血液管理在围手术期结果中的作用

标题 : 血液管理在优化因异常子宫出血而接受子宫切除术或肌瘤切除术的继发性贫血患者围手术期结局中的作用：拟议的随机对照试验

一、背景/介绍：

根据世界卫生组织 (WHO) 的数据，世界上 30.2% 的非孕妇患有贫血，而寻求手术治疗异常子宫出血 (AUB) 的患者患贫血的比例更高。 年龄、性别、社会经济因素、营养和某些病理状态与铁耗竭和相关的缺铁性贫血有关。 子宫肌瘤（或平滑肌瘤）是与子宫切除术相关的最常见诊断，约占所有手术的 31%。 异常子宫出血和子宫内膜异位症是与子宫切除术相关的第二和第三大常见诊断，分别占 14% 和 11%。 根据提供者在病历中记录的诊断，推测 48.7% 的患者患有功能失调性子宫出血 (DUB)，推测 9% 的患者继发于子宫肌瘤出血。 在这个患有 AUB 的女性人群中，有 350 名 (92.3%) 记录了血红蛋白浓度。 35% 的人患有血红蛋白 <12g/dL 的贫血，13.7% 的人患有中度至重度贫血，血红蛋白 <10g/dL。

除了异常子宫出血和肌瘤患者的继发性贫血发生率高外，子宫切除术和肌瘤切除术等异常子宫出血和肌瘤手术可能涉及大量失血。 在引用的研究中，子宫切除术后输血的总体率为 13.3%。 对红细胞输注的需求是已知的手术并发症之一，并且在术前被注意到贫血的女性中增加。 输血与不良手术结果增加有关。 据报道，与未接受输血的患者相比，接受一个单位浓缩红细胞的患者的发病率和死亡率更高。 世卫组织建议，根据其最佳临床使用指南，“手术前应采取一切合理措施以优化患者自身的血容量”。 术前血红蛋白低于 10.6 g/dL 与大于或等于 13.1 g/dL 相比，输血几率是输血几率的五倍。

贫血是一种可改变的风险因素，可以在术前进行评估和优化。 先前的研究已经评估了肿瘤患者、接受普通外科手术和骨科手术的患者的术前血液管理策略。 对围手术期贫血管理的系统回顾显示，血液管理干预后血红蛋白水平变化的结果各不相同，但所有研究都能够显示术后输血减少。 一项评估结直肠手术患者术前口服铁补充剂的随机对照试验报告称，接受该干预的患者输血率降低。 Froessler 等人在一项以输血为主要终点的随机对照试验中研究了接受腹部大手术患者的围手术期静脉铁剂干预。 他们得出结论，围手术期静脉铁剂减少了输血需求，并且与术后血红蛋白升高和住院时间缩短有关。 在围手术期实施的血液管理方案还指出骨科人群的围手术期输血和术后贫血减少。 在他们的血液方案管理中使用的干预措施包括促红细胞生成素、羧基麦芽糖铁和氨甲环酸。

克利夫兰诊所最近制定了一项血液管理方案，将计划进行手术治疗的异常子宫出血的确诊或疑似贫血患者转诊至血液管理部门，以评估实验室研究（CBC、铁蛋白、铁、TIBC、%Sat）和护理计划是发展。 在设计治疗计划时会考虑几个因素，包括当前失血量、贫血症状、已安排或即将进行的手术等。 治疗计划可能包括单独观察或口服铁剂与静脉注射铁剂。 对于接受静脉注射铁剂的患者，使用 Ganzoni 计算法计算铁缺乏症。 根据血液管理协议：将订购贫血筛查实验室面板，并通过 WHI 血液管理转诊 Smartset 转诊至血液管理诊所。 该订单集将自动预选实验室面板 - 全血细胞计数 (CBC)、铁、总铁结合能力 (TIBC) 和铁蛋白 - 以及转诊至血液管理诊所。 患者将在就诊后摘要中自动收到有关血液管理诊所转诊的信息。 血液管理小组将在术前解决任何可纠正的贫血原因。 使用的措施可能包括使用静脉内铁剂或口服铁剂。 请参阅表 2.0 中的算法。

使用 Ganzoni 公式计算器：http://www.al-nasir.com/www/PharmCalc/mob_exec_calc.php?ID=ganzoni

