Blodhanteringens roll i perioperativa resultat

Titel: Blodhanteringens roll för att optimera perioperativa resultat hos patienter med sekundär anemi som genomgår hysterektomi eller myomektomi för onormal livmoderblödning: En föreslagen randomiserad kontrollprövning

I. Bakgrund/Introduktion:

Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) är 30,2 % av världens befolkning av icke-gravida kvinnor anemiska, med en högre andel anemi hos patienter som söker kirurgisk behandling av onormal uterin blödning (AUB). Ålder, kön, socioekonomiska faktorer, näring och vissa patologiska tillstånd är associerade med järnbrist och tillhörande järnbristanemi. Uterin fibroid (eller leiomyom) är den vanligaste diagnosen förknippad med hysterektomi, och står för cirka 31 % av alla utförda procedurer. Onormal livmoderblödning och endometrios är de andra och tredje vanligaste diagnoserna i samband med hysterektomi, vilket förklarar 14 % respektive 11 %. Baserat på de diagnoser som registrerats i journalen av vårdgivare antogs 48,7 % av patienterna ha dysfunktionell livmoderblödning (DUB) och 9 % antogs ha en sekundär blödning till myom. I denna population av kvinnor med AUB hade 350 (92,3%) en hemoglobinkoncentration registrerad. 35 procent var anemiska med ett hemoglobin på <12 g/dL och 13,7 % hade måttlig till svår anemi med ett hemoglobin på <10 g/dL.

Förutom den höga förekomsten av sekundär anemi hos patienter med onormal livmoderblödning och myom, kan operationer för onormala livmoderblödningar och myom som hysterektomi och myomektomi innebära en betydande blodförlust. Den totala andelen postoperativ blodtransfusion för hysterektomi i den citerade studien var 13,3 %. Behovet av packad transfusion av röda blodkroppar är en av de kända komplikationerna vid operation och ökar hos kvinnor som har noterats vara anemiska preoperativt. Blodtransfusioner är förknippade med ökade negativa kirurgiska resultat. Högre frekvenser av sjuklighet och mortalitet har rapporterats hos patienter som fått en enhet packade röda blodkroppar jämfört med patienter som inte genomgått transfusion. WHO rekommenderar, i enlighet med deras guide för optimal klinisk användning, "att alla rimliga åtgärder bör vidtas före operationen för att optimera patientens egen blodvolym". Preoperativt hemoglobin mindre än 10,6 g/dL jämfört med större än eller lika med 13,1 g/dL hade fem gånger oddsen för transfusion.

Anemi är en modifierbar riskfaktor som kan bedömas och optimeras preoperativt. Tidigare studier har utvärderat preoperativa blodhanteringsstrategier hos onkologiska patienter, patienter som genomgår allmänna kirurgiska ingrepp och ortopedisk kirurgi. En systematisk genomgång av hanteringen av perioperativ anemi visade varierande resultat i förändring av hemoglobinnivåer efter blodbehandlingsintervention, men alla studier kunde visa en minskning av postoperativa blodtransfusioner. En randomiserad kontrollstudie som utvärderade oralt järntillskott preoperativt hos patienter som genomgick kolorektal kirurgi rapporterade minskade blodtransfusionshastigheter i gruppen som fick denna intervention. Froessler et al studerade perioperativ IV järnintervention hos patienter som genomgick större bukkirurgi i en randomiserad kontrollstudie med användning av blodtransfusioner som primär effektmått. De drog slutsatsen att perioperativt IV järn minskade behovet av blodtransfusion och var också associerat med högre postoperativt hemoglobin och kortare sjukhusvistelse. Ett blodhanteringsprotokoll implementerat under den perioperativa perioden noterade också en minskning av perioperativ blodtransfusion och postoperativ anemi i den ortopediska befolkningen. Interventionerna som användes i deras blodprotokollhantering inkluderade erytropoietin, ferrikarboxymaltos och tranexamsyra.

