周術期転帰における血液管理の役割

タイトル : 異常な子宮出血のために子宮摘出術または筋腫摘出術を受ける二次性貧血患者の周術期転帰の最適化における血液管理の役割: 提案されたランダム化対照試験

I. 背景/導入:

世界保健機関 (WHO) によると、世界の妊娠していない女性の人口の 30.2% が貧血であり、異常子宮出血 (AUB) の外科的管理を求めている患者ではより高い割合で貧血が発生しています。 年齢、性別、社会経済的要因、栄養、および特定の病理学的状態は、鉄の枯渇および関連する鉄欠乏性貧血に関連しています。 子宮筋腫 (または平滑筋腫) は、子宮摘出術に関連する最も一般的な診断であり、実行されるすべての手順の約 31% を占めます。 異常な子宮出血と子宮内膜症は、子宮摘出術に関連する 2 番目と 3 番目に多い診断であり、それぞれ 14% と 11% を説明しています。 プロバイダーによって医療記録に記録された診断に基づいて、患者の 48.7% が機能不全の子宮出血 (DUB) を持っていると推定され、9% が子宮筋腫に続発する出血を持っていると推定されました。 この AUB の女性集団では、350 人 (92.3%) でヘモグロビン濃度が記録されました。 35%はヘモグロビンが12g/dL未満の貧血で、13.7%はヘモグロビンが10g/dL未満の中等度から重度の貧血でした。

異常な子宮出血および子宮筋腫を有する患者における二次性貧血の高い発生率に加えて、異常な子宮出血および子宮摘出術および筋腫摘出術などの子宮筋腫のための手術は、重大な失血を伴う可能性がある. 引用された研究における子宮摘出術の術後輸血の全体的な割合は13.3％でした。 濃縮赤血球輸血の必要性は、手術の既知の合併症の 1 つであり、術前に貧血であることが指摘されている女性で増加しています。 輸血は、有害な外科的転帰の増加と関連しています。 輸血を受けなかった患者と比較して、1単位の濃縮赤血球を投与された患者では、罹患率と死亡率が高いことが報告されています。 WHO は、最適な臨床使用のためのガイドに従って、「手術前に、患者自身の血液量を最適化するためにあらゆる合理的な手段を講じる必要がある」ことを推奨しています。 術前ヘモグロビンが 10.6 g/dL 未満である場合と、13.1 g/dL 以上である場合とでは、輸血のオッズが 5 倍になりました。

貧血は、術前に評価および最適化できる修正可能な危険因子です。 以前の研究では、腫瘍患者、一般外科手術を受ける患者、および整形外科手術における術前の血液管理戦略が評価されています。 周術期貧血の管理に関するシステマティック レビューでは、血液管理介入後のヘモグロビン レベルの変化にさまざまな結果が示されましたが、すべての研究で術後輸血の減少が示されました。 結腸直腸手術を受ける患者の術前経口鉄補給を評価する無作為対照試験では、この介入を受けたグループで輸血率が低下したことが報告されました。 Froessler らは、主なエンドポイントとして輸血を使用した無作為対照試験で、主要な腹部手術を受ける患者における周術期の IV 鉄介入を研究しました。 彼らは、周術期のIV鉄は輸血の必要性を減らし、術後のヘモグロビンの増加と入院期間の短縮にも関連していると結論付けました. 周術期に実施された血液管理プロトコルでも、整形外科集団における周術期輸血および術後貧血の減少が認められました。 彼らの血液プロトコル管理に使用された介入には、エリスロポエチン、カルボキシマルトース鉄、トラネキサム酸が含まれていました。

最近、血液管理プロトコルがクリーブランド クリニックで開発されました。これにより、外科的管理が予定されている異常な子宮出血を伴う貧血が確認された、または疑われる患者は、臨床検査 (CBC、フェリチン、鉄、TIBC、%Sat) の評価のために血液管理に照会されます。ケアプランは開発です。 治療計画を立てる際には、現在の失血、貧血の症状、予定または今後の処置など、いくつかの要因が考慮されます。 治療計画には、経過観察のみ、または経口鉄と静脈内鉄が含まれる場合があります。 鉄欠乏症は、鉄の静脈内投与を受けている患者のガンゾーニ計算を使用して計算されます。 血液管理プロトコルに従って: WHI Blood Management Referral Smartset を介した血液管理クリニックへの紹介と組み合わせて、貧血スクリーニング ラボ パネルが注文されます。 この注文セットは、ラボ パネル (全血球計算 (CBC)、鉄、総鉄結合能 (TIBC)、およびフェリチン) と、血液管理クリニックへの紹介を自動的に事前選択します。 患者は、血液管理クリニックの紹介に関する来院後の要約で情報を自動的に受け取ります。 貧血の是正可能な原因は、血液管理グループによって術前に対処されます。 使用される対策には、静脈内鉄または経口鉄の使用が含まれる場合があります。 表 2.0 のアルゴリズムを参照してください。

Ganzoni Formula Calculator の使用: http://www.al-nasir.com/www/PharmCalc/mob_exec_calc.php?ID=ganzoni

計算機の臨床データ:

1. 現在のヘモグロビン
2. 重量（kg）

3. 標的ヘモグロビン (下の表を参照)

   Ganzoni ターゲット ヘモグロビン 女性 高失血量* (> 3 gm/dL) 13 gm/dL 低失血量* (1-2 gm/dL) 12 gm/dL 非手術* 12 gm/dL 不明* 12 gm/dL

   *高出血量は、術後の予想されるヘモグロビンの低下 > gm/dL として定義されます。 CABG、バルブ、AAA、下肢関節置換術、マルチレベル脊椎 w/instrumentation;低失血が予想されるドロップヘモグロビン 1-2 gm/dL、すなわち、子宮摘出術、単純な結腸切除術、腹腔鏡またはロボット支援処置。非外科的鉄欠乏症治療です。不明はデフォルトのターゲットです。

   現在、良性の婦人科集団、特に子宮筋腫および/または異常な子宮出血の手術を受ける予定の患者における血液管理の役割に関する情報は限られています。 PubMed と Clinicaltrials.gov を徹底的に検索 この問題に関する研究を明らかにしていません。 2019 年の CCF では、メイン キャンパスの婦人科患者の 2% だけが血液管理に紹介されましたが、メイン キャンパスの婦人科患者の 12.6% の Hb は 10.0 g/dL 未満でした。 この研究の全体的な目標は、術後の輸血に関連する併存疾患を減らすことにより、手術の結果を最適化する際の術前の血液管理の役割を評価することです。

   具体的な目的/目的:

   この研究の主な目的は、異常な子宮出血のために子宮摘出術または筋腫摘出術を受けているベースライン ヘモグロビン グループの変化を比較することです。 ベースライン ヘモグロビン レベルの変化は、手術前 72 時間以内に得られたヘモグロビン レベルと手術後 4 週間のヘモグロビン レベルの差として定義されます。

   調査官の二次的な目的には、1. OR 時間、EBL、周術期輸血率、入院期間、術中損傷を含む合併症、術後感染率、再入院、再手術など、2 つのグループ間の周術期転帰を評価する。 2. 患者アンケート (PATSAT 35、添付) を使用して、必要な血液管理プロトコルおよび追加の外来輸液訪問に関する患者の満足度を評価する。 3. RAND-36 (添付) 評価ツールを使用して、2 つのグループ間で患者の健康と回復の質を比較します。

   調査で収集されるデータ変数は、次の表に表示されます。

   患者の人口統計:

   • 年
   • BMI
   • 人種
   • 重力/パリティ
   • 手術の種類: 子宮摘出術または筋腫核出術

   主な目的:

   • ヘモグロビン値の変化

   • ベースラインヘモグロビン（術前）
   • 術後ヘモグロビン値

   副次的な目的:

   • 手術時間
   • 失血
   • 周術期輸血率
   • 入院期間

   • 術中合併症

     • 術中損傷
     • 術後感染率
     • 再入院
     • 再手術
   • 患者満足度
   • 健康と回復の質
   • 受けた注入の数
   • PO 鉄療法の日数

   表 1.0 - データ収集変数 血液管理プロトコルを受けている患者は、通常のケアを受けている患者と比較して、RAND-36 評価質問票を使用して、回復中に通常の回復が早くなり、生活の質スコアが向上すると予想されます。 また、経口鉄剤、静脈内鉄剤、輸血などの血液管理治療の追加費用について、実現可能性とヘルスケア利用の観点から評価する予定です。

   方法と研究デザイン:

   これは、子宮摘出術または子宮筋腫または異常な子宮出血のための筋腫摘出術を受ける貧血患者が募集され、無作為化されて血液管理プロトコルまたは通常のケアを受ける単一の大規模紹介センターで実施される前向き無作為化対照試験です。

   包含基準は、貧血患者（最初のMIGSコンサルト訪問から30日以内にHgb <11g / dLとして定義）、18歳以上、異常な子宮出血、または腹腔鏡による筋腫摘出術または子宮摘出術などの婦人科手術を受けている筋腫です。膣または開いたルート。 除外基準は、悪性腫瘍、妊娠、鎌状赤血球貧血またはその他の血液疾患、手術の 30 日前に輸血を受けた女性、EPO 療法を受けている女性、胃バイパス手術を受けた女性、および治療的/完全な抗凝固療法を受けている女性です。 子宮鏡下筋腫摘出術のみを受けている患者は研究に含まれません。

   クリーブランド クリニック メイン キャンパスで待機的手術（子宮摘出術または筋腫摘出術）を受けている上記の選択基準を満たす女性は、手術前の最適化血液管理の紹介と通常のケアを受けるために無作為に割り当てられます。主治医の裁量による治療。 コンピューターで生成された数列に基づくランダム化と割り当ては、直接行われます。 患者は、大規模な教育機関で大量の外科手術を行っている複数の低侵襲婦人科プロバイダーからスクリーニングされ、最初の術前訪問で同意されます。 (これらの MIGS 外科医は、Rosanne Kho 博士、Mark Dassel 博士、Cara King 博士、Lindsey Valentine 博士です。) 患者は、血液管理の紹介または通常のケアを受けるように無作為に割り付けられます。 患者は、ブロックサイズ2の順列ブロック無作為化で無作為化され、医療提供者で層別化されます。 血液管理ワークアップ プロトコルは、表 1に表示されます。 通常のケアを受けている患者は、主治医によって提供される貧血管理を受けます。これには、手術前の無治療、継続的な観察、または経口鉄剤の推奨が含まれる場合があります。