计算器的临床数据：

1. 当前血红蛋白
2. 重量公斤

3. 目标血红蛋白（见下表）

   Ganzoni 目标血红蛋白 女性 高失血量* (> 3 gm/dL) 13 gm/dL 低失血量* (1-2 gm/dL) 12 gm/dL 非手术* 12 gm/dL 未知* 12 gm/dL

   *高失血量定义为术后血红蛋白的预期下降 > gm/dL，即 CABG、瓣膜、AAA、下肢关节置换、带器械的多级脊柱；低失血预期血红蛋白下降 1-2 gm/dL 即子宫切除术、简单结肠切除术、腹腔镜或机器人辅助手术；非手术是医学缺铁治疗；未知是默认目标。

   目前关于血液管理在良性妇科人群中的作用的信息有限，特别是在计划接受肌瘤和/或异常子宫出血手术的患者中。 通过 PubMed 和 clinicaltrials.gov 进行彻底搜索 没有透露关于这个问题的任何研究。 2019 年，在 CCF，主校区只有 2% 的妇科患者被转介到血液管理，但主校区妇科人群中有 12.6% 的 Hb <10.0 g/dL。 本研究的总体目标是评估术前血液管理在通过减少与术后输血相关的并发症来优化手术结果中的作用。

   具体目标/目的：

   本研究的主要目的是比较因异常子宫出血而接受子宫切除术或子宫肌瘤切除术的基线血红蛋白组的变化。 基线血红蛋白水平的变化定义为手术前 72 小时内获得的血红蛋白水平与术后 4 周血红蛋白水平的差异。

   调查员的次要目标包括 1。 评估两组之间的围手术期结果，包括 OR 时间、EBL、围手术期输血率、住院时间、包括术中损伤在内的并发症、术后感染率、再入院和再次手术； 2. 使用患者问卷（PATSAT 35，附件）评估患者对血液管理方案和额外门诊输液访问的体验的满意度； 3. 使用 RAND-36（附件）评估工具比较两组患者的健康和康复质量。

   将在研究中收集的数据变量见下表。

   患者人口统计：

   • 年龄
   • 体重指数
   • 种族
   • 胎次/胎次
   • 手术类型：子宫切除术或子宫肌瘤切除术

   主要目标：

   • 血红蛋白水平的变化

   • 基线血红蛋白（术前）
   • 术后血红蛋白水平

   次要目标：

   • 手术时间
   • 失血
   • 围手术期输血率
   • 住院时间

   • 术中并发症

     • 术中损伤
     • 术后感染率
     • 再入院
     • 再手术
   • 患者满意度
   • 健康和康复质量
   • 接受的输液次数
   • PO 铁疗法的天数

   表 1.0——数据收集变量 我们预计，与接受常规护理的患者相比，使用 RAND-36 评估问卷，接受血液管理方案的患者在恢复期间将更快恢复正常并获得更好的生活质量评分。 我们还计划从可行性和医疗保健利用的角度评估口服铁剂、静脉注射铁剂和输血的血液管理治疗的额外费用。

   方法和研究设计：

   这将是一项在单一大型转诊中心进行的前瞻性随机对照试验，该中心将招募因肌瘤或异常子宫出血而接受子宫切除术或肌瘤切除术的贫血患者，并随机接受血液管理方案或常规护理。

   纳入标准为贫血患者（定义为初次 MIGS 会诊后 30 天内 Hgb < 11g/dL），年龄大于 18 岁，有异常子宫出血，或子宫肌瘤接受妇科手术，如通过腹腔镜、机器人、子宫肌瘤切除术或子宫切除术，阴道或开放路线。 排除标准是恶性肿瘤、妊娠、镰状细胞性贫血或其他血液恶液质、在手术前 30 天内接受过输血的女性、接受 EPO 治疗的女性、接受过胃旁路手术的女性以及接受治疗/全面抗凝治疗的女性。 单独接受宫腔镜子宫肌瘤切除术的患者将不包括在研究中。

   符合上述纳入标准并在克利夫兰诊所主校区接受择期手术（子宫切除术或子宫肌瘤切除术）的女性将被随机分配接受术前优化血液管理转诊与常规护理——定义为没有治疗的期待管理，或 PO 铁治疗由主治外科医生决定。 按照计算机生成的数字序列和分配的随机化将亲自进行。 患者将从多个在大型教学机构进行大量外科手术的微创妇科提供者中筛选出来，并同意他们的初次术前访问。 （这些 MIGS 外科医生是 Rosanne Kho 博士、Mark Dassel 博士、Cara King 博士和 Lindsey Valentine 博士。） 患者将被随机分配接受血液管理转诊或常规护理。 患者将被随机化为块大小为 2 的置换块随机化，并根据护理提供者进行分层。 血液管理检查协议见表 1。 接受常规护理的患者将接受由主治医师提供的贫血管理，其中可能包括不治疗、持续观察或术前口服铁剂建议。

