De rol van bloedmanagement bij perioperatieve uitkomsten

Titel: De rol van bloedmanagement bij het optimaliseren van peri-operatieve resultaten bij patiënten met secundaire anemie die een hysterectomie of myomectomie ondergaan wegens abnormale uteriene bloedingen: een voorgestelde gerandomiseerde controlestudie

I. Achtergrond/Inleiding:

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) lijdt 30,2% van de wereldbevolking van niet-zwangere vrouwen aan bloedarmoede, waarbij een hoger percentage bloedarmoede wordt aangetroffen bij patiënten die chirurgische behandeling van abnormale uteriene bloedingen (AUB) zoeken. Leeftijd, geslacht, sociaal-economische factoren, voeding en bepaalde pathologische toestanden worden in verband gebracht met ijzerdepletie en daarmee samenhangende bloedarmoede door ijzertekort. Baarmoederfibroid (of leiomyoma) is de meest voorkomende diagnose die verband houdt met hysterectomie, goed voor ongeveer 31% van alle uitgevoerde procedures. Abnormale uteriene bloeding en endometriose zijn de tweede en derde meest voorkomende diagnoses geassocieerd met hysterectomie, respectievelijk 14% en 11% verklarend. Op basis van de diagnoses die door zorgverleners in het medisch dossier zijn vastgelegd, werd aangenomen dat 48,7% van de patiënten disfunctionele uteriene bloedingen (DUB) had en 9% werd verondersteld een bloeding te hebben die secundair was aan baarmoederfibromen. In deze populatie van vrouwen met AUB werd bij 350 (92,3%) een hemoglobineconcentratie geregistreerd. Vijfendertig procent had anemie met een hemoglobinegehalte van <12 g/dl en 13,7% had matige tot ernstige anemie met een hemoglobinegehalte van <10 g/dl.

Naast de hoge incidentie van secundaire bloedarmoede bij patiënten met abnormale baarmoederbloedingen en vleesbomen, kunnen operaties voor abnormale baarmoederbloedingen en vleesbomen, zoals hysterectomie en myomectomie, gepaard gaan met aanzienlijk bloedverlies. Het totale percentage postoperatieve bloedtransfusies voor hysterectomie in het genoemde onderzoek was 13,3%. De behoefte aan transfusie van verpakte rode bloedcellen is een van de bekende complicaties van een operatie en neemt toe bij vrouwen van wie bekend is dat ze preoperatief bloedarmoede hebben. Bloedtransfusies worden in verband gebracht met verhoogde ongunstige chirurgische uitkomsten. Hogere morbiditeit en mortaliteit zijn gemeld bij patiënten die één eenheid verpakte rode bloedcellen kregen in vergelijking met patiënten die geen transfusie ondergingen. De WHO beveelt aan, in overeenstemming met hun gids voor optimaal klinisch gebruik, "dat vóór de operatie alle redelijke maatregelen moeten worden genomen om het eigen bloedvolume van de patiënt te optimaliseren". Pre-operatieve hemoglobine van minder dan 10,6 g/dl versus meer dan of gelijk aan 13,1 g/dl had vijf keer de kans op transfusie.

Bloedarmoede is een aanpasbare risicofactor die preoperatief kan worden beoordeeld en geoptimaliseerd. Eerdere studies hebben preoperatieve strategieën voor bloedbeheer geëvalueerd bij oncologiepatiënten, patiënten die algemene chirurgische ingrepen ondergaan en orthopedische chirurgie. Een systematische review van de behandeling van peri-operatieve anemie liet wisselende resultaten zien wat betreft verandering in hemoglobinegehalte na bloedmanagementinterventie, maar alle onderzoeken konden een afname van postoperatieve bloedtransfusies aantonen. Een gerandomiseerde controlestudie die orale ijzersuppletie preoperatief evalueerde bij patiënten die colorectale chirurgie ondergingen, rapporteerde verlaagde bloedtransfusiepercentages in de groep die deze interventie ontving. Froessler et al. bestudeerden peri-operatieve IV-ijzerinterventie bij patiënten die een grote buikoperatie ondergingen in een gerandomiseerde controlestudie met bloedtransfusies als primair eindpunt. Ze concludeerden dat peri-operatief IV-ijzer de behoefte aan bloedtransfusie verminderde en ook geassocieerd was met een hoger postoperatief hemoglobinegehalte en een korter ziekenhuisverblijf. Een bloedbeheerprotocol dat in de perioperatieve periode werd geïmplementeerd, constateerde ook een afname van perioperatieve bloedtransfusie en postoperatieve bloedarmoede bij de orthopedische populatie. De interventies die werden gebruikt bij het beheer van hun bloedprotocol omvatten erytropoëtine, ijzer(III)carboxymaltose en tranexaminezuur.

