Perineural lokalbedövning med en kontinuerlig infusion kontra automatiska intermittenta boluser

Specifikt syfte: Att fastställa sambandet mellan metod för lokalbedövning (kontinuerlig med PCA kontra intermittent dosering med PCA) för kontinuerlig perifer nervblockad och den resulterande smärtkontrollen.

Hypotes: Utredarna antar att jämfört med en traditionell fast, kontinuerlig basal infusion initierad före utskrivning, kommer perineural lokalbedövning administrerad med variabla automatiserade bolusdoser med en lägre dos och en 5-timmars fördröjning efter utskrivning (1) att ge åtminstone non-inferior analgesi under den period som båda teknikerna fungerar; och, (2) kommer att resultera i en längre total varaktighet av administrationen [dubbla primära slutpunkter].

Inskrivning: Patienter 18 år och äldre som genomgår smärtsamma fot- och/eller fotledsoperationer kommer att erbjudas inskrivning.

Blockplacering: Nervblockeringsplatsen kommer att rengöras med klorhexidinglukonat och isopropylalkohol (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA), och ett genomskinligt, sterilt, fenestrerat täcke appliceras. Ultraljudssonden görs redo för användning och placeras för att visualisera målnervens korta axel (tvärsnitt). En hudsnurra kommer att höjas vid kateterplaceringsnålens förväntade ingångspunkt. En 8,9 cm, 17-gauge, isolerad nål (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) kommer att användas för att placera alla perineurala katetrar. Den kateterplacerade 17G-nålen kommer att föras in genom hudsnäckan, flyttas fram i planet under US-transduktorn och riktas mot målnerven. Normal koksaltlösning (1-2 ml) kommer att administreras via nålen för att öppna utrymmet runt nerven.

En flexibel icke-stimulerande perineural kateter (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) kommer att föras in 2-3 cm förbi nålspetsen. Efter kateterinsättning kommer Ropivacaine 0,5 % (20 ml) att administreras via katetern under ultraljudsvisualisering. Känslan i tibial- och peronealnerven kommer att kontrolleras med avseende på anestetisk effekt upp till 15 minuter efter initial lokalbedövningsbolus. En "lyckad" regional blockering kommer att definieras som sensorisk och motorisk blockering i alla förväntade nervfördelningar inom 15 minuter efter lokalbedövningsinjektionen.

Den initiala lokalbedövningsbolusen kan ge fullständig kirurgisk anestesi för ingreppet. Patienter som önskar en generell anestesi eller upplever en partiell blockering som inte är tillräcklig för kirurgisk anestesi kommer att få en generell anestesi. Ytterligare bolusdoser av Ropivacaine 0,5 % och epinefrin kan ges, vid behov, via den perineurala katetern.

Randomisering: Försökspersoner kommer att randomiseras till en av två behandlingsgrupper: (1) automatiska regelbundna bolusdoser (ARB) med en 5-timmars fördröjning eller (2) kontinuerlig infusion initierad vid utskrivning i ett 1:1-förhållande med datorgenererade listor förseglade i ogenomskinlig kuvert öppnas inte förrän efter att nerven har identifierats och bedömts lämplig för kateterplacering.

Postoperativa procedurer: Efter avslutad procedure i operationssalen kommer en infusionspump (Infutronix, Natick, Massachusetts) med en 500 mL ropivakain 0,2 % reservoar att fästas på patientens perineurala kateter. För patienter i den kontinuerliga infusionsgruppen ger pumpen en 6 mL/h basal infusion och en 4 mL patientkontrollerad bolus med 30 minuters lockout (standard vid UCSD). För patienter i den automatiska intermittenta bolusgruppen ger pumpen en automatisk 8 mL bolus en gång varannan timme och har en 4 mL patientkontrollerad bolus med 30 minuters lockout. Dessutom, för de i den automatiska intermittenta bolusgruppen, kommer infusionspumpen att ställas in i ett "paus"-läge som fördröjer initieringen av de automatiska bolusdoserna med 5 timmar (detta kan åsidosättas av patienter om de vill initiera deras perineurala infusion tidigare än 5 timmar).

