Blodbehandlingens rolle i perioperative resultater

Tittel: Blodbehandlings rolle i å optimalisere perioperative utfall hos pasienter med sekundær anemi som gjennomgår hysterektomi eller myomektomi for unormal uterinblødning: En foreslått randomisert kontrollforsøk

I. Bakgrunn/introduksjon:

I følge Verdens helseorganisasjon (WHO) er 30,2 % av verdens befolkning av ikke-gravide kvinner anemiske, med en høyere prosentandel av anemi hos pasienter som søker kirurgisk behandling av unormal livmorblødning (AUB). Alder, kjønn, sosioøkonomiske faktorer, ernæring og visse patologiske tilstander er assosiert med jernmangel og assosiert jernmangelanemi. Uterin fibroid (eller leiomyom) er den vanligste diagnosen assosiert med hysterektomi, og utgjør omtrent 31 % av alle utførte prosedyrer. Unormal livmorblødning og endometriose er de andre og tredje vanligste diagnosene forbundet med hysterektomi, og forklarer henholdsvis 14 % og 11 %. Basert på diagnosene registrert i journalen av leverandørene, ble 48,7 % av pasientene antatt å ha dysfunksjonell uterinblødning (DUB) og 9 % ble antatt å ha blødning sekundært til livmorfibroider. I denne populasjonen av kvinner med AUB hadde 350 (92,3 %) en hemoglobinkonsentrasjon registrert. Trettifem prosent var anemiske med et hemoglobin på <12 g/dL og 13,7 % hadde moderat til alvorlig anemi med et hemoglobin på <10 g/dL.

I tillegg til den høye forekomsten av sekundær anemi hos pasienter med unormal livmorblødning og myom, kan operasjoner for unormale livmorblødninger og myomer som hysterektomi og myomektomi innebære et betydelig blodtap. Den totale frekvensen av postoperativ blodtransfusjon for hysterektomi i den siterte studien var 13,3 %. Behovet for fullpakket røde blodlegemer er en av de kjente komplikasjonene ved kirurgi og øker hos kvinner som er kjent for å være anemiske preoperativt. Blodoverføringer er assosiert med økte uønskede kirurgiske utfall. Høyere forekomst av sykelighet og dødelighet er rapportert hos pasienter som fikk én enhet med pakkede røde blodlegemer sammenlignet med pasienter som ikke gjennomgikk transfusjon. WHO anbefaler, i samsvar med deres veiledning for optimal klinisk bruk, "at før operasjonen bør tas alle rimelige tiltak for å optimalisere pasientens eget blodvolum". Preoperativt hemoglobin mindre enn 10,6 g/dL versus større enn eller lik 13,1 g/dL hadde fem ganger sjansen for transfusjon.

Anemi er en modifiserbar risikofaktor som kan vurderes og optimaliseres preoperativt. Tidligere studier har evaluert preoperative blodbehandlingsstrategier hos onkologiske pasienter, pasienter som gjennomgår generelle kirurgiske prosedyrer og ortopedisk kirurgi. En systematisk gjennomgang av håndteringen av perioperativ anemi viste varierende resultater i endring i hemoglobinnivå etter blodbehandlingsintervensjon, men alle studiene var i stand til å vise en reduksjon i postoperative blodtransfusjoner. En randomisert kontrollstudie som evaluerte oral jerntilskudd preoperativt hos pasienter som gjennomgikk kolorektal kirurgi rapporterte reduserte blodtransfusjonsrater i gruppen som mottok denne intervensjonen. Froessler et al studerte perioperativ IV jernintervensjon hos pasienter som gjennomgikk større abdominal kirurgi i en randomisert kontrollstudie med bruk av blodtransfusjoner som primært endepunkt. De konkluderte med at perioperativt IV-jern reduserte behovet for blodoverføring og var også assosiert med høyere postoperativt hemoglobin og kortere sykehusopphold. En blodbehandlingsprotokoll implementert i den perioperative perioden noterte også en reduksjon i perioperativ blodtransfusjon og postoperativ anemi i den ortopediske befolkningen. Intervensjonene som ble brukt i blodprotokollbehandlingen inkluderte erytropoietin, jernkarboksymaltose og traneksamsyre.

