Papel da gestão do sangue nos resultados perioperatórios

Título: Papel do controle do sangue na otimização dos resultados perioperatórios em pacientes com anemia secundária submetidas a histerectomia ou miomectomia para sangramento uterino anormal: um estudo de controle randomizado proposto

I. Antecedentes/Introdução:

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 30,2% da população mundial de mulheres não grávidas são anêmicas, com uma porcentagem maior de anemia sendo encontrada em pacientes que procuram tratamento cirúrgico de sangramento uterino anormal (SUA). Idade, sexo, fatores socioeconômicos, nutrição e certos estados patológicos estão associados à depleção de ferro e anemia por deficiência de ferro associada. Mioma uterino (ou leiomioma) é o diagnóstico mais comum associado à histerectomia, correspondendo a aproximadamente 31% de todos os procedimentos realizados. Sangramento uterino anormal e endometriose são o segundo e terceiro diagnósticos mais comuns associados à histerectomia, explicando 14% e 11%, respectivamente. Com base nos diagnósticos registrados no prontuário médico pelos profissionais de saúde, 48,7% das pacientes presumiram ter sangramento uterino disfuncional (SUD) e 9% presumiram ter sangramento secundário a miomas uterinos. Nessa população de mulheres com SUA, 350 (92,3%) tiveram a concentração de hemoglobina registrada. Trinta e cinco por cento eram anêmicos com hemoglobina <12g/dL e 13,7% apresentavam anemia moderada a grave com hemoglobina <10 g/dL.

Além da alta incidência de anemia secundária em pacientes com sangramento uterino anormal e miomas, cirurgias para sangramento uterino anormal e miomas, como histerectomia e miomectomia, podem envolver perda significativa de sangue. A taxa global de transfusão sanguínea pós-operatória para histerectomia no estudo citado foi de 13,3%. A necessidade de transfusão de concentrado de hemácias é uma das complicações conhecidas da cirurgia e é maior em mulheres que se apresentam anêmicas no pré-operatório. As transfusões de sangue estão associadas a resultados cirúrgicos adversos aumentados. Taxas mais altas de morbidade e mortalidade foram relatadas em pacientes que receberam uma unidade de concentrado de hemácias em comparação com pacientes que não foram submetidos a transfusão. A OMS recomenda, de acordo com seu guia para uso clínico ideal, "que antes da cirurgia todas as medidas razoáveis ​​sejam tomadas para otimizar o volume de sangue do próprio paciente" . Hemoglobina pré-operatória menor que 10,6 g/dL versus maior ou igual a 13,1 g/dL teve cinco vezes mais chances de transfusão.

A anemia é um fator de risco modificável que pode ser avaliado e otimizado no pré-operatório. Estudos anteriores avaliaram as estratégias de gerenciamento de sangue pré-operatório em pacientes oncológicos, pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral e cirurgia ortopédica. Uma revisão sistemática sobre o manejo da anemia perioperatória mostrou resultados variados na alteração dos níveis de hemoglobina após a intervenção de manejo do sangue, mas todos os estudos foram capazes de mostrar uma diminuição nas transfusões de sangue no pós-operatório. Um estudo de controle randomizado avaliando a suplementação oral de ferro no pré-operatório em pacientes submetidos à cirurgia colorretal relatou taxas reduzidas de transfusão de sangue no grupo que recebeu esta intervenção. Froessler et al estudaram a intervenção perioperatória com ferro intravenoso em pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte em um ensaio clínico randomizado com o uso de transfusões de sangue como desfecho primário. Eles concluíram que o ferro intravenoso perioperatório reduziu a necessidade de transfusão de sangue e também foi associado a maior hemoglobina pós-operatória e menor tempo de internação. Um protocolo de gerenciamento de sangue implementado no período perioperatório também observou uma diminuição na transfusão de sangue perioperatória e anemia pós-operatória na população ortopédica. As intervenções usadas no gerenciamento do protocolo de sangue incluíram eritropoetina, carboximaltose férrica e ácido tranexâmico.

