Rôle de la gestion du sang dans les résultats périopératoires

Titre : Rôle de la gestion du sang dans l'optimisation des résultats périopératoires chez les patientes atteintes d'anémie secondaire subissant une hystérectomie ou une myomectomie pour saignement utérin anormal : une proposition d'essai contrôlé randomisé

I. Contexte/Introduction :

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), 30,2 % de la population mondiale de femmes non enceintes sont anémiques, un pourcentage plus élevé d'anémie étant rencontré chez les patientes souhaitant une prise en charge chirurgicale des saignements utérins anormaux (SUA). L'âge, le sexe, les facteurs socio-économiques, la nutrition et certains états pathologiques sont associés à la déplétion en fer et à l'anémie ferriprive associée. Le fibrome utérin (ou léiomyome) est le diagnostic le plus courant associé à l'hystérectomie, représentant environ 31 % de toutes les procédures effectuées. Les saignements utérins anormaux et l'endométriose sont les deuxième et troisième diagnostics les plus courants associés à l'hystérectomie, expliquant 14 % et 11 %, respectivement. Sur la base des diagnostics enregistrés dans le dossier médical par les prestataires, 48,7 % des patientes ont été présumées avoir des saignements utérins anormaux (DUB) et 9 % ont été présumées avoir des saignements secondaires à des fibromes utérins. Dans cette population de femmes avec AUB, 350 (92,3%) avaient une concentration d'hémoglobine enregistrée. Trente-cinq pour cent étaient anémiques avec une hémoglobine <12 g/dL et 13,7 % avaient une anémie modérée à sévère avec une hémoglobine <10 g/dL.

En plus de l'incidence élevée d'anémie secondaire chez les patientes présentant des saignements utérins anormaux et des fibromes, les interventions chirurgicales pour saignements utérins anormaux et fibromes tels que l'hystérectomie et la myomectomie peuvent entraîner une perte de sang importante. Le taux global de transfusion sanguine postopératoire pour hystérectomie dans l'étude citée était de 13,3 %. La nécessité d'une transfusion de concentré de globules rouges est l'une des complications connues de la chirurgie et est accrue chez les femmes qui présentent une anémie préopératoire. Les transfusions sanguines sont associées à une augmentation des résultats chirurgicaux indésirables. Des taux plus élevés de morbidité et de mortalité ont été rapportés chez les patients recevant une unité de concentré de globules rouges par rapport aux patients qui n'ont pas subi de transfusion. L'OMS recommande, conformément à son guide d'utilisation clinique optimale, "qu'avant toute intervention chirurgicale, toutes les mesures raisonnables soient prises pour optimiser le volume sanguin du patient". Une hémoglobine préopératoire inférieure à 10,6 g/dL versus supérieure ou égale à 13,1 g/dL avait cinq fois plus de risques de transfusion.

L'anémie est un facteur de risque modifiable qui peut être évalué et optimisé en préopératoire. Des études antérieures ont évalué les stratégies de gestion du sang préopératoire chez les patients en oncologie, les patients subissant des procédures de chirurgie générale et la chirurgie orthopédique. Une revue systématique de la prise en charge de l'anémie périopératoire a montré des résultats variables dans la modification des taux d'hémoglobine après une intervention de gestion du sang, mais toutes les études ont pu montrer une diminution des transfusions sanguines postopératoires. Un essai contrôlé randomisé évaluant la supplémentation en fer par voie orale en préopératoire chez des patients subissant une chirurgie colorectale a rapporté une réduction des taux de transfusion sanguine dans le groupe recevant cette intervention. Froessler et al ont étudié l'intervention de fer IV périopératoire chez des patients subissant une chirurgie abdominale majeure dans un essai contrôlé randomisé avec l'utilisation de transfusions sanguines comme critère principal. Ils ont conclu que le fer IV périopératoire réduisait le besoin de transfusion sanguine et était également associé à une hémoglobine postopératoire plus élevée et à une durée d'hospitalisation plus courte. Un protocole de prise en charge sanguine mis en place en période périopératoire a également noté une diminution de la transfusion sanguine périopératoire et de l'anémie postopératoire dans la population orthopédique. Les interventions utilisées dans leur gestion du protocole sanguin comprenaient l'érythropoïétine, le carboxymaltose ferrique et l'acide tranexamique.