En blodbehandlingsprotokoll ble nylig utviklet ved Cleveland Clinic der enten bekreftede eller mistenkte anemiske pasienter med unormal livmorblødning planlagt for kirurgisk behandling henvises til blodbehandling for vurdering av laboratoriestudier (CBC, Ferritin, jern, TIBC, %lør) og en omsorgsplan er utvikling. Flere faktorer vurderes i utformingen av en behandlingsplan, inkludert nåværende blodtap, anemisymptomer, planlagte eller kommende prosedyrer og andre. Behandlingsplaner kan inkludere observasjon alene eller oralt jern versus intravenøst ​​jern. Jernmangel beregnes ved hjelp av Ganzoni-beregningen for pasienter som får intravenøst ​​jern. I henhold til Blood Management Protocol: Et anemi screening labpanel vil bli bestilt, i kombinasjon med en henvisning til Blood Management klinikken via WHI Blood Management Referral Smartset. Dette bestillingssettet vil automatisk forhåndsvelge laboratoriepanelet - fullstendig blodtelling (CBC), jern, total jernbindingskapasitet (TIBC) og ferritin - og henvisningen til blodbehandlingsklinikken. Pasienten vil automatisk motta informasjon i oppsummeringen etter besøket om henvisningen til Blodbehandlingsklinikken. Eventuelle korrigerbare årsaker til anemi vil bli behandlet preoperativt av blodbehandlingsgruppen. Tiltak som brukes kan omfatte bruk av intravenøst ​​jern eller oralt jern. Se Algoritme i Tabell 2.0.

Bruke Ganzoni formelkalkulator: http://www.al-nasir.com/www/PharmCalc/mob_exec_calc.php?ID=ganzoni

Kliniske data for kalkulatoren:

1. Nåværende hemoglobin
2. Vekt i kg

3. Målhemoglobin (se tabellen nedenfor)

   Ganzoni Target Hemoglobin Kvinne Høyt blodtap* (> 3 gm/dL) 13 gm/dL Lavt blodtap* (1-2 gm/dL) 12 gm/dL Ikke-kirurgisk* 12 gm/dL Ukjent* 12 gm/dL

   *Høyt blodtap definert som forventet fall i hemoglobin > gm/dL postoperativt dvs. CABG, ventil, AAA, ledderstatning i nedre ekstremiteter, ryggrad på flere nivåer m/instrumentering; Lavt blodtap forventet hemoglobinfall 1-2 gm/dL, dvs. hysterektomi, enkel kolektomi, laparoskopiske eller robotassisterte prosedyrer; Ikke-kirurgisk er medisinsk jernmangelbehandling; Ukjente er standardmål.

   Det er for tiden begrenset informasjon om rollen til blodbehandling i den godartede gynekologiske populasjonen og spesifikt hos pasienter som er planlagt å gjennomgå kirurgi for myom og/eller unormal livmorblødning. Et grundig søk gjennom PubMed og clinicaltrials.gov avslørte ingen studier på dette problemet. I 2019 ved CCF ble bare 2 % av gynpasientene ved Main Campus henvist til blodbehandling, men 12,6 % av gyn-populasjonen på hovedcampus hadde en Hb på <10,0 g/dL. Det overordnede målet med denne studien er å evaluere rollen til preoperativ blodbehandling for å optimalisere kirurgiske resultater ved å redusere komorbiditetene forbundet med postoperativ blodoverføring.

   Spesifikke mål/mål:

   Hovedmålet med denne studien er å sammenligne endringen i hemoglobingruppen ved baseline som gjennomgår hysterektomi eller myomektomi for unormal uterinblødning. Endring i baseline hemoglobinnivåer er definert som forskjellen mellom hemoglobinnivået oppnådd innen 72 timer før operasjonen og hemoglobinnivået 4 uker postoperativt.

   Etterforskerens sekundære mål inkluderer 1. For å evaluere de perioperative resultatene mellom de to gruppene, inkludert OR-tider, EBL, perioperative transfusjonshastigheter, lengde på sykehusopphold, komplikasjoner inkludert intraoperative skader, postoperative infeksjonsrater, reinnleggelse og re-operasjon; 2. å vurdere pasienttilfredshet angående deres erfaring med blodbehandlingsprotokollen og ekstra polikliniske infusjonsbesøk som kreves ved hjelp av et pasientspørreskjema (PATSAT 35, vedlagt); og 3. å sammenligne kvaliteten på pasienthelse og bedring mellom de to gruppene ved å bruke RAND-36 (vedlagt) vurderingsverktøy.

   Datavariabler som vil bli samlet inn i studien er synlige i følgende tabell.

