A vérkezelés szerepe a perioperatív kimenetelekben

Cím: A vérkezelés szerepe a perioperatív kimenetel optimalizálásában olyan másodlagos vérszegénységben szenvedő betegeknél, akiknél abnormális méhvérzés miatti méheltávolítás vagy myomectomia történik: A javasolt randomizált kontroll vizsgálat

I. Háttér/Bevezetés:

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai szerint a világ nem terhes nők lakosságának 30,2%-a vérszegény, és a vérszegénység nagyobb százalékban fordul elő azoknál a betegeknél, akik a kóros méhvérzés (AUB) műtéti kezelését kérik. Az életkor, a nem, a társadalmi-gazdasági tényezők, a táplálkozás és bizonyos kóros állapotok vashiányhoz és a kapcsolódó vashiányos vérszegénységhez kapcsolódnak. A méh mióma (vagy leiomyoma) a méheltávolítással kapcsolatos leggyakoribb diagnózis, amely az összes elvégzett beavatkozás körülbelül 31%-át teszi ki. A kóros méhvérzés és az endometriózis a második és a harmadik leggyakoribb méheltávolítással kapcsolatos diagnózis, ami 14%-ot, illetve 11%-ot magyaráz. A szolgáltatók által a kórlapban rögzített diagnózisok alapján a betegek 48,7%-ánál feltételezték a diszfunkcionális méhvérzést (DUB), 9%-ánál pedig a méhmióma miatti másodlagos vérzést. Ebben az AUB-s nők populációjában 350-nél (92,3%) regisztráltak hemoglobinkoncentrációt. 35%-uk volt vérszegény, hemoglobinszintje <12g/dl, 13,7%-uk pedig közepesen súlyos vagy súlyos vérszegénységben szenvedett 10 g/dl-nél kisebb hemoglobin mellett.

A kóros méhvérzésben és miómában szenvedő betegek másodlagos vérszegénységének magas előfordulási gyakorisága mellett a kóros méhvérzés és mióma miatti műtétek, például a méheltávolítás és a myomectomia jelentős vérveszteséggel járhatnak. A posztoperatív vérátömlesztés általános aránya méheltávolítás miatt az idézett tanulmányban 13,3% volt. A vörösvérsejt-transzfúzió szükségessége a műtét egyik ismert szövődménye, és fokozott azoknál a nőknél, akiknél a műtét előtt vérszegények voltak. A vérátömlesztések megnövekedett nemkívánatos sebészeti kimenetelekkel járnak. Magasabb morbiditási és mortalitási arányról számoltak be azoknál a betegeknél, akik egy egységnyi vörösvértestet kaptak, összehasonlítva azokkal a betegekkel, akik nem estek át transzfúzión. A WHO az optimális klinikai felhasználásra vonatkozó útmutatójukkal összhangban azt ajánlja, hogy "műtét előtt minden ésszerű intézkedést meg kell tenni a beteg saját vérmennyiségének optimalizálása érdekében". A műtét előtti hemoglobin 10,6 g/dl-nél kisebb, szemben a 13,1 g/dl-nél nagyobb vagy azzal egyenlő értékkel ötszöröse volt a transzfúzió esélyének.

A vérszegénység egy módosítható kockázati tényező, amely a műtét előtt értékelhető és optimalizálható. Korábbi tanulmányok értékelték a preoperatív vérkezelési stratégiákat onkológiai betegeknél, általános sebészeti beavatkozásokon átesett betegeknél és ortopédiai műtéteknél. A perioperatív vérszegénység kezelésének szisztematikus áttekintése eltérő eredményeket mutatott a hemoglobinszint változásában a vérkezelési beavatkozást követően, de minden vizsgálat kimutatta a posztoperatív vérátömlesztések csökkenését. A kolorektális műtéten átesett betegeknél végzett, orális vaspótlást preoperatívan értékelő randomizált kontroll vizsgálat csökkent vérátömlesztési arányról számolt be az ezt a beavatkozást kapó csoportban. Froessler és munkatársai perioperatív IV vasbeavatkozást tanulmányoztak nagy hasi műtéten átesett betegeknél egy randomizált kontroll vizsgálatban, amelynek elsődleges végpontja a vérátömlesztés volt. Arra a következtetésre jutottak, hogy a perioperatív IV vas csökkentette a vérátömlesztés szükségességét, és magasabb posztoperatív hemoglobinszinttel és rövidebb kórházi tartózkodással is összefüggésbe hozható. A perioperatív időszakban végrehajtott vérkezelési protokoll a perioperatív vértranszfúzió és a posztoperatív vérszegénység csökkenését is észlelte az ortopéd populációban. A vérprotokoll kezelésében alkalmazott beavatkozások közé tartozott az eritropoetin, a vas-karboximaltóz és a tranexámsav.

