Toediening van perineurale lokale anesthesie met een continue infusie versus automatische intermitterende bolussen

Specifiek doel: Vaststellen van de relatie tussen de methode van lokale anesthesietoediening (continu met PCA versus intermitterende dosering met PCA) voor continue perifere zenuwblokkade en de resulterende pijnbeheersing.

Hypothese: De onderzoekers veronderstellen dat, in vergelijking met een traditionele vaste, continue basale infusie die voorafgaand aan ontslag wordt gestart, perineurale lokale anesthesie toegediend met variabele geautomatiseerde bolussen in een lagere dosis en een vertraging van 5 uur na ontslag (1) ten minste niet-inferieure analgesie zal geven. gedurende de periode dat beide technieken functioneren; en (2) zal resulteren in een langere totale duur van de toediening [dubbele primaire eindpunten].

Inschrijving: Patiënten van 18 jaar en ouder die een pijnlijke voet- en/of enkeloperatie ondergaan, kunnen zich inschrijven.

Plaatsing van het blok: De plaats van het zenuwblokkade wordt schoongemaakt met chloorhexidinegluconaat en isopropylalcohol (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, VS) en er wordt een doorzichtige, steriele, gefenestreerde doek aangebracht. De ultrasone sonde wordt klaargemaakt voor gebruik en geplaatst om de korte as (dwarsdoorsnede) van de doelzenuw te visualiseren. Er wordt een huidkwaddel omhoog gebracht op het verwachte punt van binnenkomst van de katheterplaatsingsnaald. Een 8,9 cm, 17-gauge, geïsoleerde naald (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, VS) zal worden gebruikt om alle perineurale katheters te plaatsen. De 17G-naald voor het plaatsen van de katheter wordt door de huidkwaddel ingebracht, in het vlak onder de Amerikaanse transducer voortbewogen en naar de doelzenuw gericht. Normale zoutoplossing (1-2 ml) wordt via de naald toegediend om de ruimte rond de zenuw te openen.

Een flexibele, niet-stimulerende perineurale katheter (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, VS) wordt 2-3 cm voorbij de naaldpunt ingebracht. Na het inbrengen van de katheter wordt Ropivacaïne 0,5% (20 ml) toegediend via de katheter onder echografie. Sensatie in de tibiale en peroneale zenuwdistributies zal worden gecontroleerd op anesthetisch effect tot 15 minuten na de initiële lokale anesthesiebolus. Een "geslaagde" regionale blokkade wordt gedefinieerd als het begin van een sensorische en motorische blokkade in alle verwachte zenuwdistributies binnen 15 minuten na de lokale anesthesie-injectie.

De initiële lokale anesthesiebolus kan volledige chirurgische anesthesie bieden voor de procedure. Patiënten die een algehele anesthesie wensen of een gedeeltelijke blokkade ervaren die niet geschikt is voor chirurgische anesthesie, krijgen een algehele anesthesie. Indien nodig kunnen aanvullende bolussen van ropivacaïne 0,5% en epinefrine worden gegeven via de perineurale katheter.

Randomisatie: proefpersonen worden gerandomiseerd naar een van de twee behandelingsgroepen: (1) geautomatiseerde regelmatige bolussen (ARB) met een vertraging van 5 uur of (2) continue infusie gestart bij ontslag in een verhouding van 1:1 met behulp van door de computer gegenereerde lijsten verzegeld in ondoorzichtige enveloppen pas geopend nadat de zenuw is geïdentificeerd en geschikt wordt geacht voor plaatsing van de katheter.

Postoperatieve procedures: Na voltooiing van de procedure in de operatiekamer wordt een infuuspomp (Infutronix, Natick, Massachusetts) met een reservoir van 500 ml ropivacaïne 0,2% bevestigd aan de perineurale katheter van de patiënt. Voor patiënten in de groep met continue infusie levert de pomp een basale infusie van 6 ml/uur en een patiëntgecontroleerde bolus van 4 ml met een uitsluiting van 30 minuten (standaard bij UCSD). Voor patiënten in de geautomatiseerde intermitterende bolusgroep zal de pomp eens in de 2 uur een automatische bolus van 8 ml toedienen en een patiëntgecontroleerde bolus van 4 ml met een uitsluiting van 30 minuten. Bovendien wordt de infuuspomp voor degenen in de automatische intermitterende bolusgroep in een "pauze"-modus gezet die de start van de automatische bolusdoses met 5 uur vertraagt ​​(dit kan door patiënten worden overschreven als ze willen starten hun perineurale infusie eerder dan 5 uur).