   Pasientdemografi:

   • Alder
   • BMI
   • Løp
   • Graviditet/paritet
   • Type operasjon: Hysterektomi eller Myomektomi

   Primære mål:

   • Endring i hemoglobinnivåer

   • Grunnlinje hemoglobin (pre-op)
   • Post Op Hemoglobinnivå

   Sekundære mål:

   • Driftstid
   • Blodtap
   • Perioperativ transfusjonshastighet
   • Lengde på sykehusopphold

   • Intraoperative komplikasjoner

     • Intraoperative skader
     • Postoperative infeksjonsrater
     • Gjeninnleggelse
     • Reoperasjon
   • Pasienttilfredshet
   • Kvalitet på helse og utvinning
   • Antall mottatte infusjoner
   • Dager på PO-jernterapi

   Tabell 1.0 -- Datainnsamlingsvariabler Vi forventer at pasienter som gjennomgår blodbehandlingsprotokoll vil ha en raskere tilbakevending til normal restitusjon og bedre livskvalitetsscore under restitusjon ved bruk av RAND-36 vurderingsspørreskjema sammenlignet med pasienter som gjennomgår vanlig behandling. Vi planlegger også å evaluere tilleggskostnadene for blodbehandlingsbehandlinger for oralt jern, IV-jern og blodtransfusjon med hensyn til gjennomførbarhet, og fra et helsevesenets brukssynspunkt.

   Metoder og studiedesign:

   Dette vil være en prospektiv randomisert kontrollstudie utført i et enkelt stort henvisningssenter hvor anemiske pasienter som gjennomgår hysterektomi eller myomektomi for myom eller unormal uterinblødning vil bli rekruttert og randomisert til å gjennomgå blodbehandlingsprotokoll eller vanlig behandling.

   Inklusjonskriterier er anemiske pasienter (definert som Hgb < 11g/dL innen 30 dager etter første MIGS-konsultbesøk), eldre enn 18 år, med unormal uterinblødning, eller myom som gjennomgår gynekologisk kirurgi som myomektomi eller hysterektomi ved laparoskopisk, robot-, vaginale eller åpne ruter. Eksklusjonskriterier er malignitet, graviditet, sigdcelleanemi eller andre bloddyskrasier, kvinner som fikk blodtransfusjoner 30 dager før operasjonen, kvinner som får EPO-behandling, kvinner som har gjennomgått gastrisk bypass-operasjon og kvinner på terapeutisk/full antikoagulasjon. Pasienter som gjennomgår hysteroskopisk myomektomi alene uten vil ikke bli inkludert i studien.

   Kvinner som oppfyller inklusjonskriteriene ovenfor som gjennomgår elektiv kirurgi (hysterektomi eller myomektomi) ved Cleveland Clinic Main Campus vil bli tilfeldig allokert for å motta pre-kirurgisk optimalisering av blodbehandlingshenvisning kontra vanlig behandling - definert som forventet behandling uten terapi, eller PO-jern terapi etter primærkirurgens skjønn. Randomisering etter en datamaskingenerert nummersekvens og tildeling vil skje personlig. Pasienter vil bli screenet fra flere minimalt invasive gynekologiske leverandører med høyt volum kirurgisk praksis ved en stor undervisningsinstitusjon, og samtykke ved deres første preoperative besøk. (Disse MIGS-kirurgene er Dr. Rosanne Kho, Dr. Mark Dassel, Dr. Cara King, Dr. Lindsey Valentine.) Pasienter vil bli randomisert til å motta en henvisning til blodbehandling eller vanlig behandling. Pasienter vil bli randomisert med permutert blokkrandomisering med blokkstørrelse 2 og stratifisert på omsorgsleverandører. Opparbeidingsprotokollen for blodbehandling er synlig i tabell 1. Pasienter som mottar vanlig behandling vil motta anemibehandling gitt av primærlegen som kan omfatte ingen behandling, fortsatt observasjon eller orale jernanbefalinger i den preoperative tiden.

   Intervensjonen vil inkludere pre-kirurgisk optimalisering av blodbehandlingshenvisning basert på preoperative Hb-nivåer <11,0. For tiden er det ikke standardbehandling ved Cleveland Clinic å sende alle pasienter med Hb <11,0 på grunn av sekundær anemi til blodbehandling. Det gjøres for øyeblikket etter leverandørens/kirurgens preferanser alene og ikke gjennom en forskningsprotokoll eller retningslinjer. Ved det første konsultasjonsbesøket vil det bli tegnet en CBC, pasienter vil bli gitt et samtykkeskjema for studien og bedt om å gjennomgå den. Hvis en Hb <11,0 innen 30 dager etter konsultasjonsbesøk er dokumentert i EPIC, vil de bli samtykket og randomisert ved konsultasjonsbesøket. Alle pasienter etter første konsultasjonsbesøk vil umiddelbart bli sendt til laboratoriet for blodprøvetaking dersom de ikke har fått tatt Hb innen 30 dager. Laboratorietrekning inkluderer: CBC + differensial, jernstudier: jern, TIBC, ferritin, valgfri B12. Hvis det første konsultasjonsbesøket finner sted ved Fairview eller Hillcrest Hospital, vil pasientens oppfølging av preoperativt besøk planlegges på hovedcampus hvor samtykke vil bli innhentet. Blodbehandlingsteamet vil da motta henvisningen fra primærkirurgens kontor via EPIC-kurven. Blodbehandlingskoordinator vil vurdere pasienten, arrangere behandling, og bestillinger vil bli samsignert av kirurg/henvisende leverandør. Blodbehandling kan videre vurdere for symptomer på PICA, rastløse ben og kuldeintoleranse som symptomatiske indikatorer på anemi. Rand 36-studien vil bli administrert ved enten konsultasjonen eller det preoperative besøket. PATSAT 35 vil kun bli administrert ved det postoperative besøket. Postoperative Hb-nivåer vil bli samlet av en CBC ved det postoperative besøket. Alle postoperative besøk vil bli planlagt på hovedcampus. Alle undersøkelser og samtykker vil bli innhentet ved besøk som skjer på hovedcampus.

