Papel del manejo de la sangre en los resultados perioperatorios

Título: Papel del manejo de la sangre en la optimización de los resultados perioperatorios en pacientes con anemia secundaria sometidas a histerectomía o miomectomía por sangrado uterino anormal: una prueba de control aleatoria propuesta

I. Antecedentes/Introducción:

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 30,2 % de la población mundial de mujeres no embarazadas presenta anemia, y se encuentra un mayor porcentaje de anemia en pacientes que buscan tratamiento quirúrgico del sangrado uterino anormal (SUA). La edad, el género, los factores socioeconómicos, la nutrición y ciertos estados patológicos están asociados con la depleción de hierro y la anemia ferropénica asociada. El fibroma uterino (o leiomioma) es el diagnóstico más común asociado con la histerectomía y representa aproximadamente el 31 % de todos los procedimientos realizados. El sangrado uterino anormal y la endometriosis son el segundo y tercer diagnóstico más común asociado con la histerectomía, explicando el 14% y el 11%, respectivamente. Con base en los diagnósticos registrados en la historia clínica por los proveedores, se presumió que el 48,7% de las pacientes tenían sangrado uterino disfuncional (DUB) y el 9% se presumió que tenía sangrado secundario a fibromas uterinos. En esta población de mujeres con SUA, 350 (92,3%) tenían registrada la concentración de hemoglobina. El 35 % presentaba anemia con una hemoglobina <12 g/dl y el 13,7 % presentaba anemia de moderada a grave con una hemoglobina <10 g/dl.

Además de la alta incidencia de anemia secundaria en pacientes con sangrado uterino anormal y fibromas, las cirugías para el sangrado uterino anormal y fibromas, como la histerectomía y la miomectomía, pueden implicar una pérdida de sangre significativa. La tasa general de transfusión de sangre posoperatoria para la histerectomía en el estudio citado fue del 13,3 %. La necesidad de una transfusión de concentrados de glóbulos rojos es una de las complicaciones conocidas de la cirugía y aumenta en las mujeres que presentan anemia antes de la operación. Las transfusiones de sangre se asocian con mayores resultados quirúrgicos adversos. Se han informado tasas más altas de morbilidad y mortalidad en pacientes que recibieron una unidad de concentrado de glóbulos rojos en comparación con pacientes que no recibieron transfusión. La OMS recomienda, en cumplimiento de su guía para un uso clínico óptimo, "que antes de la cirugía se deben tomar todas las medidas razonables para optimizar el volumen de sangre del propio paciente". La hemoglobina preoperatoria inferior a 10,6 g/dl versus mayor o igual a 13,1 g/dl tenía cinco veces más probabilidades de transfusión.

La anemia es un factor de riesgo modificable que se puede evaluar y optimizar antes de la operación. Estudios previos han evaluado estrategias de manejo de sangre preoperatorias en pacientes oncológicos, pacientes sometidos a procedimientos de cirugía general y cirugía ortopédica. Una revisión sistemática del manejo de la anemia perioperatoria mostró resultados variables en el cambio de los niveles de hemoglobina después de la intervención de manejo de sangre, pero todos los estudios pudieron mostrar una disminución en las transfusiones de sangre posoperatorias. Un ensayo de control aleatorizado que evaluó la administración de suplementos de hierro por vía oral antes de la operación en pacientes sometidos a cirugía colorrectal informó tasas reducidas de transfusión de sangre en el grupo que recibió esta intervención. Froessler et al estudiaron la intervención perioperatoria con hierro intravenoso en pacientes que se sometieron a una cirugía abdominal mayor en un ensayo de control aleatorizado con el uso de transfusiones de sangre como punto final primario. Llegaron a la conclusión de que el hierro intravenoso perioperatorio redujo la necesidad de transfusiones de sangre y también se asoció con una mayor hemoglobina posoperatoria y una estancia hospitalaria más corta. Un protocolo de manejo de sangre implementado en el período perioperatorio también observó una disminución en la transfusión de sangre perioperatoria y anemia posoperatoria en la población ortopédica. Las intervenciones utilizadas en el manejo de su protocolo de sangre incluyeron eritropoyetina, carboximaltosa férrica y ácido tranexámico.