Onlangs is in de Cleveland Clinic een protocol voor bloedbeheer ontwikkeld waarbij bevestigde of vermoedelijke anemische patiënten met abnormale uteriene bloedingen die gepland zijn voor chirurgische behandeling, worden doorverwezen naar Blood Management voor beoordeling van laboratoriumonderzoeken (CBC, Ferritin, ijzer, TIBC, %Sat) en een zorgplan is ontwikkeling. Bij het opstellen van een behandelplan wordt rekening gehouden met verschillende factoren, waaronder huidig ​​​​bloedverlies, symptomen van bloedarmoede, geplande of aanstaande procedures en andere. Behandelplannen kunnen observatie alleen of oraal ijzer versus intraveneus ijzer omvatten. IJzertekort wordt berekend met behulp van de Ganzoni-berekening voor patiënten die intraveneus ijzer krijgen. Volgens het Blood Management Protocol: Er wordt een laboratoriumpaneel voor anemiescreening besteld, in combinatie met een verwijzing naar de Blood Management-kliniek via WHI Blood Management Referral Smartset. Deze orderset zal automatisch het laboratoriumpanel - volledig bloedbeeld (CBC), ijzer, totale ijzerbindende capaciteit (TIBC) en ferritine - en de verwijzing naar de bloedbeheerkliniek voorselecteren. De patiënt ontvangt automatisch informatie in het overzicht na het bezoek met betrekking tot de verwijzing van de bloedbeheerkliniek. Alle corrigeerbare oorzaken van bloedarmoede worden preoperatief aangepakt door de bloedgroep. De gebruikte maatregelen kunnen het gebruik van intraveneus ijzer of oraal ijzer omvatten. Zie algoritme in tabel 2.0.

Ganzoni-formulecalculator gebruiken: http://www.al-nasir.com/www/PharmCalc/mob_exec_calc.php?ID=ganzoni

Klinische gegevens voor rekenmachine:

1. Huidige hemoglobine
2. Gewicht kg

3. Doelhemoglobine (zie onderstaande tabel)

   Ganzoni Target hemoglobine Vrouw Hoog bloedverlies* (> 3 gm/dl) 13 gm/dl Laag bloedverlies* (1-2 gm/dl) 12 gm/dl Niet-chirurgisch* 12 gm/dl Onbekend* 12 gm/dl

   *Hoog bloedverlies gedefinieerd als verwachte daling van hemoglobine > gm/dL postoperatief, d.w.z. CABG, klep, AAA, vervanging van gewrichten van onderste ledematen, wervelkolom op meerdere niveaus met instrumentatie; Gering bloedverlies verwachte hemoglobinedaling 1-2 gm/dl d.w.z. hysterectomie, eenvoudige colectomie, laparoscopische of robotondersteunde procedures; Niet-chirurgisch is een medische behandeling van ijzertekort; Onbekend zijn standaarddoelen.

   Er is momenteel beperkte informatie over de rol van bloedmanagement in de goedaardige gynaecologische populatie en in het bijzonder bij patiënten die een operatie moeten ondergaan voor vleesbomen en/of abnormale uteriene bloedingen. Een grondige zoektocht via PubMed en clinicaltrials.gov heeft geen studies over dit onderwerp onthuld. In 2019 werd bij CCF slechts 2% van de gynpatiënten op de hoofdcampus doorverwezen voor bloedbeheer, maar 12,6% van de gynpopulatie op de hoofdcampus had een Hb van <10,0 g/dL. Het algemene doel van deze studie is het evalueren van de rol van preoperatief bloedbeheer bij het optimaliseren van chirurgische resultaten door de comorbiditeit geassocieerd met postoperatieve bloedtransfusie te verminderen.

   Specifieke doelstellingen/doelstelling:

   Het primaire doel van deze studie is het vergelijken van de verandering in de baseline hemoglobinegroep die een hysterectomie of myomectomie ondergaat voor abnormale uteriene bloedingen. Verandering in baseline hemoglobinegehalte wordt gedefinieerd als het verschil tussen het hemoglobinegehalte verkregen binnen 72 uur voorafgaand aan de operatie en het hemoglobinegehalte 4 weken na de operatie.

