Administração de anestésico local perineural com infusão contínua versus bolus automático intermitente

Objetivo Específico: Determinar a relação entre o método de administração de anestésico local (contínuo com PCA vs. dosagem intermitente com PCA) para bloqueio nervoso periférico contínuo e o controle da dor resultante.

Hipótese: Os investigadores levantam a hipótese de que, em comparação com uma infusão basal tradicional fixa e contínua iniciada antes da alta, o anestésico local perineural administrado com bolus automatizados variáveis ​​em uma dose mais baixa e um atraso de 5 horas após a alta irá (1) fornecer pelo menos analgesia não inferior durante o período de funcionamento de ambas as técnicas; e, (2) resultará em uma duração geral mais longa da administração [pontos finais primários duplos].

Inscrição: Pacientes com 18 anos ou mais submetidos a cirurgia dolorosa no pé e/ou tornozelo serão oferecidos para inscrição.

Colocação do bloqueio: O local do bloqueio do nervo será limpo com gluconato de clorexidina e álcool isopropílico (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, EUA) e um campo transparente, estéril e fenestrado será aplicado. A sonda de ultrassom será preparada para uso e colocada para visualizar o eixo curto (seção transversal) do nervo alvo. Uma pápula da pele será levantada no ponto de entrada previsto da agulha de colocação do cateter. Uma agulha isolada de 8,9 cm, calibre 17 (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, EUA) será usada para colocar todos os cateteres perineurais. A agulha 17G para colocação do cateter será inserida através da pápula da pele, avançada no plano abaixo do transdutor de US e direcionada para o nervo alvo. Solução salina normal (1-2 mL) será administrada através da agulha para abrir o espaço ao redor do nervo.

Um cateter perineural flexível não estimulante (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, EUA) será inserido 2-3 cm após a ponta da agulha. Após a inserção do cateter, Ropivacaína 0,5% (20 mL) será administrada via cateter sob visualização ultrassonográfica. A sensibilidade nas distribuições dos nervos tibial e peroneal será verificada quanto ao efeito anestésico até 15 minutos após o bolus inicial de anestésico local. Um bloqueio regional "bem-sucedido" será definido como o início do bloqueio sensitivo e motor em todas as distribuições nervosas esperadas dentro dos 15 minutos após a injeção do anestésico local.

O bolus inicial de anestésico local pode fornecer anestesia cirúrgica completa para o procedimento. Os pacientes que desejam uma anestesia geral ou experimentam um bloqueio parcial que não é adequado para anestesia cirúrgica receberão uma anestesia geral. Bolus adicionais de Ropivacaína 0,5% e epinefrina podem ser administrados, se necessário, por meio do cateter perineural.

Randomização: Os indivíduos serão randomizados para um dos dois grupos de tratamento: (1) bolus regulares automatizados (ARB) com um atraso de 5 horas ou (2) infusão contínua iniciada na alta em uma proporção de 1:1 usando listas geradas por computador seladas em opaco envelopes não abertos até que o nervo tenha sido identificado e considerado apropriado para a colocação do cateter.

Procedimentos pós-operatórios: Após a conclusão do procedimento na sala de cirurgia, uma bomba de infusão (Infutronix, Natick, Massachusetts) com um reservatório de 500 mL de ropivacaína a 0,2% será conectada ao cateter perineural do paciente. Para pacientes no grupo de infusão contínua, a bomba fornecerá uma infusão basal de 6 mL/h e um bolus controlado pelo paciente de 4 mL com bloqueio de 30 minutos (padrão na UCSD). Para pacientes no grupo de bolus intermitente automatizado, a bomba fornecerá um bolus automático de 8 mL a cada 2 horas e terá um bolus de 4 mL controlado pelo paciente com um bloqueio de 30 minutos. Além disso, para aqueles no grupo de bolus intermitente automatizado, a bomba de infusão será configurada em um modo de "pausa" que atrasa o início das doses de bolus automatizadas em 5 horas (isso pode ser substituído pelos pacientes se eles desejarem iniciar sua infusão perineural antes de 5 horas).