Un protocole de gestion du sang a été récemment développé à la clinique de Cleveland selon lequel les patientes anémiques confirmées ou suspectées présentant des saignements utérins anormaux programmés pour une prise en charge chirurgicale sont référées à la gestion du sang pour l'évaluation des études de laboratoire (CBC, ferritine, fer, TIBC, %Sat) et un plan de soins est le développement. Plusieurs facteurs sont pris en compte dans la conception d'un plan de traitement, notamment la perte de sang actuelle, les symptômes d'anémie, les procédures prévues ou à venir, etc. Les plans de traitement peuvent inclure l'observation seule ou le fer par voie orale par rapport au fer par voie intraveineuse. La carence en fer est calculée à l'aide du calcul de Ganzoni pour les patients recevant du fer par voie intraveineuse. Selon le protocole de gestion du sang : un panel de laboratoire de dépistage de l'anémie sera commandé, en combinaison avec une référence à la clinique de gestion du sang via WHI Blood Management Referral Smartset. Cet ensemble de commandes présélectionnera automatiquement le panel de laboratoire - numération globulaire complète (CBC), fer, capacité totale de liaison du fer (TIBC) et ferritine - et la référence à la clinique de gestion du sang. Le patient recevra automatiquement des informations dans le résumé après visite concernant la référence à la clinique de gestion du sang. Toutes les causes corrigibles de l'anémie seront traitées avant l'opération par le groupe de gestion du sang. Les mesures utilisées peuvent inclure l'utilisation de fer par voie intraveineuse ou de fer par voie orale. Voir l'algorithme dans le tableau 2.0.

Utilisation du calculateur de formule Ganzoni : http://www.al-nasir.com/www/PharmCalc/mob_exec_calc.php?ID=ganzoni

Données cliniques pour calculatrice :

1. Hémoglobine actuelle
2. Poids en kg

3. Hémoglobine cible (voir tableau ci-dessous)

   Ganzoni Target Hémoglobine Femme Perte de sang élevée* (> 3 g/dL) 13 g/dL Faible perte de sang* (1-2 g/dL) 12 g/dL Non chirurgical* 12 g/dL Inconnu* 12 g/dL

   * Perte de sang élevée définie comme une baisse attendue de l'hémoglobine > g/dL après l'opération, c'est-à-dire CABG, Valve, AAA, remplacement articulaire du membre inférieur, colonne vertébrale à plusieurs niveaux avec instrumentation ; Faible perte de sang attendue chute d'hémoglobine de 1 à 2 g/dL, c'est-à-dire hystérectomie, colectomie simple, procédures laparoscopiques ou assistées par robot ; Le traitement non chirurgical est un traitement médical de la carence en fer; Inconnu sont les cibles par défaut.

   Il existe actuellement peu d'informations concernant le rôle de la gestion du sang dans la population gynécologique bénigne et plus particulièrement chez les patientes qui doivent subir une intervention chirurgicale pour des fibromes et/ou des saignements utérins anormaux. Une recherche approfondie dans PubMed et clinicaltrials.gov n'a révélé aucune étude sur cette question. En 2019, au CCF, seuls 2 % des patients gynécologiques du campus principal ont été référés à la gestion du sang, mais 12,6 % de la population gynécologique du campus principal avaient une Hb <10,0 g/dL. L'objectif global de cette étude est d'évaluer le rôle de la gestion du sang préopératoire dans l'optimisation des résultats chirurgicaux en réduisant les comorbidités associées à la transfusion sanguine postopératoire.

   Buts/objectifs spécifiques :

   L'objectif principal de cette étude est de comparer le changement dans le groupe d'hémoglobine de base qui subit une hystérectomie ou une myomectomie pour des saignements utérins anormaux. Le changement des taux d'hémoglobine de base est défini comme la différence entre le taux d'hémoglobine obtenu dans les 72 heures précédant la chirurgie et le taux d'hémoglobine à 4 semaines après l'opération.

   Les objectifs secondaires de l'investigateur incluent 1. Évaluer les résultats périopératoires entre les deux groupes, y compris les temps de salle d'opération, l'EBL, les taux de transfusion périopératoire, la durée du séjour à l'hôpital, les complications, y compris les blessures peropératoires, les taux d'infection postopératoire, les réadmissions et les réopérations ; 2. évaluer la satisfaction des patients concernant leur expérience avec le protocole de gestion du sang et les visites de perfusion supplémentaires requises en ambulatoire à l'aide d'un questionnaire patient (PATSAT 35, en pièce jointe) ; et 3. comparer la qualité de la santé et du rétablissement des patients entre les deux groupes à l'aide de l'outil d'évaluation RAND-36 (ci-joint).

   Les variables de données qui seront collectées dans l'étude sont visibles dans le tableau suivant.

