Perineurální podání lokálního anestetika s kontinuální infuzí versus automatickými intermitentními bolusy

Specifický cíl: Zjistit vztah mezi způsobem podání lokálního anestetika (kontinuální s PCA vs. intermitentní dávkování s PCA) pro kontinuální periferní nervovou blokádu a výslednou kontrolou bolesti.

Hypotéza: Vyšetřovatelé předpokládají, že ve srovnání s tradiční fixní, kontinuální bazální infuzí zahájenou před propuštěním, perineurální lokální anestetikum podávané variabilními automatickými bolusy v nižší dávce a 5hodinovým zpožděním po propuštění (1) poskytne alespoň noninferiorní analgezii během období, kdy obě techniky fungují; a (2) bude mít za následek delší celkovou dobu podávání [duální primární cílové body].

Zápis: Pacientům ve věku 18 let a starším, kteří podstupují bolestivou operaci nohy a/nebo kotníku, bude nabídnut zápis.

Umístění bloku: Místo nervové blokády se vyčistí chlorhexidin glukonátem a isopropylalkoholem (ChloraPrep One-Step, Medi-Flex Hospital Products, Inc., Overland Park, KS, USA) a aplikuje se průhledná, sterilní, fenestrovaná rouška. Ultrazvuková sonda bude připravena k použití a umístěna pro vizualizaci krátké osy (průřezu) cílového nervu. V místě předpokládaného vstupu jehly pro zavedení katétru se zvedne kožní pupínek. K zavedení všech perineurálních katétrů bude použita 8,9 cm, 17-gauge, izolovaná jehla (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA). Jehla 17G pro zavedení katétru bude zavedena skrz kožní pupínku, posunuta v rovině pod US převodník a nasměrována směrem k cílovému nervu. Jehlou se podá normální fyziologický roztok (1-2 ml), aby se otevřel prostor kolem nervu.

Flexibilní nestimulační perineurální katétr (FlexTip, Arrow International, Reading, PA, USA) bude zaveden 2–3 cm za hrot jehly. Po zavedení katetru bude pod ultrazvukovou vizualizací přes katetr podán Ropivacaine 0,5 % (20 ml). Snímání v distribuci tibiálního a peroneálního nervu bude kontrolováno na anestetický účinek do 15 minut po počátečním lokálním anestetickém bolusu. "Úspěšná" regionální blokáda bude definována jako počátek senzorického a motorického bloku ve všech očekávaných nervových distribucích během 15 minut po injekci lokálního anestetika.

Počáteční lokální anestetický bolus může poskytnout kompletní chirurgickou anestezii pro výkon. Pacienti, kteří si přejí celkové anestetikum nebo mají částečný blok, který není adekvátní pro chirurgickou anestezii, dostanou celkové anestetikum. V případě potřeby lze perineurálním katetrem podat další bolusy Ropivacainu 0,5 % a adrenalinu.

Randomizace: Subjekty budou randomizovány do jedné ze dvou léčebných skupin: (1) automatické pravidelné bolusy (ARB) s 5hodinovým zpožděním nebo (2) kontinuální infuze zahájená při propuštění v poměru 1:1 pomocí počítačem generovaných seznamů zapečetěných neprůhledně obálky až poté, co byl nerv identifikován a považován za vhodný pro umístění katétru.

Pooperační postupy: Po dokončení výkonu na operačním sále bude k perineurálnímu katetru pacienta připojena infuzní pumpa (Infutronix, Natick, Massachusetts) s 500 ml ropivakainovým 0,2% rezervoárem. U pacientů ve skupině s kontinuální infuzí bude pumpa poskytovat 6 ml/h bazální infuzi a 4 ml pacientem kontrolovaný bolus s 30minutovým blokováním (standardně u UCSD). U pacientů ve skupině s automatickým intermitentním bolusem bude pumpa poskytovat automatický bolus 8 ml jednou za 2 hodiny a bude mít 4 ml bolus kontrolovaný pacientem s 30minutovým blokováním. Kromě toho pro pacienty ve skupině s automatickým přerušovaným bolusem bude infuzní pumpa nastavena do režimu „pauzy“, který zpozdí zahájení automatických dávek bolusu o 5 hodin (toto může být pacienty přepsáno, pokud by chtěli zahájit jejich perineurální infuze dříve než za 5 hodin).

