oplever en delvis blokering, der ikke er tilstrækkelig til kirurgisk anæstesi, vil modtage en generel anæstesi. Yderligere bolus af Ropivacaine 0,5 % og epinephrin kan gives, hvis det er nødvendigt, via det perineurale kateter.

Randomisering: Forsøgspersoner vil blive randomiseret til en af ​​to behandlingsgrupper: (1) automatiske regelmæssige bolusser (ARB) med en 5-timers forsinkelse eller (2) kontinuerlig infusion påbegyndt ved udskrivning i et 1:1-forhold ved hjælp af computergenererede lister forseglet i uigennemsigtigt kuverter åbnes ikke før, efter at nerven er blevet identificeret og anset for passende til kateterplacering.

Postoperative procedurer: Efter afslutning af proceduren på operationsstuen vil en infusionspumpe (Infutronix, Natick, Massachusetts) med et 500 ml ropivacain 0,2 % reservoir blive fastgjort til patientens perineurale kateter. For patienter i den kontinuerlige infusionsgruppe vil pumpen give en 6 mL/h basal infusion og en 4 mL patientkontrolleret bolus med en 30-minutters lockout (standard ved UCSD). For patienter i den automatiske intermitterende bolus-gruppe vil pumpen give en automatisk 8 mL bolus en gang hver 2. time og have en 4 mL patientstyret bolus med en 30 minutters lockout. For dem i den automatiske intermitterende bolus-gruppe vil infusionspumpen desuden være sat i en "pause"-tilstand, der forsinker påbegyndelsen af ​​de automatiske bolusdoser med 5 timer (dette kan tilsidesættes af patienter, hvis de ønsker at starte deres perineurale infusion tidligere end 5 timer).

Dataindsamling: Data vil blive indsamlet fra patienternes elektroniske journal, ved telefonisk opfølgning og fra infusionspumpens hukommelse. Forsøgspersoner vil blive kontaktet via telefon i de seks dage efter operationen for at indsamle oplysninger om kirurgiske smerter (numerisk vurderingsskala fra 0 til 10, hvor "0" er ingen smerte og "10" er den værste smerte nogensinde oplevet), brug af smertestillende medicin, antal af søvnforstyrrelser på grund af smerter og tilfredshed med smertekontrol.

Statistik: Denne undersøgelse vil blive drevet til to primære endepunkter: (1) den gennemsnitlige NRS forespurgt på postoperativ dag 1; og (2) behandlingens varighed, fra infusionspumpen blev tændt, indtil lokalbedøvelsesreservoiret var opbrugt. De dobbelte hypoteser vil blive testet med en seriel teststrategi, således at hypotese 2 ikke vil blive formelt testet, medmindre konklusionen af ​​hypotese 1 i det mindste er "noninferiority". Noninferioritet vil blive vurderet ved at sammenligne den nedre grænse for 95 % konfidensintervallet for forskellen på NRS (interval: 0 til 10) med en forudspecificeret noninferioritetsmargin på 1,7 NRS-enheder. Dette vil give bevis for, at analgesien leveret af de nye automatiserede boluser ikke er værre end 1,7 NRS-enheder sammenlignet med Kontinuerlig Basal infusion.

Baseline karakteristika for de randomiserede grupper vil blive opsummeret med middelværdier, standardafvigelser og kvartiler. Balance mellem grupper vil blive vurderet. Specifikt vil standardiserede forskelle blive beregnet ved hjælp af Cohens d, hvorved forskellen i middelværdier eller proportioner divideres med de samlede standardafvigelsesestimater. Alle nøglevariabler (alder, køn, højde, vægt og BMI) med en absolut standardiseret forskel >0,47 (med 1,96×√(2/n)=0,47) vil blive noteret og inkluderet i en lineær regressionsmodel for at opnå et estimat af behandlingsgruppeforskellene justeret for den/de ubalancerede kovariat(er). Hvis residualer fra den lineære regression indikerer overtrædelser af nøgleantagelser (dvs. homoskedasticitet eller guassiansk distribution), datatransformationer og/eller alternative generaliserede lineære modeller vil blive anvendt efter behov.

Sekundære resultater vil også blive analyseret ved Wilcoxon-Mann-Whitney test, eller lineære modeller (eller generaliserede lineære modeller) efter behov med kovariater for eventuelle ubalancerede kovariater. Der vil ikke blive anvendt multiplicitetsjusteringer for disse analyser.

Prøvestørrelsesestimat: Effekt simuleres baseret på fordelingen af ​​smerte målt med den numeriske vurderingsskala (NRS) observeret i tidligere undersøgelser. Specifikt simulerer efterforskerne NRS-score fra en diskret fordeling. Dette resulterer i et forventet interkvartilområde 1 til 4 og en median på 3 NRS-enheder. 1000 forsøg blev simuleret, hvor de to grupper, n=35 pr. gruppe, blev antaget at følge den samme diskrete fordeling, underkastede hvert forsøg en Wilcoxon-Mann-Whitney-test og udledte 95 % konfidensintervaller. Ud af de 1000 forsøg resulterede 792 (79,2%) korrekt i en konklusion om ikke-mindreværd; hvilket tyder på, at sandsynligheden for, at forsøget korrekt konkluderer non-inferiority, er omkring 80 %, når grupperne følger nøjagtigt tilsvarende fordelinger.

Hvis testen for hypotese 1 konkluderer noninferiority (scenario A, B eller C i figur 1), vil efterforskerne teste for en forskel i den samlede varighed af administration igen ved hjælp af Wilcoxon-Mann-Whitney-testen.

Effekten tilnærmes ved en to-sample t-test beregning. Forudsat en standardafvigelse på SD=37 timer (svarende til et interkvartilområde på 50 til 100 timer), forventer efterforskerne, at en stikprøvestørrelse på n=35 giver 80 % kraft til at detektere en gennemsnitlig gruppeforskel på 25 timer med en to- sidet alfa på 5%.

Samlet tilmelding: 70 forsøgspersoner plus 30 for forlagte katetre eller forsøgspersoner, der ellers ikke kan randomiseres; og forsøgspersoner, der trækker sig. Dette giver mulighed for i alt 100 fag.