   Données démographiques des patients :

   • Âge
   • IMC
   • Course
   • Gravidité/Parité
   • Type de chirurgie : Hystérectomie ou Myomectomie

   Objectifs principaux:

   • Modification des taux d'hémoglobine

   • Hémoglobine de base (pré-opératoire)
   • Niveau d'hémoglobine post-opératoire

   Objectifs secondaires :

   • Temps opératoire
   • Perte de sang
   • Taux de transfusion périopératoire
   • Durée du séjour à l'hôpital

   • Complications peropératoires

     • Blessures peropératoires
     • Taux d'infection postopératoire
     • Réadmission
     • Réopération
   • Satisfaction des patients
   • Qualité de la santé et rétablissement
   • Nombre de perfusions reçues
   • Jours sous traitement au fer PO

   Tableau 1.0 -- Variables de collecte de données Nous prévoyons que les patients suivant un protocole de gestion du sang auront un retour plus rapide à une récupération normale et de meilleurs scores de qualité de vie pendant la récupération en utilisant le questionnaire d'évaluation RAND-36 par rapport aux patients recevant des soins habituels. Nous prévoyons également d'évaluer le coût supplémentaire des traitements de gestion du sang pour le fer oral, le fer IV et la transfusion sanguine en ce qui concerne la faisabilité et du point de vue de l'utilisation des soins de santé.

   Méthodes et conception de l'étude :

   Il s'agira d'un essai prospectif randomisé contrôlé mené dans un seul grand centre de référence où des patientes anémiques subissant une hystérectomie ou une myomectomie pour des fibromes ou des saignements utérins anormaux seront recrutées et randomisées pour subir un protocole de gestion du sang ou des soins habituels.

   Les critères d'inclusion sont les patientes anémiques (définies comme une Hb < 11 g/dL dans les 30 jours suivant la première visite de consultation MIGS), âgées de plus de 18 ans, présentant des saignements utérins anormaux ou des fibromes subissant une chirurgie gynécologique telle qu'une myomectomie ou une hystérectomie par laparoscopie, robotique, voies vaginales ou ouvertes. Les critères d'exclusion sont la malignité, la grossesse, l'anémie falciforme ou d'autres dyscrasies sanguines, les femmes qui ont reçu des transfusions sanguines dans les 30 jours précédant la chirurgie, les femmes recevant un traitement à l'EPO, les femmes qui ont subi un pontage gastrique et les femmes sous anticoagulation thérapeutique/complète. Les patients subissant une myomectomie hystéroscopique seule sans ne seront pas inclus dans l'étude.

   Les femmes répondant aux critères d'inclusion ci-dessus qui subissent une intervention chirurgicale élective (hystérectomie ou myomectomie) au campus principal de la clinique de Cleveland seront réparties au hasard pour recevoir une référence de gestion du sang d'optimisation pré-chirurgicale par rapport aux soins habituels - définis comme une prise en charge en attente sans traitement ou fer PO thérapie à la discrétion du chirurgien principal. La randomisation suivant une séquence de numéros générée par ordinateur et l'attribution se feront en personne. Les patientes seront examinées par plusieurs fournisseurs de services gynécologiques à effraction minimale ayant des pratiques chirurgicales à volume élevé dans un grand établissement d'enseignement, et y consentiront lors de leur première visite préopératoire. (Ces chirurgiens MIGS sont le Dr Rosanne Kho, le Dr Mark Dassel, le Dr Cara King, le Dr Lindsey Valentine.) Les patients seront randomisés pour recevoir une référence de gestion du sang ou des soins habituels. Les patients seront randomisés avec une randomisation en blocs permutés avec une taille de bloc 2 et stratifiés sur les prestataires de soins. Le protocole de travail de gestion du sang est visible dans le tableau 1. Les patients recevant des soins habituels recevront une prise en charge de l'anémie fournie par le médecin traitant qui peut inclure l'absence de traitement, une observation continue ou des recommandations de fer par voie orale pendant la période préopératoire.