A Cleveland Clinic nemrégiben kidolgozott egy vérkezelési protokollt, amely szerint a kóros méhvérzésben szenvedő, igazolt vagy feltételezett anémiás betegeket, akiket műtéti kezelésre terveztek, a Blood Management-hez irányítják laboratóriumi vizsgálatok (CBC, feritin, vas, TIBC, %Sat) értékelése céljából. gondozási terv fejlesztés. A kezelési terv megtervezésekor számos tényezőt figyelembe vesznek, beleértve a jelenlegi vérveszteséget, a vérszegénység tüneteit, a tervezett vagy közelgő eljárásokat és egyebeket. A kezelési tervek magukban foglalhatják a megfigyelést önmagában vagy az orális vasat, szemben az intravénás vassal. A vashiányt a Ganzoni-számítással számítják ki az intravénás vasat kapó betegeknél. A Vérkezelési Protokoll szerint: A vérszegénység szűrő laboratóriumi panelt rendelnek, a WHI Blood Management Referral Smartset segítségével a vérkezelési klinikára történő beutalóval együtt. Ez a rendeléskészlet automatikusan előre kiválasztja a laboratóriumi panelt – teljes vérkép (CBC), vas, teljes vasmegkötő képesség (TIBC) és ferritin – és a vérkezelési klinikára történő beutalót. A beteg a vizit utáni összefoglalóban automatikusan tájékoztatást kap a vérkezelési klinika beutalójáról. A vérszegénység minden korrigálható okát a vérkezelési csoport a műtét előtt kezeli. Az alkalmazott intézkedések közé tartozhat az intravénás vas vagy az orális vas alkalmazása. Lásd az algoritmust a 2.0 táblázatban.

A Ganzoni Formula Calculator használata: http://www.al-nasir.com/www/PharmCalc/mob_exec_calc.php?ID=ganzoni

Klinikai adatok a számológéphez:

1. Jelenlegi hemoglobin
2. Súly kg-ban

3. Cél hemoglobin (lásd az alábbi táblázatot)

   Ganzoni cél hemoglobin női magas vérveszteség* (> 3 g/dl) 13 g/dl alacsony vérveszteség* (1-2 g/dl) 12 g/dl Nem műtéti* 12 g/dl Ismeretlen* 12 g/dl

   *Magas vérveszteség a hemoglobin várható csökkenése > gm/dl a műtét után, pl. CABG, szelep, AAA, alsó végtag ízületi csere, többszintű gerinc műszerekkel; Alacsony vérveszteség várható hemoglobin csökkenés 1-2 gm/dl, azaz méheltávolítás, egyszerű colectomia, laparoszkópos vagy robotizált beavatkozások; Nem sebészeti az orvosi vashiány kezelés; Az ismeretlenek az alapértelmezett célpontok.

   Jelenleg korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre a vérkezelés szerepéről a jóindulatú nőgyógyászati ​​populációban, különösen azoknál a betegeknél, akiket mióma és/vagy kóros méhvérzés miatt műtétre terveznek. Alapos keresés a PubMed és a Clinicaltrials.gov oldalon nem tárt fel semmilyen tanulmányt ebben a témában. 2019-ben a CCF-en a Fő Campuson csak a nőgyógyászok 2%-át utalták be vérkezelésre, de a fő campus gyn-populációjának 12,6%-ának Hb-értéke 10,0 g/dl alatt volt. Ennek a tanulmánynak az átfogó célja, hogy értékelje a preoperatív vérkezelés szerepét a műtéti eredmények optimalizálásában a posztoperatív vérátömlesztéshez kapcsolódó társbetegségek csökkentésével.