Um protocolo de gerenciamento de sangue foi desenvolvido recentemente na Cleveland Clinic, pelo qual pacientes anêmicos confirmados ou suspeitos com sangramento uterino anormal agendados para tratamento cirúrgico são encaminhados ao gerenciamento de sangue para avaliação de estudos laboratoriais (hemograma, ferritina, ferro, TIBC, % Sat) e um plano de cuidado é desenvolvimento. Vários fatores são considerados na elaboração de um plano de tratamento, incluindo perda de sangue atual, sintomas de anemia, procedimentos agendados ou futuros e outros. Os planos de tratamento podem incluir apenas observação ou ferro oral versus ferro intravenoso. A deficiência de ferro é calculada usando o cálculo de Ganzoni para pacientes que recebem ferro intravenoso. De acordo com o protocolo de gerenciamento de sangue: Um painel de laboratório de triagem de anemia será solicitado, em combinação com um encaminhamento para a clínica de gerenciamento de sangue por meio do WHI Blood Management Referral Smartset. Este conjunto de pedidos pré-selecionará automaticamente o painel do laboratório - hemograma completo (CBC), ferro, capacidade total de ligação do ferro (TIBC) e ferritina - e o encaminhamento para a clínica de gerenciamento de sangue. O paciente receberá automaticamente informações no resumo pós-consulta sobre o encaminhamento da clínica de gerenciamento de sangue. Quaisquer causas corrigíveis de anemia serão abordadas no pré-operatório pelo grupo de controle de sangue. As medidas usadas podem incluir o uso de ferro intravenoso ou ferro oral. Consulte o algoritmo na Tabela 2.0.

Usando a calculadora de fórmula Ganzoni: http://www.al-nasir.com/www/PharmCalc/mob_exec_calc.php?ID=ganzoni

Dados clínicos para calculadora:

1. Hemoglobina atual
2. Peso em kg

3. Meta de hemoglobina (ver tabela abaixo)

   Ganzoni Target Hemoglobin Feminino Alta perda sanguínea* (> 3 gm/dL) 13 gm/dL Baixa perda sanguínea* (1-2 gm/dL) 12 gm/dL Não cirúrgico* 12 gm/dL Desconhecido* 12 gm/dL

   * Perda alta de sangue definida como queda esperada na hemoglobina > gm/dL no pós-operatório, ou seja, CABG, Válvula, AAA, substituição da articulação da extremidade inferior, coluna multinível com instrumentação; Baixa perda de sangue esperada queda de hemoglobina 1-2 gm/dL, ou seja, histerectomia, colectomia simples, procedimentos laparoscópicos ou assistidos por robótica; Não cirúrgico é o tratamento médico para deficiência de ferro; Desconhecidos são alvos padrão.

   Atualmente, há informações limitadas sobre o papel do controle do sangue na população ginecológica benigna e, especificamente, em pacientes que serão submetidas a cirurgia para miomas e/ou sangramento uterino anormal. Uma pesquisa completa através do PubMed e Clinicaltrials.gov não revelou nenhum estudo sobre o assunto. Em 2019, no CCF, apenas 2% dos pacientes ginecológicos no campus principal foram encaminhados para tratamento de sangue, mas 12,6% da população ginecológica do campus principal tinha Hb <10,0 g/dL. O objetivo geral deste estudo é avaliar o papel do gerenciamento de sangue pré-operatório na otimização dos resultados cirúrgicos, reduzindo as comorbidades associadas à transfusão de sangue pós-operatória.

   Objetivos/Objetivos Específicos:

   O objetivo principal deste estudo é comparar a mudança no grupo de hemoglobina basal que está passando por histerectomia ou miomectomia por sangramento uterino anormal. A alteração nos níveis basais de hemoglobina é definida como a diferença entre o nível de hemoglobina obtido 72 horas antes da cirurgia e o nível de hemoglobina 4 semanas após a cirurgia.

   Os objetivos secundários do investigador incluem 1. Avaliar os resultados perioperatórios entre os dois grupos, incluindo tempos de cirurgia, EBL, taxas de transfusão perioperatória, tempo de internação, complicações incluindo lesões intraoperatórias, taxas de infecção pós-operatória, readmissão e reoperação; 2. avaliar a satisfação do paciente em relação à sua experiência com o protocolo de gerenciamento de sangue e consultas de infusão extra ambulatoriais necessárias usando um questionário do paciente (PATSAT 35, anexo); e 3. comparar a qualidade da saúde e recuperação do paciente entre os dois grupos usando a ferramenta de avaliação RAND-36 (anexo).

   As variáveis ​​de dados que serão coletadas no estudo são visíveis na tabela a seguir.