Ett blodhanteringsprotokoll utvecklades nyligen vid Cleveland Clinic där antingen bekräftade eller misstänkta anemiska patienter med onormal livmoderblödning planerad för kirurgisk behandling hänvisas till Blood Management för bedömning av laboratoriestudier (CBC, Ferritin, järn, TIBC, %lör) och en vårdplan är utveckling. Flera faktorer beaktas vid utformningen av en behandlingsplan inklusive aktuell blodförlust, anemisymptom, schemalagda eller kommande procedurer och andra. Behandlingsplaner kan inkludera enbart observation eller oralt järn kontra intravenöst järn. Järnbrist beräknas med Ganzoni-beräkningen för patienter som får intravenöst järn. Enligt Blood Management Protocol: En labbpanel för anemiscreening kommer att beställas, i kombination med en remiss till Blood Management-kliniken via WHI Blood Management Referral Smartset. Denna beställningsuppsättning kommer automatiskt att förvälja labbpanelen - fullständigt blodvärde (CBC), järn, total järnbindningskapacitet (TIBC) och ferritin - och remissen till Blood Management-kliniken. Patienten kommer automatiskt att få information i efterbesökssammanfattningen angående remissen på blodvårdskliniken. Eventuella korrigerbara orsaker till anemi kommer att behandlas preoperativt av Blood Management-gruppen. Åtgärder som används kan innefatta användning av intravenöst järn eller oralt järn. Se Algoritm i Tabell 2.0.

Använda Ganzoni formelkalkylator: http://www.al-nasir.com/www/PharmCalc/mob_exec_calc.php?ID=ganzoni

Kliniska data för miniräknare:

1. Aktuellt hemoglobin
2. Vikt i kg

3. Målhemoglobin (se tabell nedan)

   Ganzoni Target Hemoglobin Kvinna Hög blodförlust* (> 3 gm/dL) 13 gm/dL Låg blodförlust* (1-2 gm/dL) 12 gm/dL Icke-kirurgisk* 12 gm/dL Okänd* 12 gm/dL

   *Hög blodförlust definierad som förväntad minskning av hemoglobin > gm/dL postoperativt d.v.s. CABG, ventil, AAA, ledersättning i nedre extremiteter, ryggrad i flera nivåer med instrumentering; Låg blodförlust förväntad droppe hemoglobin 1-2 gm/dL, dvs hysterektomi, enkel kolektomi, laparoskopiska eller robotassisterade procedurer; Icke-kirurgisk är medicinsk järnbristbehandling; Okända är standardmål.

   Det finns för närvarande begränsad information om rollen av blodbehandling i den godartade gynekologiska populationen och specifikt hos patienter som är planerade att genomgå operation för myom och/eller onormal livmoderblödning. En grundlig sökning genom PubMed och clinicaltrials.gov avslöjade inga studier i denna fråga. Under 2019 vid CCF remitterades endast 2 % av gynpatienterna på Main Campus till blodbehandling, men 12,6 % av gynpopulationen på huvudcampus hade ett Hb på <10,0 g/dL. Det övergripande målet med denna studie är att utvärdera rollen av preoperativ blodhantering för att optimera kirurgiska resultat genom att minska de komorbiditeter som är förknippade med postoperativ blodtransfusion.

   Specifika mål/mål:

   Det primära syftet med denna studie är att jämföra förändringen i hemoglobingruppen vid baseline som genomgår hysterektomi eller myomektomi för onormal livmoderblödning. Förändring i hemoglobinnivåerna vid utgångsläget definieras som skillnaden mellan hemoglobinnivån som erhålls inom 72 timmar före operationen och hemoglobinnivån 4 veckor postoperativt.

   Utredarens sekundära mål inkluderar 1. Att utvärdera de perioperativa resultaten mellan de två grupperna inklusive ELLER-tider, EBL, perioperativa transfusionshastigheter, längd på sjukhusvistelse, komplikationer inklusive intraoperativa skador, postoperativa infektionsfrekvenser, återinläggning och reoperation; 2. att bedöma patienttillfredsställelse med deras erfarenhet av blodhanteringsprotokollet och extra infusionsbesök inom öppenvården som krävs med hjälp av ett patientenkät (PATSAT 35, bifogat); och 3. att jämföra kvaliteten på patienthälsa och återhämtning mellan de två grupperna med hjälp av bedömningsverktyget RAND-36 (bifogat).

   Datavariabler som kommer att samlas in i studien är synliga i följande tabell.