Datainsamling: Data kommer att samlas in från patienternas elektroniska journal, genom telefonuppföljning och från infusionspumpens minne. Försökspersonerna kommer att kontaktas via telefon under de sex dagarna efter operationen för att samla in information om kirurgisk smärta (numerisk värderingsskala från 0 till 10, där "0" är ingen smärta och "10" är den värsta smärtan som någonsin upplevts), analgetikaanvändning, antal av sömnstörningar på grund av smärta och tillfredsställelse med smärtkontroll.

Statistik: Denna studie kommer att drivas för två primära slutpunkter: (1) den genomsnittliga NRS som efterfrågades på postoperativ dag 1; och (2) behandlingens varaktighet från det att infusionspumpen initialt slogs på tills lokalbedövningsbehållaren var uttömd. De dubbla hypoteserna kommer att testas med en seriell teststrategi, så att hypotes 2 inte kommer att testas formellt om inte slutsatsen av hypotes 1 är åtminstone "icke underlägsenhet". Noninferioritet kommer att bedömas genom att jämföra den nedre gränsen för 95 % konfidensintervall för skillnaden på NRS (intervall: 0 till 10) med en förspecificerad noninferiority-marginal på 1,7 NRS-enheter. Detta kommer att ge bevis på att analgesin som tillhandahålls av de nya automatiserade bolusarna inte är värre än 1,7 NRS-enheter jämfört med kontinuerlig basal infusion.

Baslinjekarakteristika för de randomiserade grupperna kommer att sammanfattas med medelvärden, standardavvikelser och kvartiler. Balans mellan grupper kommer att bedömas. Specifikt kommer standardiserade skillnader att beräknas med hjälp av Cohens d, varvid skillnaden i medelvärden eller proportioner divideras med de poolade uppskattningarna av standardavvikelse. Alla nyckelvariabler (ålder, kön, längd, vikt och BMI) med en absolut standardiserad skillnad >0,47 (med 1,96×√(2/n)=0,47) kommer att noteras och inkluderas i en linjär regressionsmodell för att få en uppskattning av behandlingsgruppsskillnaderna justerade för de obalanserade kovariaterna. Om residualer från den linjära regressionen indikerar brott mot nyckelantaganden (dvs. homoskedasticitet eller guassiansk distribution), datatransformationer och/eller alternativa generaliserade linjära modeller kommer att tillämpas vid behov.

Sekundära resultat kommer också att analyseras med Wilcoxon-Mann-Whitney-test, eller linjära modeller (eller generaliserade linjära modeller) som är lämpligt med kovariater för eventuella obalanserade kovariater. Inga multiplicitetsjusteringar kommer att tillämpas för dessa analyser.

Uppskattning av provstorlek: Effekt simuleras baserat på fördelningen av smärta uppmätt med den numeriska betygsskalan (NRS) som observerats i tidigare studier. Specifikt simulerar utredarna NRS-poäng från en diskret distribution. Detta resulterar i ett förväntat interkvartilintervall 1 till 4, och en median på 3 NRS-enheter. 1000 försök simulerades där de två grupperna, n=35 per grupp, antogs följa samma diskreta fördelning, underkastade varje försök ett Wilcoxon-Mann-Whitney-test och härledde 95% konfidensintervall. Av de 1 000 försöken resulterade 792 (79,2 %) korrekt i en slutsats om icke-underlägsenhet; vilket tyder på att sannolikheten för att prövningen korrekt drar slutsatsen non-inferiority är cirka 80 % när grupperna följer exakt likvärdiga fördelningar.

Om testet för hypotes 1 visar noninferiority (scenario A, B eller C i figur 1), kommer utredarna att testa skillnaden i total administreringslängd igen med Wilcoxon-Mann-Whitney-testet.

Effekten uppskattas av en t-testberäkning med två sampel. Om man antar en standardavvikelse på SD=37 timmar (motsvarande ett interkvartilintervall på 50 till 100 timmar), förväntar sig forskarna att en provstorlek på n=35 ger 80 % kraft för att upptäcka en medelgruppskillnad på 25 timmar med en två- sid alfa på 5 %.

Total registrering: 70 försökspersoner plus 30 för felplacerade katetrar eller försökspersoner som annars inte kan randomiseras; och ämnen som drar sig tillbaka. Detta möjliggör totalt 100 ämnen.