   Dados demográficos do paciente:

   • Era
   • IMC
   • Corrida
   • Gravidez/Paridade
   • Tipo de cirurgia: Histerectomia ou Miomectomia

   Objetivos primários:

   • Mudança nos níveis de hemoglobina

   • Hemoglobina basal (pré-operatório)
   • Nível de hemoglobina pós-operatório

   Objetivos secundários:

   • tempo operativo
   • Perda de sangue
   • Taxa de transfusão perioperatória
   • Duração da internação

   • Complicações Intraoperatórias

     • Lesões intraoperatórias
     • Taxas de infecção pós-operatória
     • Readmissão
     • Reoperação
   • Satisfação do paciente
   • Qualidade de Saúde e Recuperação
   • Número de infusões recebidas
   • Dias em terapia de ferro PO

   Tabela 1.0 -- Variáveis ​​de coleta de dados Prevemos que os pacientes submetidos ao protocolo de gerenciamento de sangue terão um retorno mais rápido à recuperação normal e melhores escores de qualidade de vida durante a recuperação usando o questionário de avaliação RAND-36 em comparação com pacientes submetidos aos cuidados habituais. Também planejamos avaliar o custo adicional de tratamentos de controle de sangue para ferro oral, ferro IV e transfusão de sangue em relação à viabilidade e do ponto de vista da utilização de cuidados de saúde.

   Métodos e Desenho do Estudo:

   Este será um estudo prospectivo randomizado de controle conduzido em um único grande centro de referência onde pacientes anêmicos submetidos a histerectomia ou miomectomia para miomas ou sangramento uterino anormal serão recrutados e randomizados para se submeterem ao protocolo de gerenciamento de sangue ou cuidados habituais.

   Os critérios de inclusão são pacientes anêmicas (definidas como Hgb < 11g/dL dentro de 30 dias da consulta inicial do MIGS), maiores de 18 anos de idade, com sangramento uterino anormal ou miomas submetidos a cirurgia ginecológica, como miomectomia ou histerectomia por laparoscopia, robótica, via vaginal ou aberta. Os critérios de exclusão são malignidade, gravidez, anemia falciforme ou outras discrasias sanguíneas, mulheres que receberam transfusões de sangue 30 dias antes da cirurgia, mulheres recebendo terapia com EPO, mulheres submetidas a cirurgia de bypass gástrico e mulheres em anticoagulação terapêutica/total. Pacientes submetidos apenas à miomectomia histeroscópica não serão incluídos no estudo.

   As mulheres que atenderem aos critérios de inclusão acima e forem submetidas a cirurgia eletiva (histerectomia ou miomectomia) no campus principal da Cleveland Clinic serão alocadas aleatoriamente para receber encaminhamento de gerenciamento de sangue de otimização pré-cirúrgica versus cuidados habituais - definido como gerenciamento expectante sem terapia ou ferro PO terapia a critério do cirurgião principal. A randomização seguindo uma sequência numérica gerada por computador e a alocação ocorrerá pessoalmente. Os pacientes serão selecionados de vários provedores ginecológicos minimamente invasivos com práticas cirúrgicas de alto volume em uma grande instituição de ensino e consentidos em sua visita pré-operatória inicial. (Esses cirurgiões MIGS são Dra. Rosanne Kho, Dr. Mark Dassel, Dra. Cara King, Dra. Lindsey Valentine.) Os pacientes serão randomizados para receber um encaminhamento de gerenciamento de sangue ou cuidados habituais. Os pacientes serão randomizados com randomização de bloco permutado com tamanho de bloco 2 e estratificados em prestadores de cuidados. O protocolo de trabalho de gerenciamento de sangue é visível na Tabela 1. Os pacientes que recebem os cuidados habituais receberão o tratamento da anemia fornecido pelo médico principal, que pode incluir nenhum tratamento, observação contínua ou recomendações de ferro oral no período pré-operatório.