Recientemente se desarrolló un protocolo de manejo de sangre en la Clínica Cleveland mediante el cual las pacientes anémicas confirmadas o sospechadas con sangrado uterino anormal programadas para manejo quirúrgico se derivan a Manejo de sangre para la evaluación de estudios de laboratorio (CBC, ferritina, hierro, TIBC, % Sat) y un plan de atención es el desarrollo. Se consideran varios factores al diseñar un plan de tratamiento, incluida la pérdida de sangre actual, los síntomas de anemia, los procedimientos programados o próximos, y otros. Los planes de tratamiento pueden incluir observación sola o hierro oral versus hierro intravenoso. La deficiencia de hierro se calcula utilizando el cálculo de Ganzoni para pacientes que reciben hierro por vía intravenosa. De acuerdo con el Protocolo de manejo de sangre: se ordenará un panel de laboratorio de detección de anemia, en combinación con una derivación a la clínica de Manejo de sangre a través de WHI Blood Management Referral Smartset. Este conjunto de pedidos preseleccionará automáticamente el panel de laboratorio (hemograma completo (CBC), hierro, capacidad total de unión de hierro (TIBC) y ferritina) y la derivación a la clínica de Blood Management. El paciente recibirá automáticamente información en el resumen posterior a la visita con respecto a la remisión a la clínica Blood Management. Cualquier causa corregible de anemia será abordada antes de la operación por el grupo de Manejo de Sangre. Las medidas utilizadas pueden incluir el uso de hierro intravenoso o hierro oral. Ver Algoritmo en la Tabla 2.0.

Uso de la calculadora de fórmulas de Ganzoni: http://www.al-nasir.com/www/PharmCalc/mob_exec_calc.php?ID=ganzoni

Datos clínicos para calculadora:

1. Hemoglobina actual
2. Peso en kg

3. Hemoglobina objetivo (consulte la tabla a continuación)

   Hemoglobina objetivo de Ganzoni Mujer Pérdida de sangre alta* (> 3 g/dL) 13 g/dL Pérdida de sangre baja* (1-2 g/dL) 12 g/dL No quirúrgica* 12 g/dL Desconocido* 12 g/dL

   *Pérdida de sangre alta definida como la caída esperada en la hemoglobina > gm/dL después de la operación, es decir, CABG, válvula, AAA, reemplazo de articulación de extremidades inferiores, columna vertebral de varios niveles con instrumentación; Baja pérdida de sangre esperada caída de hemoglobina 1-2 gm/dL, es decir, histerectomía, colectomía simple, procedimientos laparoscópicos o asistidos por robot; No quirúrgico es un tratamiento médico para la deficiencia de hierro; Los desconocidos son objetivos predeterminados.

   Actualmente hay información limitada sobre el papel del manejo de la sangre en la población ginecológica benigna y, específicamente, en pacientes que están programadas para someterse a cirugía por fibromas y/o sangrado uterino anormal. Una búsqueda exhaustiva a través de PubMed y Clinicaltrials.gov no reveló ningún estudio sobre este tema. En 2019, en CCF, solo el 2 % de los pacientes ginecológicos del campus principal fueron remitidos a control de sangre, pero el 12,6 % de la población ginecológica del campus principal tenía una Hb de <10,0 g/dl. El objetivo general de este estudio es evaluar el papel del manejo preoperatorio de la sangre en la optimización de los resultados quirúrgicos mediante la reducción de las comorbilidades asociadas con la transfusión de sangre posoperatoria.

   Metas específicas/Objetivo:

   El objetivo principal de este estudio es comparar el cambio en el grupo de hemoglobina inicial que se someterá a histerectomía o miomectomía por sangrado uterino anormal. El cambio en los niveles de hemoglobina de referencia se define como la diferencia del nivel de hemoglobina obtenido dentro de las 72 horas previas a la cirugía y el nivel de hemoglobina a las 4 semanas después de la operación.

   Los objetivos secundarios del investigador incluyen 1. Evaluar los resultados perioperatorios entre los dos grupos, incluidos los tiempos de quirófano, la EBL, las tasas de transfusión perioperatoria, la duración de la estancia hospitalaria, las complicaciones, incluidas las lesiones intraoperatorias, las tasas de infección posoperatoria, el reingreso y la reintervención; 2. evaluar la satisfacción del paciente con respecto a su experiencia con el protocolo de control de sangre y las visitas de infusión ambulatorias adicionales requeridas mediante un cuestionario para el paciente (PATSAT 35, adjunto); y 3. comparar la calidad de la salud y la recuperación del paciente entre los dos grupos mediante la herramienta de evaluación RAND-36 (adjunta).

   Los datos de las variables que serán recolectadas en el estudio son visibles en la siguiente tabla.