   干预措施将包括根据术前 Hb 水平 <11.0 进行术前优化血液管理转诊。 目前，克利夫兰诊所的护理标准不是将所有因继发性贫血而 Hb <11.0 的患者送至血液管理部门。 它目前仅在提供者/外科医生的偏好下完成，而不是通过研究协议或指南。 在初次咨询访问时，将抽取 CBC，患者将获得研究同意书并要求对其进行审查。 如果 EPIC 记录了在咨询访问后 30 天内 Hb <11.0，他们将在咨询访问时获得同意并随机分配。 如果所有患者在初次会诊后 30 天内未抽取 Hb，则将立即送往实验室抽血。 实验室抽取包括：CBC + 分类、铁研究：铁、TIBC、铁蛋白、可选的 B12。 如果初次会诊发生在 Fairview 或 Hillcrest 医院，患者的术前随访将安排在获得同意的主校区。 然后，血液管理团队将通过 EPIC in-basket 收到主治外科医生办公室的转介。 血液管理协调员将评估患者、安排治疗，并且医嘱将由外科医生/转诊提供者共同签署。 血液管理可以进一步评估 PICA、不宁腿和不耐受寒冷的症状作为贫血的症状指标。 Rand 36 研究将在咨询或术前访问时进行。 PATSAT 35 将仅在术后就诊时进行。 术后 Hb 水平将由 CBC 在术后就诊时收集。 所有术后访问都将安排在主校区。 所有调查和同意都将在主校区进行的访问中获得。

   表 2：血液管理术前缺铁算法

   术中失血量将通过抽吸装置记录和定量失血量以及通过称重而不是仅目测评估的胶带/包尽可能准确地测量。

   图片：1.0——患者流程图

   样本量的理由：

   功率计算：

   使用 T 检验以 0.05 的显着性水平计算样本量具有 80% 的功效来检测组间差异。 我们假设患者在 4 周时的血红蛋白值标准差为 1.2 g/dL (8) 以检测组间 1 g/dL 的差异，我们将需要总共 48 名患者（每组 24 名）大小相等。 假设 20% 的辍学率，总共 60 名患者（每组 30 名）将成为目标入组。

   受试者的费用和付款除了通常的保险共付额和预约标准费用外，患者不会因参与研究而产生额外费用。

   质量控制程序：

   信息将提供给参与研究管理的所有部门成员。 研究团队（住院医师、研究员、职员医师、MIGS NP、首席研究护士）将密切关注跟进、数据输入和患者跟进

   同意过程 当执行进行手术的共同决策时，患者将被同意在他们的主要外科医生办公室参与研究。 除了研究方案之外，患者将不会因为他们参与研究而接受不同的护理

   项目的风险和不适 该研究旨在尽可能降低风险，参与者在接受干预时将承受不超过最低或标准的风险。 违反保密规定的风险很小。 身体风险很少见且无法预料，但仅限于对静脉铁剂治疗的输血反应。 参与本研究的患者没有心理风险。 参与者也可以从他们参与这项研究中受益，因为他们参与他们为科学进步做出贡献的研究的利他动机。

   分析计划 近似正态分布的连续测量值将使用均值和标准差进行总结，并将使用双样本 t 检验进行比较。 显示偏离正态性和顺序测量的连续测量将使用中位数和四分位数进行总结，并将使用 Wilcoxon 秩和检验进行比较。 分类因素将使用频率和百分比进行总结，并将使用 Pearson 卡方检验或 Fisher 精确检验进行比较。 所有分析都将使用 SAS（版本 9.4， The SAS Institute, Cary, NC) 和 p < 0.05 将被认为具有统计学意义。

   时间表：

   IRB 将于 2020 年 4 月提交。 经 IRB 批准后，估计不久即可开始数据分析。 预计需要6个月才能招募到所需的60名患者。 该研究将在 clinicaltrials.gov 上注册 在 IRB 批准之后和注册之前。