Gegevensverzameling: gegevens worden verzameld uit het elektronische medische dossier van de patiënt, via telefonische follow-up en uit het geheugen van de infuuspomp. Gedurende de zes dagen na de operatie zal er telefonisch contact met de proefpersonen worden opgenomen om informatie te verzamelen over chirurgische pijn (numerieke beoordelingsschaal van 0 tot 10, waarbij "0" geen pijn is en "10" de ergste pijn is die ooit is ervaren), analgetisch gebruik, aantal van slaapstoornissen als gevolg van pijn en tevredenheid met pijnbeheersing.

Statistieken: Deze studie zal worden aangedreven voor twee primaire eindpunten: (1) de gemiddelde NRS bevraagd op postoperatieve dag 1; en (2) de duur van de behandeling vanaf het moment dat de infuuspomp voor het eerst werd aangezet tot het moment dat het reservoir voor plaatselijke verdoving leeg was. De dubbele hypothesen zullen worden getest met een seriële teststrategie, zodat hypothese 2 niet formeel zal worden getest, tenzij de conclusie van hypothese 1 ten minste "non-inferioriteit" is. Non-inferioriteit wordt beoordeeld door de ondergrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval voor het verschil op de NRS (bereik: 0 tot 10) te vergelijken met een vooraf gespecificeerde non-inferioriteitsmarge van 1,7 NRS-eenheden. Dit levert bewijs dat de analgesie die door de nieuwe geautomatiseerde bolussen wordt geleverd, niet slechter is dan 1,7 NRS-eenheden in vergelijking met continue basale infusie.

Basislijnkarakteristieken van de gerandomiseerde groepen zullen worden samengevat met gemiddelden, standaarddeviaties en kwartielen. De balans tussen de groepen wordt beoordeeld. Concreet zullen gestandaardiseerde verschillen worden berekend met behulp van Cohen's d, waarbij het verschil in gemiddelden of verhoudingen wordt gedeeld door de gepoolde standaarddeviatieschattingen. Alle sleutelvariabelen (leeftijd, geslacht, lengte, gewicht en BMI) met een absoluut gestandaardiseerd verschil >0,47 (met 1,96×√(2/n)=0,47) worden genoteerd en opgenomen in een lineair regressiemodel om een ​​schatting te verkrijgen van de verschillen tussen de behandelingsgroepen gecorrigeerd voor de onevenwichtige covariabele(n). Als residuen van de lineaire regressie wijzen op schendingen van belangrijke aannames (d.w.z. homoscedasticiteit of Guassiaanse verdeling), datatransformaties en/of alternatieve gegeneraliseerde lineaire modellen zullen waar nodig worden toegepast.

Secundaire uitkomsten zullen ook worden geanalyseerd door middel van de Wilcoxon-Mann-Whitney-test, of lineaire modellen (of gegeneraliseerde lineaire modellen) waar van toepassing met covariaten voor onevenwichtige covariaten. Voor deze analyses worden geen multipliciteitscorrecties toegepast.

Schatting van de steekproefomvang: het vermogen wordt gesimuleerd op basis van de verdeling van pijn gemeten met de Numeric Rating Scale (NRS) die in eerdere onderzoeken is waargenomen. Concreet simuleren de onderzoekers NRS-scores vanuit een discrete verdeling. Dit resulteert in een verwacht interkwartielbereik van 1 tot 4 en een mediaan van 3 NRS-eenheden. Er werden 1000 trials gesimuleerd waarin werd aangenomen dat de twee groepen, n=35 per groep, dezelfde discrete distributie volgden, elke trial onderwierp aan een Wilcoxon-Mann-Whitney-test en daaruit 95% betrouwbaarheidsintervallen afleidde. Van de 1000 onderzoeken resulteerden 792 (79,2%) correct in een conclusie van non-inferioriteit; wat suggereert dat de kans dat de proef correct non-inferioriteit concludeert ongeveer 80% is wanneer de groepen exact gelijkwaardige verdelingen volgen.

Als de test voor hypothese 1 non-inferioriteit concludeert (scenario A, B of C in figuur 1), zullen de onderzoekers opnieuw testen op een verschil in totale toedieningsduur met behulp van de Wilcoxon-Mann-Whitney-test.

Het vermogen wordt benaderd door een t-testberekening met twee steekproeven. Uitgaande van een standaarddeviatie van SD = 37 uur (overeenkomend met een interkwartielbereik van 50 tot 100 uur), verwachten de onderzoekers dat een steekproefomvang van n = 35 80% vermogen biedt om een ​​gemiddeld groepsverschil van 25 uur te detecteren met een twee- zijdige alfa van 5%.

Totale inschrijving: 70 proefpersonen plus 30 voor zoekgeraakte katheters of proefpersonen die anderszins niet gerandomiseerd konden worden; en onderwerpen die zich terugtrekken. Dit zorgt voor een mogelijk totaal van 100 proefpersonen.