   L'intervention comprendra une orientation préopératoire pour la gestion du sang basée sur des taux d'Hb préopératoires < 11,0. Actuellement, ce n'est pas la norme de soins à la clinique de Cleveland d'envoyer tous les patients dont l'Hb est <11,0 en raison d'une anémie secondaire à la gestion du sang. Cela se fait actuellement selon la préférence du fournisseur/chirurgien uniquement et non par le biais d'un protocole de recherche ou de lignes directrices. Lors de la visite de consultation initiale, un CBC sera établi, les patients recevront un formulaire de consentement pour l'étude et seront invités à l'examiner. Si une Hb <11,0 dans les 30 jours suivant la visite de consultation est documentée dans EPIC, ils seront consentis et randomisés lors de la visite de consultation. Tous les patients après la visite de consultation initiale seront immédiatement envoyés au laboratoire pour une prise de sang s'ils n'ont pas subi de prélèvement d'Hb dans les 30 jours. Le tirage au sort comprend : CBC + différentiel, études sur le fer : fer, TIBC, ferritine, B12 en option. Si la visite de consultation initiale a lieu à l'hôpital Fairview ou Hillcrest, la visite préopératoire de suivi du patient sera programmée sur le campus principal où le consentement sera obtenu. L'équipe de gestion du sang recevra alors la référence du bureau du chirurgien principal via la corbeille EPIC. Le coordinateur de la gestion du sang évaluera le patient, organisera le traitement et les commandes seront cosignées par le chirurgien/prestataire référent. La gestion du sang peut également évaluer les symptômes de PICA, les jambes sans repos et l'intolérance au froid en tant qu'indicateurs symptomatiques de l'anémie. L'étude Rand 36 sera administrée lors de la consultation ou de la visite préopératoire. Le PATSAT 35 sera administré lors de la visite postopératoire uniquement. Les taux d'Hb postopératoires seront recueillis par un CBC lors de la visite postopératoire. Toutes les visites postopératoires seront programmées sur le campus principal. Tous les sondages et consentements seront obtenus lors des visites qui auront lieu sur le campus principal.

   Tableau 2 : Algorithme de la carence en fer préopératoire de la gestion du sang

   La perte de sang peropératoire sera mesurée aussi précisément que possible avec un enregistrement par dispositif d'aspiration et une perte de sang quantitative et des bandes / packs par pesée au lieu d'une simple évaluation visuelle.

   Image : 1.0 -- Feuille de cheminement du patient

   Justification de la taille de l'échantillon :

   Calcul de puissance :

   La taille de l'échantillon a été calculée pour avoir une puissance de 80 % pour détecter une différence entre les groupes à l'aide d'un test T à un niveau de signification de 0,05. Nous supposons que les patients à 4 semaines auront un écart type des valeurs d'hémoglobine de 1,2 g/dL (8) pour détecter une différence de 1 g/dL entre les groupes, nous aurons besoin de 48 patients au total (24 par groupe) si les groupes sont de taille égale. En supposant un taux d'abandon de 20 %, 60 patients au total (30 par groupe) seront l'inscription cible.

   Coût et paiements aux sujets Les patients n'auront aucun coût supplémentaire en raison de leur participation à l'étude au-delà des quotes-parts d'assurance habituelles et des coûts standard pour les rendez-vous.

   Procédure de contrôle qualité :

   Des informations seront fournies à tous les membres du département impliqués dans l'administration de l'étude. Le suivi, la saisie des données et le suivi des patients seront suivis de près par l'équipe de recherche (résident, boursier, médecins du personnel, IP MIGS, infirmière de recherche principale)

   Processus de consentement Les patients seraient autorisés à participer à l'étude au cabinet de leur chirurgien principal lors de la prise de décision partagée pour procéder à la chirurgie. Les patients ne recevront aucune différence de soins en fonction de leur participation à l'étude en dehors du protocole d'étude

   Risques et inconfort du projet L'étude a été conçue pour minimiser autant que possible les risques, et les participants ne seront soumis qu'à un risque minimal ou standard pour subir l'intervention. La violation de la confidentialité est un petit risque. Les risques physiques sont rares et imprévus mais seraient limités à la réaction transfusionnelle à la thérapie de fer IV. Il n'y a pas de risques psychologiques pour les patients qui participent à cette étude. Les participants peuvent également bénéficier de leur participation à cette étude en raison de leur motivation altruiste à participer à une étude de recherche qu'ils ont contribuée au progrès scientifique.

   Plan d'analyse Les mesures continues approximativement normalement distribuées seront résumées à l'aide des moyennes et des écarts-types et seront comparées à l'aide de tests t à deux échantillons. Les mesures continues qui montrent un écart par rapport à la normalité et les mesures ordinales seront résumées à l'aide de médianes et de quartiles et seront comparées à l'aide de tests de somme de rang de Wilcoxon. Les facteurs catégoriques seront résumés à l'aide de fréquences et de pourcentages et seront comparés à l'aide des tests du chi carré de Pearson ou des tests exacts de Fisher. Toutes les analyses seront effectuées à l'aide de SAS (version 9.4, The SAS Institute, Cary, NC) et un p < 0,05 seront considérés comme statistiquement significatifs.

   Calendrier:

   L'IRB sera soumis en avril 2020. Dès l'approbation de la CISR, on estime que l'analyse des données pourra commencer peu de temps après. On estime qu'il faudra 6 mois pour recruter les 60 patients requis. L'étude sera enregistrée sur clinicaltrials.gov après approbation de la CISR et avant l'inscription.