   Konkrét célok/célkitűzés:

   Ennek a vizsgálatnak az elsődleges célja a kóros méhvérzés miatti méheltávolításon vagy myomectomián átesett hemoglobin-csoport változásának összehasonlítása. A kiindulási hemoglobinszint változása a műtétet megelőző 72 órában mért hemoglobinszint és a műtét utáni 4 hétben mért hemoglobinszint különbsége.

   A vizsgáló másodlagos céljai közé tartozik az 1. A két csoport perioperatív kimenetelének értékelése, beleértve az OR-időket, az EBL-t, a perioperatív transzfúziós arányokat, a kórházi tartózkodás hosszát, a szövődményeket, beleértve az intraoperatív sérüléseket, a posztoperatív fertőzések arányát, a visszafogadást és az újraműtétet; 2. betegkérdőív (PATSAT 35, Mellékelve) segítségével értékelni a betegek elégedettségét a vérkezelési protokollal és a szükséges extra ambuláns infúziós vizitekkel kapcsolatos tapasztalataikkal kapcsolatban; és 3. összehasonlítani a betegek egészségi állapotának és gyógyulásának minőségét a két csoport között a RAND-36 (Attached) értékelő eszköz segítségével.

   A vizsgálat során összegyűjtött adatváltozók a következő táblázatban láthatók.

   Beteg demográfiai adatok:

   • Kor
   • BMI
   • Verseny
   • Gravitáció/paritás
   • A műtét típusa: hysterectomia vagy myomectomia

   Elsődleges célok:

   • A hemoglobinszint változása

   • Kiindulási hemoglobin (operáció előtti)
   • Post Op Hemoglobin szint

   Másodlagos célok:

   • Működési idő
   • Vérveszteség
   • Perioperatív transzfúziós sebesség
   • A kórházi tartózkodás hossza

   • Intraoperatív szövődmények

     • Intraoperatív sérülések
     • A műtét utáni fertőzések aránya
     • Visszafogadás
     • Újraoperáció
   • Betegelégedettség
   • Az egészség és a gyógyulás minősége
   • A kapott infúziók száma
   • Napok a PO vasterápián

   1.0 táblázat – Adatgyűjtési változók Arra számítunk, hogy a vérkezelési protokollon átesett betegek gyorsabban térnek vissza a normális felépüléshez, és jobb életminőséget érnek el a gyógyulás során a RAND-36 értékelő kérdőív használatával, mint a szokásos ellátásban részesülő betegek. Tervezzük továbbá az orális vas, az iv. vas és a vérátömlesztés vérkezelési kezeléseinek többletköltségét a megvalósíthatóság és az egészségügyi felhasználás szempontjából.

   Módszerek és tanulmánytervezés:

   Ez egy prospektív, randomizált kontroll vizsgálat lesz, amelyet egyetlen nagy beutalási központban végeznek, ahol a vérszegény betegeket, akiknél méheltávolítás vagy myomectomia történik mióma vagy kóros méhvérzés miatt, toborozzák és randomizálják a vérkezelési protokollban vagy a szokásos ellátásban.

   A felvételi kritériumok anémiás betegek (amelyek a MIGS első konzultációját követő 30 napon belül Hgb < 11g/dl), 18 évesnél idősebbek, kóros méhvérzésben szenvedő betegek, vagy nőgyógyászati ​​műtéten, például myomectomián vagy laparoszkópos, robotos méheltávolításon átesett miómák, hüvelyi vagy nyílt utak. A kizárási kritériumok közé tartoznak a rosszindulatú daganatok, a terhesség, a sarlósejtes vérszegénység vagy más vérképzavarok, a műtétet megelőző 30 napon belül vérátömlesztésben részesülő nők, az EPO-kezelésben részesülő nők, a gyomor-bypass műtéten átesett nők és a terápiás/teljes véralvadásgátló kezelésben részesülő nők. A hiszteroszkópos myomectomián átesett betegek nem vesznek részt a vizsgálatban.