   A intervenção incluirá otimização pré-cirúrgica de encaminhamento para gerenciamento de sangue com base em níveis pré-operatórios de Hb <11,0. Atualmente, não é padrão de atendimento na Cleveland Clinic enviar todos os pacientes com Hb <11,0 devido a anemia secundária para tratamento de sangue. Atualmente, é feito apenas pela preferência do provedor/cirurgião e não por meio de um protocolo ou diretrizes de pesquisa. Na visita de consulta inicial, um hemograma completo será elaborado, os pacientes receberão um formulário de consentimento para o estudo e serão solicitados a revisá-lo. Se uma Hb <11,0 dentro de 30 dias da visita de consulta for documentada no EPIC, eles serão consentidos e randomizados na visita de consulta. Todos os pacientes após a consulta inicial serão imediatamente encaminhados ao laboratório para coleta de sangue, caso não tenham coletado Hb em 30 dias. O sorteio do laboratório inclui: CBC + diferencial, estudos de ferro: ferro, TIBC, ferritina, B12 opcional. Se a consulta inicial ocorrer no Hospital Fairview ou Hillcrest, a consulta pré-operatória de acompanhamento do paciente será agendada no campus principal, onde será obtido o consentimento. A equipe de gerenciamento de sangue receberá o encaminhamento do consultório do cirurgião principal por meio da caixa de entrada do EPIC. O coordenador de gerenciamento de sangue avaliará o paciente, providenciará o tratamento e os pedidos serão assinados pelo cirurgião/provedor de referência. O controle do sangue pode avaliar ainda mais os sintomas de PICA, pernas inquietas e intolerância ao frio como indicadores sintomáticos de anemia. O estudo Rand 36 será administrado na consulta ou na visita pré-operatória. O PATSAT 35 será administrado apenas na visita pós-operatória. Os níveis de Hb pós-operatórios serão coletados por um hemograma na visita pós-operatória. Todas as visitas pós-operatórias serão agendadas no campus principal. Todas as pesquisas e consentimentos serão obtidos em visitas que ocorrem no campus principal.

   Tabela 2: Algoritmo de deficiência de ferro pré-operatório para controle de sangue

   A perda de sangue no intraoperatório será medida com a maior precisão possível com registro do dispositivo de sucção e perda de sangue quantitativa e fitas/pacotes por pesagem em vez de apenas avaliação visual.

   Imagem: 1.0 -- Folha de Fluxo do Paciente

   Justificativa para o Tamanho da Amostra:

   Cálculo de potência:

   O tamanho da amostra foi calculado para ter 80% de poder para detectar uma diferença entre os grupos usando um teste t em um nível de significância de 0,05. Assumimos que os pacientes com 4 semanas terão um desvio padrão nos valores de hemoglobina de 1,2 g/dL (8) para detectar uma diferença de 1 g/dL entre os grupos, precisaremos de 48 pacientes no total (24 por grupo) se os grupos forem de tamanho igual. Assumindo uma taxa de abandono de 20%, 60 pacientes no total (30 por grupo) serão a meta de inscrição.

   Custos e pagamentos aos participantes Os pacientes não terão custos adicionais devido à participação no estudo além dos copagamentos usuais de seguro e custos padrão para consultas.

   Procedimento de controle de qualidade:

   As informações serão fornecidas a todos os membros do departamento envolvidos na administração do estudo. O acompanhamento, a entrada de dados e o acompanhamento do paciente serão acompanhados de perto pela equipe de pesquisa (residente, bolsista, médicos da equipe, MIGS NP's, enfermeira-chefe da pesquisa)

   Processo de Consentimento Os pacientes seriam autorizados a participar do estudo no consultório do cirurgião principal quando a tomada de decisão compartilhada para prosseguir com a cirurgia fosse realizada. Os pacientes não receberão nenhuma diferença no atendimento com base em sua participação no estudo além do protocolo do estudo

   Riscos e Desconforto do Projeto O estudo foi desenhado para minimizar tanto risco quanto possível, e os participantes serão submetidos a não mais do que um risco mínimo ou padrão para se submeter à intervenção. A quebra de confidencialidade é um risco pequeno. O risco físico é raro e imprevisto, mas seria limitado à reação transfusional à terapia com ferro IV. Não há riscos psicológicos para os pacientes que participam deste estudo. Os participantes também podem se beneficiar de sua participação neste estudo devido à sua motivação altruísta para participar do estudo de pesquisa que contribuíram para o avanço científico.

   Plano de análise Medidas contínuas aproximadamente distribuídas normalmente serão resumidas usando médias e desvios padrão e serão comparadas usando testes t de duas amostras. Medidas contínuas que mostram desvio da normalidade e medidas ordinais serão resumidas usando medianas e quartis e serão comparadas usando testes de Wilcoxon rank sum. Fatores categóricos serão resumidos usando frequências e porcentagens e serão comparados usando testes qui-quadrado de Pearson ou testes exatos de Fisher. Todas as análises serão feitas usando SAS (versão 9.4, The SAS Institute, Cary, NC) e um p < 0,05 serão considerados estatisticamente significativos.

   Calendário:

   O IRB será submetido em abril de 2020. Com a aprovação do CEP, estima-se que a análise dos dados possa começar logo em seguida. Estima-se que levará 6 meses para inscrever os 60 pacientes necessários. O estudo será registrado em Clinicaltrials.gov após aprovação do CEP e antes da matrícula.