Blodhåndteringens rolle i perioperative resultater

Titel: Blodbehandlings rolle i optimering af perioperative resultater hos patienter med sekundær anæmi, der gennemgår hysterektomi eller myomektomi for unormal uterinblødning: Et foreslået randomiseret kontrolforsøg

I. Baggrund/Introduktion:

Ifølge Verdenssundhedsorganisationen (WHO) er 30,2 % af verdens befolkning af ikke-gravide kvinder anæmiske, med en højere procentdel af anæmi hos patienter, der søger kirurgisk behandling af unormal uterinblødning (AUB). Alder, køn, socioøkonomiske faktorer, ernæring og visse patologiske tilstande er forbundet med jernmangel og tilhørende jernmangelanæmi. Uterin fibroid (eller leiomyom) er den mest almindelige diagnose forbundet med hysterektomi, der tegner sig for cirka 31 % af alle udførte procedurer. Unormal uterinblødning og endometriose er den anden og tredje mest almindelige diagnose forbundet med hysterektomi, hvilket forklarer henholdsvis 14 % og 11 %. Baseret på diagnoserne registreret i journalen af ​​udbydere, blev 48,7 % af patienterne formodet at have dysfunktionel uterinblødning (DUB), og 9 % blev formodet at have blødning sekundært til uterusfibromer. I denne population af kvinder med AUB havde 350 (92,3%) en hæmoglobinkoncentration registreret. Femogtredive procent var anæmiske med et hæmoglobin på <12 g/dL, og 13,7 % havde moderat til svær anæmi med et hæmoglobin på <10 g/dL.

Ud over den høje forekomst af sekundær anæmi hos patienter med unormal uterinblødning og fibromer, kan operationer for unormal uterinblødning og fibromer såsom hysterektomi og myomektomi involvere et betydeligt blodtab. Den samlede frekvens af postoperativ blodtransfusion til hysterektomi i den citerede undersøgelse var 13,3 %. Behovet for transfusion af røde blodlegemer er en af ​​de kendte komplikationer ved kirurgi og er øget hos kvinder, der er kendt for at være anæmiske præoperativt. Blodtransfusioner er forbundet med øgede uønskede kirurgiske resultater. Højere sygeligheds- og dødelighedsrater er blevet rapporteret hos patienter, der fik en enhed pakkede røde blodlegemer sammenlignet med patienter, der ikke gennemgik transfusion. WHO anbefaler, i overensstemmelse med deres vejledning til optimal klinisk brug, "at der før operationen skal tages alle rimelige foranstaltninger for at optimere patientens eget blodvolumen". Præoperativ hæmoglobin på mindre end 10,6 g/dL versus større end eller lig med 13,1 g/dL havde fem gange odds for transfusion.

Anæmi er en modificerbar risikofaktor, som kan vurderes og optimeres præoperativt. Tidligere undersøgelser har evalueret præoperative blodbehandlingsstrategier hos onkologiske patienter, patienter, der gennemgår generelle kirurgiske procedurer og ortopædkirurgi. En systematisk gennemgang af håndteringen af ​​perioperativ anæmi viste varierende resultater i ændringer i hæmoglobinniveauer efter blodbehandlingsintervention, men alle undersøgelser var i stand til at vise et fald i postoperative blodtransfusioner. Et randomiseret kontrolforsøg, der evaluerede oralt jerntilskud præoperativt hos patienter, der gennemgår kolorektal kirurgi, rapporterede reducerede blodtransfusionshastigheder i gruppen, der modtog denne intervention. Froessler et al undersøgte perioperativ IV jernintervention hos patienter, der gennemgår større abdominal kirurgi i et randomiseret kontrolforsøg med brug af blodtransfusioner som et primært endepunkt. De konkluderede, at perioperativt IV-jern reducerede behovet for blodtransfusion og var også forbundet med højere postoperativt hæmoglobin og kortere hospitalsophold. En blodbehandlingsprotokol implementeret i den perioperative periode noterede også et fald i perioperativ blodtransfusion og postoperativ anæmi i den ortopædiske befolkning. De indgreb, der blev brugt i deres blodprotokolstyring omfattede erythropoietin, ferricarboxymaltose og tranexamsyre.