   Tabell 2: Blodbehandling Preoperativ jernmangelalgoritme

   Blodtap intraoperativt vil bli målt så nøyaktig som mulig med sugeapparatregistrering og kvantitativt blodtap og taper/pakker ved veiing i stedet for kun visuell vurdering.

   Bilde: 1.0 -- Pasientflytskjema

   Begrunnelse for prøvestørrelse:

   Effektberegning:

   Prøvestørrelse ble beregnet til å ha 80 % kraft til å oppdage en forskjell mellom grupper ved bruk av en T-test på et signifikansnivå på 0,05. Vi antar at pasienter ved 4 uker vil ha et standardavvik i hemoglobinverdier på 1,2 g/dL (8) for å oppdage 1 g/dL forskjell mellom gruppene, vi vil trenge 48 pasienter totalt (24 per gruppe) dersom gruppene er av lik størrelse. Forutsatt en frafallsrate på 20 %, vil totalt 60 pasienter (30 per gruppe) være målet for påmelding.

   Kostnader og utbetalinger til forsøkspersoner Pasientene vil ikke ha noen ekstra kostnader på grunn av deltakelse i studien utover de vanlige forsikringsavgiftene og standardkostnadene for avtaler.

   Kvalitetskontrollprosedyre:

   Informasjon vil bli gitt til alle avdelingsmedlemmer som er involvert i administrasjonen av studien. Oppfølging, dataregistrering og pasientoppfølging vil bli fulgt tett av forskerteamet (beboer, stipendiat, stabsleger, MIGS NP'er, forskningsledende sykepleier)

   Samtykkeprosess Pasienter vil få samtykke til deltakelse i studien ved primærkirurgens kontor når felles beslutningstaking for å fortsette med kirurgi utføres. Pasienter vil ikke motta noen forskjell i behandling basert på deres deltakelse i studien bortsett fra studieprotokollen

   Risikoer og ubehag ved prosjektet Studien er designet for å minimere så mye risiko som mulig, og deltakerne vil ikke bli utsatt for mer enn minimal eller standard risiko for å gjennomgå intervensjonen. Brudd på taushetsplikt er en liten risiko. Fysisk risiko er sjeldne og uventede, men vil være begrenset til transfusjonsreaksjoner på IV-jernbehandlingen. Det er ingen psykologisk risiko for pasienter som deltar i denne studien. Deltakerne kan også dra nytte av deres deltakelse i denne studien på grunn av deres altruistiske motivasjon for å delta i forskningsstudier de har bidratt til vitenskapelig fremgang.

   Analyseplan Omtrent normalfordelte kontinuerlige mål vil oppsummeres ved bruk av middelverdier og standardavvik og sammenlignes med to-utvalgs t-tester. Kontinuerlige mål som viser avvik fra normalitet og ordinalmål vil bli oppsummert ved bruk av medianer og kvartiler og vil bli sammenlignet ved bruk av Wilcoxon rangsumtester. Kategoriske faktorer vil bli oppsummert ved hjelp av frekvenser og prosenter og vil bli sammenlignet med Pearsons kjikvadrat-tester eller Fishers Exact-tester. Alle analyser vil bli gjort ved hjelp av SAS (versjon 9.4, SAS Institute, Cary, NC) og en p < 0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikant.

   Rutetabell:

   IRB vil bli sendt inn i april 2020. Ved godkjenning av IRB er det anslått at dataanalyse kan starte kort tid etter. Det er anslått at det vil ta 6 måneder å registrere de 60 pasientene som kreves. Studien vil bli registrert på clinicaltrials.gov etter godkjenning av IRB og før påmelding.