Sběr dat: Data budou shromažďována z elektronické lékařské dokumentace pacientů, prostřednictvím telefonického sledování az paměti infuzních pump. Subjekty budou kontaktovány telefonicky po dobu šesti dnů po operaci, aby shromáždily informace týkající se chirurgické bolesti (numerická hodnotící stupnice od 0 do 10, kde „0“ znamená žádnou bolest a „10“ je nejhorší bolest, kterou kdy zažili), použití analgetik, počet poruch spánku v důsledku bolesti a spokojenosti s kontrolou bolesti.

Statistika: Tato studie bude zaměřena na dva primární koncové body: (1) průměr NRS dotazovaný 1. pooperační den; a (2) trvání léčby od počátečního zapnutí infuzního čerpadla do vyčerpání zásobníku lokálního anestetika. Duální hypotézy budou testovány sériovou testovací strategií, takže hypotéza 2 nebude formálně testována, pokud závěr hypotézy 1 nebude alespoň "neméněcenný". Noninferiorita bude hodnocena porovnáním spodní hranice 95% intervalu spolehlivosti pro rozdíl na NRS (rozsah: 0 až 10) s předem specifikovanou hranicí noninferiority 1,7 jednotek NRS. To poskytne důkaz, že analgezie poskytovaná novými automatickými bolusy není horší než 1,7 jednotek NRS ve srovnání s kontinuální bazální infuzí.

Základní charakteristiky randomizovaných skupin budou shrnuty s průměry, standardními odchylkami a kvartily. Bude posuzována rovnováha mezi skupinami. Konkrétně budou standardizované rozdíly vypočítány pomocí Cohenova d, přičemž rozdíl v průměrech nebo podílech se vydělí sdruženými odhady směrodatné odchylky. Jakékoli klíčové proměnné (věk, pohlaví, výška, váha a BMI) s absolutním standardizovaným rozdílem >0,47 (s 1,96×√(2/n)=0,47) budou zaznamenány a zahrnuty do lineárního regresního modelu, aby se získal odhad rozdílů v léčebných skupinách upravených pro nevyváženou kovariátu(y). Pokud rezidua z lineární regrese naznačují porušení klíčových předpokladů (tj. homoskedasticita nebo guassovské rozdělení), transformace dat a/nebo alternativní zobecněné lineární modely budou použity podle potřeby.

Sekundární výsledky budou také analyzovány Wilcoxon-Mann-Whitney testem nebo lineárními modely (nebo zobecněnými lineárními modely) podle potřeby s kovariáty pro jakékoli nevyvážené kovariáty. U těchto analýz nebudou uplatněny žádné multiplicitní úpravy.

Odhad velikosti vzorku: Síla je simulována na základě rozložení bolesti měřené pomocí numerické hodnotící škály (NRS) pozorované v předchozích studiích. Konkrétně vyšetřovatelé simulují skóre NRS z diskrétní distribuce. Výsledkem je očekávaný mezikvartilní rozsah 1 až 4 a medián 3 jednotek NRS. Bylo simulováno 1000 pokusů, ve kterých se u dvou skupin, n=35 na skupinu, předpokládalo, že dodržují stejné diskrétní rozdělení, každý pokus byl podroben Wilcoxon-Mann-Whitney testu a byly odvozeny 95% intervaly spolehlivosti. Z 1000 pokusů 792 (79,2 %) správně vedlo k závěru o non-inferioritě; což naznačuje, že pravděpodobnost, že studie správně dospěje k závěru o non-inferioritě, je asi 80 %, když skupiny dodržují přesně ekvivalentní rozdělení.

Pokud test pro hypotézu 1 dospěje k závěru o noninferioritě (scénář A, B nebo C na obrázku 1), vyšetřovatelé znovu otestují rozdíl v celkové délce podávání pomocí Wilcoxon-Mann-Whitneyho testu.

Výkon je aproximován dvouvýběrovým výpočtem t-testu. Za předpokladu standardní odchylky SD = 37 hodin (odpovídající mezikvartilnímu rozmezí 50 až 100 hodin) vyšetřovatelé očekávají, že velikost vzorku n = 35 poskytuje 80% sílu k detekci průměrného rozdílu ve skupině 25 hodin při dvou- oboustranná alfa 5 %.

Celkový počet: 70 subjektů plus 30 pro špatně umístěné katetry nebo subjekty, které jinak nelze randomizovat; a subjekty, které se stahují. To umožňuje celkový počet možných 100 subjektů.