   Patientdemografi:

   • Ålder
   • BMI
   • Lopp
   • Graviditet/paritet
   • Typ av operation: Hysterektomi eller Myomektomi

   Primära mål:

   • Förändring av hemoglobinnivåer

   • Hemoglobin vid utgångsläget (före operation)
   • Post Op Hemoglobinnivå

   Sekundära mål:

   • Drifttid
   • Blodförlust
   • Peroperativ transfusionshastighet
   • Längden på sjukhusvistelsen

   • Intraoperativa komplikationer

     • Intraoperativa skador
     • Postoperativ infektionsfrekvens
     • Återintagande
     • Omoperation
   • Patientnöjdhet
   • Kvalitet på hälsa och återhämtning
   • Antal mottagna infusioner
   • Dagar på PO-järnterapi

   Tabell 1.0 -- Datainsamlingsvariabler Vi förväntar oss att patienter som genomgår blodbehandlingsprotokoll kommer att få en snabbare återgång till normal återhämtning och bättre livskvalitetspoäng under återhämtningen med hjälp av RAND-36-bedömningsformuläret jämfört med patienter som genomgår vanlig vård. Vi planerar också att utvärdera ytterligare kostnader för blodbehandlingsbehandlingar för oralt järn, IV järn och blodtransfusion med avseende på genomförbarhet och ur hälsovårdssynpunkt.

   Metoder och studiedesign:

   Detta kommer att vara en prospektiv randomiserad kontrollstudie som genomförs i ett enda stort remisscenter där anemiska patienter som genomgår hysterektomi eller myomektomi för myom eller onormal uterinblödning kommer att rekryteras och randomiseras för att genomgå blodbehandlingsprotokoll eller vanlig vård.

   Inklusionskriterier är anemiska patienter (definierade som Hgb < 11g/dL inom 30 dagar efter det första MIGS-konsultbesöket), äldre än 18 år, med onormal livmoderblödning, eller myom som genomgår gynekologisk kirurgi såsom myomektomi eller hysterektomi genom laparoskopisk, robotisk, vaginala eller öppna vägar. Uteslutningskriterier är malignitet, graviditet, sicklecellanemi eller andra bloddyskrasier, kvinnor som fått blodtransfusioner 30 dagar före operationen, kvinnor som får EPO-behandling, kvinnor som har genomgått gastric bypass-operation och kvinnor på terapeutisk/full antikoagulering. Patienter som genomgår enbart hysteroskopisk myomektomi utan kommer inte att inkluderas i studien.

   Kvinnor som uppfyller ovanstående inklusionskriterier och som genomgår elektiv kirurgi (hysterektomi eller myomektomi) på Cleveland Clinic Main Campus kommer att slumpmässigt tilldelas för att få prekirurgisk optimering av blodbehandlingsremiss jämfört med vanlig vård - definierat som förväntad behandling utan terapi, eller PO-järn terapi efter primärkirurgens gottfinnande. Randomisering efter en datorgenererad nummersekvens och tilldelning kommer att ske personligen. Patienter kommer att screenas från flera minimalt invasiva gynekologiska leverantörer med högvolymskirurgiska metoder vid en stor läroanstalt och samtyckes vid deras första preoperativa besök. (Dessa MIGS-kirurger är Dr. Rosanne Kho, Dr. Mark Dassel, Dr. Cara King, Dr. Lindsey Valentine.) Patienterna kommer att randomiseras till att få en blodbehandlingsremiss eller vanlig vård. Patienterna kommer att randomiseras med permuterad blockrandomisering med blockstorlek 2 och stratifieras på vårdgivare. Upparbetningsprotokoll för blodhantering visas i Tabell 1. Patienter som får vanlig vård kommer att få anemihantering som tillhandahålls av primärläkaren som kan inkludera ingen behandling, fortsatt observation eller orala järnrekommendationer under den preoperativa tiden.

   Interventionen kommer att inkludera pre-kirurgisk optimering av blodbehandlingsremiss baserat på preoperativa Hb-nivåer <11,0. För närvarande är det inte standardvård vid Cleveland Clinic att skicka alla patienter med Hb <11,0 på grund av sekundär anemi till blodbehandling. Det görs för närvarande enligt leverantörens/kirurgens preferenser enbart och inte genom ett forskningsprotokoll eller riktlinjer. Vid det första konsultationsbesöket kommer en CBC att ritas, patienterna kommer att ges ett samtyckesformulär för studien och ombeds att granska den. Om ett Hb <11,0 inom 30 dagar efter konsultationsbesöket dokumenteras i EPIC, kommer de att godkännas och randomiseras vid konsultationsbesöket. Alla patienter efter första konsultationsbesöket skickas omedelbart till labbet för blodtagning om de inte har tagit Hb inom 30 dagar. Labbdragning inkluderar: CBC + differential, järnstudier: järn, TIBC, ferritin, valfritt B12. Om det första konsultbesöket sker på Fairview eller Hillcrest Hospital, kommer patientens uppföljande preoperativa besök att schemaläggas på huvudcampus där samtycke kommer att erhållas. Blodhanteringsteamet kommer då att ta emot remissen från primärkirurgens kontor via EPIC i korgen. Blodhanteringskoordinator kommer att bedöma patienten, ordna behandling och beställningar kommer att samsigneras av kirurgen/remitterande leverantör. Blodhantering kan ytterligare bedöma symtom på PICA, rastlösa ben och förkylningsintolerans som symtomatiska indikatorer på anemi. Rand 36-studien kommer att administreras vid antingen konsultationen eller det preoperativa besöket. PATSAT 35 kommer endast att administreras vid det postoperativa besöket. Postoperativa Hb-nivåer kommer att samlas in av en CBC vid det postoperativa besöket. Alla postoperativa besök kommer att schemaläggas på huvudcampuset. Alla undersökningar och samtycken kommer att erhållas vid besök som sker på huvudcampus.