Coleta de dados: Os dados serão coletados do prontuário eletrônico dos pacientes, por meio de acompanhamento telefônico e da memória das bombas de infusão. Os indivíduos serão contatados por telefone durante seis dias após a cirurgia para coletar informações sobre a dor cirúrgica (escala numérica de 0 a 10, sendo "0" ausência de dor e "10" a pior dor já experimentada), uso de analgésicos, número de distúrbios do sono devido à dor e satisfação com o controle da dor.

Estatísticas: Este estudo será alimentado por dois pontos finais primários: (1) a NRS média consultada no primeiro dia de pós-operatório; e (2) a duração do tratamento desde o início da bomba de infusão até o esgotamento do reservatório de anestésico local. As hipóteses duplas serão testadas com uma estratégia de teste serial, de modo que a Hipótese 2 não seja formalmente testada a menos que a conclusão da Hipótese 1 seja pelo menos "não inferioridade". A não inferioridade será avaliada comparando o limite inferior do intervalo de confiança de 95% para a diferença no NRS (intervalo: 0 a 10) com uma margem de não inferioridade pré-especificada de 1,7 unidades NRS. Isso fornecerá evidências de que a analgesia fornecida pelos novos bolus automatizados não é pior do que 1,7 unidades NRS em comparação com a infusão basal contínua.

As características basais dos grupos randomizados serão resumidas com médias, desvios padrão e quartis. O equilíbrio entre os grupos será avaliado. Especificamente, as diferenças padronizadas serão calculadas usando o d de Cohen, em que a diferença em médias ou proporções é dividida pelas estimativas de desvio padrão reunidas. Quaisquer variáveis-chave (idade, sexo, altura, peso e IMC) com uma diferença padronizada absoluta > 0,47 (com 1,96 × √ (2/n) = 0,47) serão anotados e incluídos em um modelo de regressão linear para obter uma estimativa das diferenças do grupo de tratamento ajustadas para a(s) covariável(is) desequilibrada(s). Se os resíduos da regressão linear indicarem violações das principais suposições (ou seja, homocedasticidade ou distribuição guassiana), transformações de dados e/ou modelos lineares generalizados alternativos serão aplicados conforme apropriado.

Os resultados secundários também serão analisados ​​pelo teste de Wilcoxon-Mann-Whitney, ou modelos lineares (ou modelos lineares generalizados) conforme apropriado com covariáveis ​​para quaisquer covariáveis ​​desequilibradas. Nenhum ajuste de multiplicidade será aplicado para essas análises.

Estimativa do tamanho da amostra: O poder é simulado com base na distribuição da dor medida com a Escala de Avaliação Numérica (NRS) observada em estudos anteriores. Especificamente, os investigadores simulam pontuações NRS de uma distribuição discreta. Isso resulta em uma faixa interquartil esperada de 1 a 4 e uma mediana de 3 unidades NRS. Foram simuladas 1000 tentativas nas quais os dois grupos, n=35 por grupo, seguiram a mesma distribuição discreta, submeteram cada tentativa a um teste de Wilcoxon-Mann-Whitney e derivaram intervalos de confiança de 95%. Das 1.000 tentativas, 792 (79,2%) resultaram corretamente em uma conclusão de não inferioridade; sugerindo que a probabilidade de que o ensaio conclua corretamente a não inferioridade é de cerca de 80% quando os grupos seguem distribuições exatamente equivalentes.

Se o teste para a Hipótese 1 concluir a não inferioridade (cenário A, B ou C na Figura 1), os investigadores testarão novamente a diferença na duração geral da administração usando o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney.

A potência é aproximada por um cálculo de teste t de duas amostras. Assumindo um desvio padrão de SD = 37 horas (correspondente a uma faixa interquartil de 50 a 100 horas), os investigadores esperam que um tamanho de amostra de n = 35 forneça 80% de poder para detectar uma diferença média de grupo de 25 horas com um alfa lateral de 5%.

Inscrição total: 70 indivíduos mais 30 para cateteres mal colocados ou indivíduos de outra forma incapazes de serem randomizados; e sujeitos que se retiram. Isso permite um total possível de 100 assuntos.