   Datos demográficos del paciente:

   • Años
   • IMC
   • La raza
   • Gravedad/Paridad
   • Tipo de cirugía: Histerectomía o Miomectomía

   Objetivos principales:

   • Cambio en los niveles de hemoglobina

   • Hemoglobina basal (preoperatoria)
   • Nivel de hemoglobina posoperatorio

   Objetivos secundarios:

   • tiempo operatorio
   • Pérdida de sangre
   • Tasa de transfusión perioperatoria
   • Duración de la estancia hospitalaria

   • Complicaciones intraoperatorias

     • Lesiones intraoperatorias
     • Tasas de infección posoperatoria
     • Readmisión
     • Reoperación
   • Satisfacción del paciente
   • Calidad de Salud y Recuperación
   • Número de infusiones recibidas
   • Días en terapia con hierro PO

   Tabla 1.0 -- Variables de recolección de datos Anticipamos que los pacientes que se someten al protocolo de manejo de sangre tendrán un retorno más rápido a la recuperación normal y mejores puntajes de calidad de vida durante la recuperación utilizando el cuestionario de evaluación RAND-36 en comparación con los pacientes que se someten a la atención habitual. También planeamos evaluar el costo adicional de los tratamientos de manejo de sangre para hierro oral, hierro IV y transfusión de sangre con respecto a la viabilidad y desde el punto de vista de la utilización de la atención médica.

   Métodos y diseño del estudio:

   Este será un ensayo de control prospectivo aleatorizado realizado en un único centro de derivación grande donde las pacientes anémicas que se someten a histerectomía o miomectomía por fibromas o sangrado uterino anormal serán reclutadas y aleatorizadas para someterse al protocolo de manejo de sangre o atención habitual.

   Los criterios de inclusión son pacientes anémicas (definidas como Hgb < 11 g/dl dentro de los 30 días de la consulta inicial de MIGS), mayores de 18 años de edad, con sangrado uterino anormal o fibromas sometidos a cirugía ginecológica como miomectomía o histerectomía por laparoscopia, robótica, vías vaginales o abiertas. Los criterios de exclusión son malignidad, embarazo, anemia de células falciformes u otras discrasias sanguíneas, mujeres que recibieron transfusiones de sangre en los 30 días previos a la cirugía, mujeres que reciben terapia con EPO, mujeres que se han sometido a cirugía de bypass gástrico y mujeres con anticoagulación terapéutica/completa. Los pacientes sometidos a miomectomía histeroscópica sola no serán incluidos en el estudio.

   Las mujeres que cumplan con los criterios de inclusión anteriores y que se sometan a una cirugía electiva (histerectomía o miomectomía) en el campus principal de la Clínica Cleveland se asignarán aleatoriamente para recibir una derivación para el manejo de sangre de optimización prequirúrgica versus la atención habitual, definida como manejo expectante sin terapia o hierro PO tratamiento a criterio del cirujano primario. La aleatorización siguiendo una secuencia numérica generada por computadora y la asignación se realizarán en persona. Los pacientes serán examinados de múltiples proveedores ginecológicos mínimamente invasivos con prácticas quirúrgicas de alto volumen en una gran institución de enseñanza, y se les dará su consentimiento en su visita preoperatoria inicial. (Estos cirujanos MIGS son la Dra. Rosanne Kho, el Dr. Mark Dassel, la Dra. Cara King, la Dra. Lindsey Valentine). Los pacientes serán asignados al azar para recibir una remisión de manejo de sangre o atención habitual. Los pacientes serán aleatorizados con aleatorización de bloques permutados con tamaño de bloque 2 y estratificados en los proveedores de atención. El protocolo de trabajo de gestión de sangre se puede ver en la Tabla 1. Los pacientes que reciben la atención habitual recibirán un tratamiento de la anemia proporcionado por el médico de atención primaria que puede incluir la ausencia de tratamiento, observación continua o recomendaciones de hierro oral en el tiempo preoperatorio.