En blodbehandlingsprotokol blev for nylig udviklet på Cleveland Clinic, hvorved enten bekræftede eller formodede anæmiske patienter med unormal uterinblødning planlagt til kirurgisk behandling henvises til Blood Management for vurdering af laboratorieundersøgelser (CBC, Ferritin, jern, TIBC, %lør) og en plejeplan er udvikling. Flere faktorer tages i betragtning ved udformningen af ​​en behandlingsplan, herunder aktuelt blodtab, anæmisymptomer, planlagte eller kommende procedurer og andre. Behandlingsplaner kan omfatte observation alene eller oralt jern versus intravenøst ​​jern. Jernmangel beregnes ved hjælp af Ganzoni-beregningen for patienter, der får intravenøst ​​jern. I henhold til Blood Management Protocol: Et anæmi screening lab panel vil blive bestilt, i kombination med en henvisning til Blood Management klinikken via WHI Blood Management Referral Smartset. Dette bestillingssæt vil automatisk forudvælge laboratoriepanelet - komplet blodtælling (CBC), jern, total jernbindingskapacitet (TIBC) og ferritin - og henvisningen til Blood Management-klinikken. Patienten vil automatisk modtage information i efter-besøgsoversigten vedrørende henvisningen til Blood Management-klinikken. Eventuelle korrigerbare årsager til anæmi vil blive behandlet præoperativt af blodbehandlingsgruppen. De anvendte foranstaltninger kan omfatte brugen af ​​intravenøst ​​jern eller oralt jern. Se Algoritme i tabel 2.0.

Brug af Ganzoni Formel Calculator: http://www.al-nasir.com/www/PharmCalc/mob_exec_calc.php?ID=ganzoni

Kliniske data for lommeregner:

1. Nuværende hæmoglobin
2. Vægt i kg

3. Målhæmoglobin (se tabel nedenfor)

   Ganzoni Target Hæmoglobin Kvinde Højt blodtab* (> 3 gm/dL) 13 gm/dL Lavt blodtab* (1-2 gm/dL) 12 gm/dL Ikke-kirurgisk* 12 gm/dL Ukendt* 12 gm/dL

   *Højt blodtab defineret som forventet fald i hæmoglobin > gm/dL postoperativt dvs. CABG, Valve, AAA, udskiftning af underekstremitetsled, multi-level rygsøjle m/instrumentering; Lavt blodtab forventet fald hæmoglobin 1-2 gm/dL, dvs. hysterektomi, simpel kolektomi, laparoskopiske eller robotassisterede procedurer; Ikke-kirurgisk er medicinsk jernmangelbehandling; Ukendte er standardmål.

   Der er i øjeblikket begrænset information om rollen af ​​blodbehandling i den godartede gynækologiske population og specifikt hos patienter, som er planlagt til at gennemgå en operation for fibromer og/eller unormal uterinblødning. En grundig søgning gennem PubMed og clinicaltrials.gov afslørede ingen undersøgelser om dette spørgsmål. I 2019 på CCF blev kun 2 % af gyn-patienterne på Main Campus henvist til blodbehandling, men 12,6 % af gyn-populationen på hovedcampus havde et Hb på <10,0 g/dL. Det overordnede mål med denne undersøgelse er at evaluere rollen af ​​præoperativ blodbehandling i optimering af kirurgiske resultater ved at reducere de komorbiditeter, der er forbundet med postoperativ blodtransfusion.

   Specifikke mål/mål:

   Det primære formål med denne undersøgelse er at sammenligne ændringen i baseline-hæmoglobingruppen, som er under hysterektomi eller myomektomi for unormal uterinblødning. Ændring i baseline hæmoglobinniveauer er defineret som forskellen mellem hæmoglobinniveauet opnået inden for 72 timer før operationen og hæmoglobinniveauet 4 uger postoperativt.

   Efterforskerens sekundære mål omfatter 1. At evaluere de perioperative resultater mellem de to grupper inklusive OR-tider, EBL, perioperative transfusionshastigheder, længde af hospitalsophold, komplikationer inklusive intraoperative skader, postoperative infektionsrater, genindlæggelse og genoperation; 2. at vurdere patienttilfredshed med hensyn til deres erfaring med blodbehandlingsprotokollen og ekstra ambulante infusionsbesøg påkrævet ved hjælp af et patientspørgeskema (PATSAT 35, vedlagt); og 3. at sammenligne kvaliteten af ​​patientens helbred og bedring mellem de to grupper ved hjælp af RAND-36 (vedhæftet) vurderingsværktøj.

   Datavariabler, der vil blive indsamlet i undersøgelsen, er synlige i følgende tabel.