   Tabell 2: Blodhantering Preoperativ järnbristalgoritm

   Blodförlust intraoperativt kommer att mätas så noggrant som möjligt med sugapparatregistrering och kvantitativ blodförlust och band/förpackningar genom vägning istället för endast visuell bedömning.

   Bild: 1.0 -- Patientflödesschema

   Motivering för provstorlek:

   Effektberäkning:

   Provstorleken beräknades ha 80 % kraft för att upptäcka en skillnad mellan grupper med användning av ett T-test vid en signifikansnivå av 0,05. Vi antar att patienter vid 4 veckor kommer att ha en standardavvikelse i hemoglobinvärden på 1,2 g/dL (8) för att upptäcka en skillnad på 1 g/dL mellan grupperna, vi kommer att behöva totalt 48 patienter (24 per grupp) om grupperna är av lika stor. Om man antar en bortfallsfrekvens på 20 % kommer totalt 60 patienter (30 per grupp) att vara målinskrivningen.

   Kostnad och betalningar till försökspersoner Patienterna kommer inte att ha några extra kostnader på grund av deltagande i studien utöver de vanliga försäkringsavgifterna och standardkostnaderna för möten.

   Kvalitetskontrollprocedur:

   Information kommer att ges till alla institutionsmedlemmar som är involverade i administrationen av studien. Uppföljning, datainmatning och patientuppföljning kommer att följas noggrant av forskargruppen (bosatt, kollega, personalläkare, MIGS NP, ledande forskningssjuksköterska)

   Processen för samtycke Patienter skulle godkännas för deltagande i studien på deras primära kirurgs kontor när delat beslutsfattande för att fortsätta med operationen utförs. Patienterna kommer inte att få någon skillnad i vård baserat på deras deltagande i studien förutom studieprotokollet

   Risker och obehag med projektet Studien har utformats för att minimera så mycket risk som möjligt, och deltagarna kommer att utsättas för högst minimal eller standard risk för att genomgå interventionen. Brott mot sekretess är en liten risk. Fysiska risker är sällsynta och oväntade men skulle vara begränsade till transfusionsreaktioner på IV järnbehandling. Det finns inga psykologiska risker för patienter som deltar i denna studie. Deltagarna kan också dra nytta av sitt deltagande i denna studie på grund av sin altruistiska motivation för att delta i forskningsstudier som de har bidragit till vetenskapliga framsteg.

   Analysplan Ungefär normalfördelade kontinuerliga mått kommer att sammanfattas med hjälp av medelvärden och standardavvikelser och jämförs med t-tester med två urval. Kontinuerliga mått som visar avvikelse från normalitet och ordinalmått kommer att sammanfattas med hjälp av medianer och kvartiler och kommer att jämföras med Wilcoxon ranksummetester. Kategoriska faktorer kommer att sammanfattas med hjälp av frekvenser och procentsatser och kommer att jämföras med Pearsons chi-kvadrattest eller Fishers Exact-test. Alla analyser kommer att göras med SAS (version 9.4, SAS Institute, Cary, NC) och ett p < 0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikanta.

   Tidtabell:

   IRB kommer att lämnas in i april 2020. Efter godkännande av IRB beräknas dataanalys kunna påbörjas kort därefter. Det uppskattas att det kommer att ta 6 månader att registrera de 60 patienter som krävs. Studien kommer att registreras på clinicaltrials.gov efter godkännande av IRB och före registrering.