   A fenti felvételi kritériumoknak megfelelő nőket, akiken a Cleveland Clinic Main Campusán elektív műtéten (histerektómia vagy myomectomia) esnek át, véletlenszerűen osztják ki, hogy műtét előtti optimalizálási vérkezelési beutalót kapjanak a szokásos ellátással szemben – ez a definíció szerint a várható kezelés terápia vagy PO vas nélkül. terápia az elsődleges sebész belátása szerint. A számítógép által generált számsorozatot követő véletlenszerűsítés és kiosztás személyesen történik. A betegeket több, minimálisan invazív nőgyógyásztól szűrik ki, akik nagyszámú sebészeti gyakorlatot végeznek egy nagy oktatási intézményben, és beleegyeznek a kezdeti műtét előtti látogatásba. (Ezek a MIGS sebészek Dr. Rosanne Kho, Dr. Mark Dassel, Dr. Cara King, Dr. Lindsey Valentine.) A betegeket véletlenszerűen besorolják arra, hogy vérkezelési beutalót vagy szokásos ellátást kapjanak. A betegeket permutált blokk-randomizációval, 2-es blokkmérettel randomizálják, és az ellátást nyújtók szerint csoportosítják. A vérkezelés feldolgozási protokollja az 1. táblázatban látható. A szokásos ellátásban részesülő betegek vérszegénység-kezelést kapnak az elsődleges orvos által, amely nem foglalhat magában kezelést, folyamatos megfigyelést vagy orális vaspótlást a műtét előtti időszakban.

   A beavatkozás magában foglalja a műtét előtti optimalizáló vérkezelési beutalót a műtét előtti Hb <11,0 szint alapján. Jelenleg a Cleveland Clinic ellátásában nem szabványos, hogy minden másodlagos vérszegénység miatti Hb <11,0-es beteget vérkezelésre küldjenek. Jelenleg kizárólag a szolgáltató/sebészek preferenciája szerint történik, és nem kutatási protokoll vagy irányelvek alapján. Az első konzultációs látogatás alkalmával CBC-t készítenek, a betegek beleegyezési űrlapot kapnak a vizsgálathoz, és felkérik annak áttekintésére. Ha a konzultációs látogatást követő 30 napon belül a Hb <11,0 értékét dokumentálják az EPIC-ben, akkor a konzultációs látogatás alkalmával beleegyezik és véletlenszerűen besorolják. Az első konzultációs látogatást követően minden beteget azonnal elküldenek a laboratóriumba vérvételre, ha 30 napon belül nem vettek le Hb-t. A laborsorsolás tartalma: CBC + differenciál, vasvizsgálatok: vas, TIBC, ferritin, opcionális B12. Ha az első konzultációra a Fairview vagy a Hillcrest Kórházban kerül sor, a beteg nyomon követési preoperatív látogatását a fő campuson ütemezik, ahol a beleegyezést be kell szerezni. A vérkezelési csapat ezután megkapja a beutalót az elsődleges sebész rendelőjétől az EPIC in-kosáron keresztül. A vérkezelési koordinátor felméri a pácienst, megszervezi a kezelést, és a rendeléseket a sebész/beutaló szolgáltató adja ki. A vérkezelés tovább értékelheti a PICA tüneteit, a nyugtalan lábakat és a hideg intoleranciát, mint a vérszegénység tüneti mutatóit. A Rand 36 vizsgálatot a konzultáció vagy a műtét előtti vizit alkalmával adják be. A PATSAT 35 csak a posztoperatív vizit alkalmával kerül beadásra. A posztoperatív Hb-szinteket a műtét utáni vizit során egy CBC gyűjti össze. Minden posztoperatív látogatás a fő campuson lesz ütemezve. Minden felmérést és hozzájárulást a fő campuson történő látogatások alkalmával kell beszerezni.