   介入には、術前のHbレベル<11.0に基づく術前の最適化血液管理の紹介が含まれます。 現在、二次性貧血による Hb <11.0 のすべての患者を血液管理に送ることは、クリーブランド クリニックの標準治療ではありません。 これは現在、プロバイダー/外科医の好みだけで行われており、研究プロトコルやガイドラインを通じてではありません. 最初の診察時にCBCが作成され、患者には研究の同意書が渡され、それを確認するよう求められます。 コンサルテーション訪問から 30 日以内に Hb <11.0 が EPIC に記録されている場合、コンサルテーション訪問時に同意され、無作為化されます。 最初の診察を受けた後のすべての患者は、30日以内にHbが採取されなかった場合、採血のために直ちに検査室に送られます。 ラボ ドローには以下が含まれます: CBC + 微分、鉄研究: 鉄、TIBC、フェリチン、オプションの B12。 最初の診察がフェアビューまたはヒルクレスト病院で行われた場合、患者のフォローアップ手術前の訪問は、同意が得られるメインキャンパスで予定されます。 その後、血液管理チームは、EPIC インバスケットを介して主治医のオフィスから紹介状を受け取ります。 血液管理コーディネーターが患者を評価し、治療を手配し、外科医/紹介提供者が注文書に署名します。 血液管理は、貧血の徴候的指標として、PICA、むずむず脚、および耐寒性障害の症状をさらに評価する場合があります。 Rand 36研究は、相談または術前訪問のいずれかで実施されます。 PATSAT 35 は、術後の来院時にのみ投与されます。 術後のHbレベルは、術後の訪問時にCBCによって収集されます。 術後の訪問はすべてメインキャンパスで予定されています。 すべての調査と同意は、メイン キャンパスで行われる訪問時に取得されます。

   表 2: 血液管理の術前鉄欠乏アルゴリズム

   術中の失血量は、目視による評価だけでなく、吸引装置の記録と計量による定量的な失血量およびテープ/パックを使用して、可能な限り正確に測定されます。

   画像: 1.0 -- 患者フローシート

   サンプルサイズの正当化:

   電力計算:

   サンプルサイズは、0.05 の有意水準で T 検定を使用して、グループ間の差を検出する 80% の検出力を持つように計算されました。 グループ間の 1 g/dL の差を検出するには、4 週目の患者のヘモグロビン値の標準偏差が 1.2 g/dL (8) であると仮定します。グループが等しいサイズ。 中退率が 20% であると仮定すると、合計 60 人の患者 (1 グループあたり 30 人) が対象の登録となります。

   費用および被験者への支払い 患者は、通常の保険自己負担および予約のための標準費用を超えて、研究に参加することによる追加費用を負担しない。

   品質管理手順:

   情報は、研究の管理に関与するすべての部門メンバーに提供されます。 フォローアップ、データ入力、および患者のフォローアップは、研究チーム (レジデント、フェロー、スタッフ医師、MIGS NP、主任研究看護師) によって綿密にフォローされます。

   同意のプロセス 患者は、手術を進めるための共有の意思決定が行われるときに、主治医のオフィスで研究への参加に同意する。 患者は、研究プロトコルとは別に、研究への参加に基づいてケアに違いはありません

   プロジェクトのリスクと不快感 この研究は、可能な限り多くのリスクを最小限に抑えるように設計されており、参加者は、介入を受けるために最小または標準のリスクを超えることはありません。 守秘義務違反は小さなリスクです。 身体的リスクはまれであり、予期されていませんが、IV 鉄療法に対する輸血反応に限定されます。 この研究に参加する患者に心理的なリスクはありません。 参加者はまた、科学の進歩に貢献した調査研究に参加する利他的な動機により、この研究への参加から利益を得ることができます。

   分析計画 平均と標準偏差を使用してほぼ正規分布した連続測定値を要約し、2 サンプル t 検定を使用して比較します。 正規性と順序尺度からの逸脱を示す連続尺度は、中央値と四分位数を使用して要約され、Wilcoxon 順位和検定を使用して比較されます。 カテゴリ因子は、度数とパーセンテージを使用して要約され、ピアソンのカイ 2 乗検定またはフィッシャーの正確検定を使用して比較されます。 すべての分析は、SAS (バージョン 9.4、 SAS インスティテュート、ノースカロライナ州ケアリー) および a p < 0.05 は、統計的に有意と見なされます。

   時刻表:

   IRB は 2020 年 4 月に提出されます。 IRB の承認後、すぐにデータ分析を開始できると推定されます。 必要な 60 人の患者を登録するには 6 か月かかると推定されます。 この研究は、clinicaltrials.gov に登録されます。 IRB の承認後、登録前。