   Patientdemografi:

   • Alder
   • BMI
   • Race
   • Graviditet/Paritet
   • Type operation: Hysterektomi eller Myomektomi

   Primære mål:

   • Ændring i hæmoglobinniveauet

   • Baseline hæmoglobin (før-op)
   • Post Op Hæmoglobin niveau

   Sekundære mål:

   • Driftstid
   • Blodtab
   • Perioperativ transfusionshastighed
   • Længde af hospitalsophold

   • Intraoperative komplikationer

     • Intraoperative skader
     • Postoperative infektionsrater
     • Genoptagelse
     • Genoperation
   • Patienttilfredshed
   • Kvalitet af sundhed og restitution
   • Antal modtagne infusioner
   • Dage på PO-jernterapi

   Tabel 1.0 -- Dataindsamlingsvariabler Vi forventer, at patienter, der gennemgår blodbehandlingsprotokol, vil få en hurtigere tilbagevenden til normal restitution og bedre livskvalitetsscore under restitution ved brug af RAND-36 vurderingsspørgeskemaet sammenlignet med patienter, der gennemgår sædvanlig behandling. Vi planlægger også at evaluere yderligere omkostninger ved blodbehandlingsbehandlinger for oral jern, IV jern og blodtransfusion med hensyn til gennemførlighed og fra et sundhedsplejesynspunkt.

   Metoder og studiedesign:

   Dette vil være et prospektivt randomiseret kontrolforsøg udført i et enkelt stort henvisningscenter, hvor anæmiske patienter, der gennemgår hysterektomi eller myomektomi for fibromer eller unormal uterinblødning, vil blive rekrutteret og randomiseret til at gennemgå blodbehandlingsprotokol eller sædvanlig pleje.

   Inklusionskriterier er anæmiske patienter (defineret som Hgb < 11g/dL inden for 30 dage efter det første MIGS-konsultbesøg), ældre end 18 år, med unormal uterinblødning eller fibromer, der gennemgår gynækologisk kirurgi såsom myomektomi eller hysterektomi ved laparoskopisk, robot-, vaginale eller åbne veje. Eksklusionskriterier er malignitet, graviditet, seglcelleanæmi eller andre bloddyskrasier, kvinder, der modtog blodtransfusioner inden for 30 dage før operationen, kvinder, der modtager EPO-behandling, kvinder, der har gennemgået gastrisk bypass-operation, og kvinder i terapeutisk/fuld antikoagulering. Patienter, der gennemgår hysteroskopisk myomektomi alene uden, vil ikke blive inkluderet i undersøgelsen.

   Kvinder, der opfylder ovenstående inklusionskriterier, som gennemgår elektiv kirurgi (hysterektomi eller myomektomi) på Cleveland Clinic Main Campus vil blive tilfældigt allokeret til at modtage prækirurgisk optimeringsblodbehandlingshenvisning versus sædvanlig pleje - defineret som forventningsfuld behandling uden terapi eller PO-jern terapi efter den primære kirurgs skøn. Randomisering efter en computergenereret nummersekvens og tildeling vil ske personligt. Patienter vil blive screenet fra flere minimalt invasive gynækologiske udbydere med højvolumen kirurgiske praksis på en stor undervisningsinstitution og givet samtykke til deres første præoperative besøg. (Disse MIGS-kirurger er Dr. Rosanne Kho, Dr. Mark Dassel, Dr. Cara King, Dr. Lindsey Valentine.) Patienter vil blive randomiseret til at modtage en henvisning til blodbehandling eller sædvanlig behandling. Patienter vil blive randomiseret med permuteret blokrandomisering med blokstørrelse 2 og stratificeret på plejeudbydere. Oparbejdningsprotokollen for blodbehandling er synlig i tabel 1. Patienter, der modtager sædvanlig pleje, vil modtage anæmisbehandling leveret af den primære læge, som muligvis ikke omfatter nogen behandling, fortsat observation eller orale jernanbefalinger i den præoperative tid.

   Interventionen vil omfatte præ-kirurgisk optimering af blodbehandlingshenvisning baseret på præoperative Hb-niveauer <11,0. I øjeblikket er det ikke standardbehandling på Cleveland Clinic at sende alle patienter med Hb <11,0 på grund af sekundær anæmi til blodbehandling. Det gøres i øjeblikket efter udbyderens/kirurgens præference alene og ikke gennem en forskningsprotokol eller retningslinjer. Ved det indledende konsultationsbesøg vil der blive tegnet en CBC, patienter vil få en samtykkeerklæring til undersøgelsen og bedt om at gennemgå den. Hvis et Hb <11,0 inden for 30 dage efter konsultationsbesøg er dokumenteret i EPIC, vil de blive godkendt og randomiseret ved konsultationsbesøget. Alle patienter efter indledende konsultationsbesøg vil straks blive sendt til laboratoriet til blodprøvetagning, hvis de ikke har fået udtaget Hb inden for 30 dage. Laboratorietrækning inkluderer: CBC + differential, jernundersøgelser: jern, TIBC, ferritin, valgfri B12. Hvis det første konsultationsbesøg finder sted på Fairview eller Hillcrest Hospital, vil patientens opfølgende præoperative besøg blive planlagt på hovedcampus, hvor samtykke vil blive indhentet. Blodhåndteringsteamet vil derefter modtage henvisningen fra den primære kirurgs kontor via EPIC i kurven. Blodbehandlingskoordinator vil vurdere patienten, arrangere behandling, og ordrer vil blive cosigneret af kirurg/henvisende udbyder. Blodbehandling kan yderligere vurdere for symptomer på PICA, rastløse ben og kuldeintolerance som symptomatiske indikatorer for anæmi. Rand 36-undersøgelsen vil blive administreret ved enten konsultationen eller det præoperative besøg. PATSAT 35 vil kun blive administreret ved det postoperative besøg. Postoperative Hb-niveauer vil blive opsamlet af en CBC ved det postoperative besøg. Alle postoperative besøg vil blive planlagt på hovedcampus. Alle undersøgelser og samtykker vil blive indhentet ved besøg, der finder sted på hovedcampus.