   La intervención incluirá la optimización prequirúrgica de la derivación del manejo de la sangre en función de los niveles de Hb preoperatorios <11.0. Actualmente, no es el estándar de atención en la Clínica Cleveland enviar a todos los pacientes con Hb <11.0 debido a anemia secundaria al manejo de sangre. Actualmente se realiza únicamente según la preferencia del proveedor/cirujano y no a través de un protocolo de investigación o pautas. En la visita de consulta inicial, se extraerá un CBC, los pacientes recibirán un formulario de consentimiento para el estudio y se les pedirá que lo revisen. Si se documenta una Hb <11,0 dentro de los 30 días de la visita de consulta en EPIC, serán autorizados y aleatorizados en la visita de consulta. Todos los pacientes después de la visita de consulta inicial serán enviados inmediatamente al laboratorio para una extracción de sangre si no se les ha extraído la Hb dentro de los 30 días. El sorteo de laboratorio incluye: CBC + diferencial, estudios de hierro: hierro, TIBC, ferritina, B12 opcional. Si la visita de consulta inicial ocurre en Fairview o Hillcrest Hospital, la visita preoperatoria de seguimiento del paciente se programará en el campus principal donde se obtendrá el consentimiento. El equipo de manejo de sangre luego recibirá la remisión del consultorio del cirujano principal a través de la bandeja de entrada de EPIC. El coordinador de manejo de sangre evaluará al paciente, organizará el tratamiento y las órdenes serán firmadas por el cirujano/proveedor de referencia. El manejo de sangre puede evaluar aún más los síntomas de PICA, piernas inquietas e intolerancia al frío como indicadores sintomáticos de anemia. El estudio Rand 36 se administrará en la consulta o en la visita preoperatoria. El PATSAT 35 se administrará únicamente en la visita postoperatoria. Los niveles de Hb postoperatorios serán recolectados por un CBC en la visita postoperatoria. Todas las visitas postoperatorias se programarán en el campus principal. Todas las encuestas y consentimientos se obtendrán en las visitas que se realicen en el campus principal.

   Tabla 2: Algoritmo de deficiencia de hierro preoperatorio de manejo de sangre

   La pérdida de sangre intraoperatoria se medirá con la mayor precisión posible con el registro del dispositivo de succión y la pérdida de sangre cuantitativa y cintas/paquetes mediante pesaje en lugar de solo una evaluación visual.

   Imagen: 1.0 -- Hoja de flujo del paciente

   Justificación del tamaño de la muestra:

   Cálculo de potencia:

   Se calculó que el tamaño de la muestra tenía un poder del 80 % para detectar una diferencia entre los grupos utilizando una prueba T con un nivel de significación de 0,05. Suponemos que los pacientes a las 4 semanas tendrán una desviación estándar en los valores de hemoglobina de 1.2 g/dL (8) para detectar una diferencia de 1 g/dL entre grupos, necesitaremos 48 pacientes en total (24 por grupo) si los grupos son de tamaño igual Suponiendo una tasa de abandono del 20 %, la inscripción objetivo será de 60 pacientes en total (30 por grupo).

   Costo y Pagos a los Sujetos Los pacientes no tendrán costos adicionales por participar en el estudio más allá de los copagos habituales del seguro y los costos estándar de las citas.

   Procedimiento de control de calidad:

   Se proporcionará información a todos los miembros del departamento involucrados en la administración del estudio. El seguimiento, la entrada de datos y el seguimiento del paciente serán seguidos de cerca por el equipo de investigación (residente, becario, médicos del personal, NP de MIGS, enfermera líder de investigación)

   Proceso de consentimiento Los pacientes recibirían su consentimiento para participar en el estudio en el consultorio de su cirujano principal cuando se realiza la toma de decisiones compartida para proceder con la cirugía. Los pacientes no recibirán ninguna diferencia en la atención en función de su participación en el estudio aparte del protocolo del estudio.

   Riesgos e incomodidad del proyecto El estudio ha sido diseñado para minimizar el mayor riesgo posible, y los participantes no estarán sujetos a más que un riesgo mínimo o estándar por someterse a la intervención. La violación de la confidencialidad es un pequeño riesgo. Los riesgos físicos son raros e imprevistos, pero se limitarían a la reacción a la transfusión de la terapia con hierro IV. No existen riesgos psicológicos para los pacientes que participan en este estudio. Los participantes también pueden beneficiarse de su participación en este estudio debido a su motivación altruista por participar en un estudio de investigación en el que han contribuido al avance científico.

   Plan de análisis Se resumirán las medidas continuas aproximadamente distribuidas normalmente usando medias y desviaciones estándar y se compararán usando pruebas t de dos muestras. Las medidas continuas que muestran desviación de la normalidad y las medidas ordinales se resumirán mediante medianas y cuartiles y se compararán mediante pruebas de suma de rangos de Wilcoxon. Los factores categóricos se resumirán usando frecuencias y porcentajes y se compararán usando las pruebas de chi-cuadrado de Pearson o las pruebas exactas de Fisher. Todos los análisis se realizarán utilizando SAS (versión 9.4, The SAS Institute, Cary, NC) y una p < 0,05 se considerará estadísticamente significativa.

   Calendario:

   El IRB se presentará en abril de 2020. Tras la aprobación del IRB, se estima que el análisis de datos puede comenzar poco después. Se estima que tomará 6 meses enrolar a los 60 pacientes requeridos. El estudio se registrará en Clinicaltrials.gov después de la aprobación del IRB y antes de la inscripción.