   2. táblázat: Vérkezelés Preoperatív vashiány-algoritmus

   Az intraoperatív vérveszteség mérése a lehető legpontosabban történik szívókészülékes rögzítéssel, valamint mennyiségi vérveszteséggel és szalagokkal/csomagokkal, súlymérés segítségével, a vizuális értékelés helyett.

   Kép: 1.0 -- Betegfolyamatlap

   A mintaméret indoklása:

   Teljesítmény számítás:

   A számítások szerint a mintaméret 80%-os képességgel rendelkezik a csoportok közötti különbség kimutatására T-teszttel 0,05 szignifikancia szinten. Feltételezzük, hogy a 4 hetes betegek hemoglobinértékeinek standard eltérése 1,2 g/dl (8) ahhoz, hogy a csoportok között 1 g/dl különbséget észleljünk, összesen 48 betegre lesz szükségünk (csoportonként 24), ha a csoportok egyenlő méretű. 20%-os lemorzsolódást feltételezve összesen 60 beteg (csoportonként 30) lesz a célfelvétel.

   Az alanyok költségei és kifizetései A vizsgálatban való részvétel miatt a betegeknek a szokásos biztosítási díjakon és a szokásos előjegyzési költségeken túl nem merülnek fel többletköltségei.

   Minőségellenőrzési eljárás:

   A tanulmány adminisztrációjában részt vevő összes osztálytagot tájékoztatni fogjuk. A nyomon követést, az adatbevitelt és a betegek nyomon követését a kutatócsoport (rezidens, munkatárs, személyzeti orvosok, MIGS NP-k, kutatásvezető nővér) szorosan figyelemmel fogja kísérni.

   A beleegyezés folyamata A betegek beleegyezését kapják a vizsgálatban való részvételhez az elsődleges sebész rendelőjében, amikor közös döntést hoznak a műtét folytatásáról. A betegek a vizsgálati protokolltól eltekintve nem kapnak különbséget az ellátásban a vizsgálatban való részvételük alapján

   A projekt kockázatai és kellemetlenségei A tanulmányt úgy alakították ki, hogy a lehető legtöbb kockázatot minimalizálják, és a résztvevők legfeljebb minimális vagy standard kockázatnak vannak kitéve a beavatkozás során. A titoktartás megsértése kis kockázatot jelent. A fizikai kockázat ritka és előre nem látható, de az intravénás vaskezelésre adott transzfúziós reakcióra korlátozódik. A vizsgálatban részt vevő betegek számára nincs pszichés kockázat. A résztvevők is profitálhatnak a tanulmányban való részvételükből, mivel altruista motivációjukat a kutatásban való részvételre ösztönzik, amellyel hozzájárultak a tudományos fejlődéshez.

   Elemzési terv A megközelítőleg normál eloszlású folytonos méréseket átlagok és szórások segítségével összegzik, és kétmintás t-próbákkal hasonlítják össze. A normalitástól való eltérést mutató folyamatos mérőszámokat és az ordinális mértékeket mediánok és kvartilisek segítségével összegzik, és Wilcoxon rangösszeg tesztekkel hasonlítják össze. A kategorikus tényezőket gyakoriságok és százalékok segítségével összegzik, és Pearson khi-négyzet tesztjével vagy Fisher Exact tesztjével hasonlítják össze. Minden elemzés SAS (9.4-es verzió, A SAS Institute, Cary, NC) és a p < 0,05 statisztikailag szignifikánsnak minősül.

   Órarend:

   Az IRB-t 2020 áprilisában nyújtják be. Az IRB jóváhagyását követően a becslések szerint rövidesen megkezdődhet az adatelemzés. Becslések szerint 6 hónapot vesz igénybe a szükséges 60 beteg felvétele. A vizsgálatot a Clinicaltrials.gov oldalon regisztrálják az IRB jóváhagyása után és a beiratkozás előtt.