   Tabel 2: Blodbehandling Præoperativ jernmangelalgoritme

   Blodtab intraoperativt vil blive målt så nøjagtigt som muligt med sugeapparatregistrering og kvantitativt blodtab og bånd/pakker ved vejning i stedet for kun visuel vurdering.

   Billede: 1.0 -- Patientflowskema

   Begrundelse for prøvestørrelse:

   Effektberegning:

   Prøvestørrelsen blev beregnet til at have 80 % kraft til at detektere en forskel mellem grupperne ved hjælp af en T-test på et signifikansniveau på 0,05. Vi antager, at patienter efter 4 uger vil have en standardafvigelse i hæmoglobinværdier på 1,2 g/dL (8) for at detektere en forskel på 1 g/dL mellem grupperne. Vi skal bruge 48 patienter i alt (24 pr. gruppe), hvis grupperne er på lige stor. Forudsat en frafaldsrate på 20 %, vil 60 patienter i alt (30 pr. gruppe) være målet for indskrivning.

   Omkostninger og betalinger til forsøgspersoner Patienterne vil ikke have yderligere omkostninger på grund af deltagelse i undersøgelsen ud over de sædvanlige forsikringsudgifter og standardomkostninger til aftaler.

   Kvalitetskontrolprocedure:

   Information vil blive givet til alle afdelingsmedlemmer, der er involveret i administrationen af ​​undersøgelsen. Opfølgning, dataindtastning og patientopfølgning vil blive fulgt tæt af forskerteamet (beboer, kollega, personalelæger, MIGS NP'er, ledende forskningssygeplejerske)

   Samtykkeproces Patienter vil få samtykke til deltagelse i undersøgelsen på deres primære kirurgs kontor, når fælles beslutningstagning for at fortsætte med kirurgi udføres. Patienter vil ikke modtage nogen forskel i pleje baseret på deres deltagelse i undersøgelsen bortset fra undersøgelsesprotokollen

   Risici og ubehag ved projektet Undersøgelsen er designet til at minimere så meget risiko som muligt, og deltagerne vil ikke blive udsat for mere end minimal eller standardrisiko for at gennemgå interventionen. Brud på tavshedspligt er en lille risiko. Fysisk risiko er sjælden og uventet, men vil være begrænset til transfusionsreaktion på IV-jernbehandlingen. Der er ingen psykologiske risici for patienter, der deltager i denne undersøgelse. Deltagerne kan også drage fordel af deres deltagelse i denne undersøgelse på grund af deres altruistiske motivation for at deltage i forskningsundersøgelse, de har bidraget til videnskabelige fremskridt.

   Analyseplan Omtrent normalfordelte kontinuerlige mål vil blive opsummeret ved hjælp af middelværdier og standardafvigelser og vil blive sammenlignet ved hjælp af to-stikprøve t-test. Kontinuerlige mål, der viser afvigelse fra normalitet og ordinalmål, vil blive opsummeret ved hjælp af medianer og kvartiler og vil blive sammenlignet ved hjælp af Wilcoxon rangsumtests. Kategoriske faktorer vil blive opsummeret ved hjælp af frekvenser og procenter og vil blive sammenlignet ved hjælp af Pearsons chi-square-tests eller Fishers Exact-tests. Alle analyser vil blive udført ved hjælp af SAS (version 9.4, SAS Institute, Cary, NC) og en p < 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikante.

   Tidsplan:

   IRB vil blive indsendt i april 2020. Ved godkendelse af IRB vurderes det, at dataanalyse kan begynde kort tid efter. Det anslås, at det vil tage 6 måneder at indskrive de 60 patienter, der er nødvendige. Undersøgelsen vil blive registreret på clinicaltrials.gov efter godkendelse af IRB og før tilmelding.