   De secundaire doelstellingen van de onderzoeker omvatten 1. Om de peri-operatieve resultaten tussen de twee groepen te evalueren, waaronder OK-tijden, EBL, peri-operatieve transfusiepercentages, duur van ziekenhuisopname, complicaties inclusief intra-operatieve verwondingen, postoperatieve infectiepercentages, heropname en heroperatie; 2. om de tevredenheid van de patiënt te beoordelen met betrekking tot hun ervaring met het Blood Management-protocol en extra poliklinische infusiebezoeken die nodig zijn met behulp van een patiëntenvragenlijst (PATSAT 35, bijgevoegd); en 3. om de kwaliteit van de gezondheid en het herstel van de patiënt tussen de twee groepen te vergelijken met behulp van de RAND-36 (Attached) beoordelingstool.

   Gegevensvariabelen die in het onderzoek worden verzameld, zijn zichtbaar in de volgende tabel.

   Patiëntendemografie:

   • Leeftijd
   • BMI
   • Race
   • Zwaartekracht/pariteit
   • Type operatie: hysterectomie of myomectomie

   Primaire doelen:

   • Verandering in hemoglobinegehalte

   • Basislijn hemoglobine (preoperatief)
   • Post-op hemoglobinegehalte

   Secundaire doelstellingen:

   • operatieve tijd
   • Bloedverlies
   • Perioperatieve transfusiesnelheid
   • Duur van het ziekenhuisverblijf

   • Intraoperatieve complicaties

     • Intraoperatieve verwondingen
     • Postoperatieve infectiepercentages
     • Heropname
     • Heroperatie
   • Tevredenheid van de patiënt
   • Kwaliteit van gezondheid en herstel
   • Aantal ontvangen infusies
   • Dagen op PO ijzertherapie

   Tabel 1.0 -- Variabelen voor gegevensverzameling We verwachten dat patiënten die het bloedbeheerprotocol ondergaan sneller zullen terugkeren naar normaal herstel en betere levenskwaliteitscores zullen hebben tijdens herstel met behulp van de RAND-36-beoordelingsvragenlijst in vergelijking met patiënten die de gebruikelijke zorg ondergaan. We zijn ook van plan om de extra kosten van bloedbehandelingsbehandelingen voor oraal ijzer, IV-ijzer en bloedtransfusie te evalueren met betrekking tot de haalbaarheid en vanuit het oogpunt van het gebruik van de gezondheidszorg.

   Methoden en studieontwerp:

   Dit wordt een prospectieve gerandomiseerde controlestudie die wordt uitgevoerd in een enkel groot verwijzingscentrum waar anemische patiënten die een hysterectomie of myomectomie ondergaan voor vleesbomen of abnormale uteriene bloedingen zullen worden gerekruteerd en gerandomiseerd om het bloedbeheerprotocol of de gebruikelijke zorg te ondergaan.

   Inclusiecriteria zijn anemische patiënten (gedefinieerd als Hgb < 11g/dL binnen 30 dagen na het eerste MIGS-consult), ouder dan 18 jaar, met abnormale uteriene bloedingen, of vleesbomen die gynaecologische chirurgie ondergaan, zoals myomectomie of hysterectomie door laparoscopische, robot-, vaginale of open routes. Uitsluitingscriteria zijn maligniteit, zwangerschap, sikkelcelanemie of andere bloeddyscrasieën, vrouwen die bloedtransfusies kregen in de 30 dagen voorafgaand aan de operatie, vrouwen die EPO-therapie kregen, vrouwen die een gastric bypass-operatie hebben ondergaan en vrouwen die therapeutische/volledige antistolling ondergaan. Patiënten die alleen een hysteroscopische myomectomie ondergaan, zullen niet in het onderzoek worden opgenomen.

   Vrouwen die aan de bovenstaande inclusiecriteria voldoen en een electieve operatie (hysterectomie of myomectomie) ondergaan op de Cleveland Clinic Main Campus, zullen willekeurig worden toegewezen aan pre-chirurgische optimalisatie voor bloedbeheerverwijzing versus gebruikelijke zorg - gedefinieerd als afwachtend beleid zonder therapie of PO-ijzer behandeling naar goeddunken van de primaire chirurg. Randomisatie volgens een door de computer gegenereerde nummerreeks en toewijzing vindt persoonlijk plaats. Patiënten zullen worden gescreend door meerdere minimaal invasieve gynaecologische zorgverleners met grootschalige chirurgische praktijken in een grote onderwijsinstelling, en hebben toestemming gegeven voor hun eerste preoperatieve bezoek. (Deze MIGS-chirurgen zijn Dr. Rosanne Kho, Dr. Mark Dassel, Dr. Cara King, Dr. Lindsey Valentine.) Patiënten worden gerandomiseerd naar een verwijzing voor bloedbeheer of gebruikelijke zorg. Patiënten worden gerandomiseerd met gepermuteerde blokrandomisatie met blokgrootte 2 en gestratificeerd op zorgverleners. Opwerkprotocol voor bloedbeheer is zichtbaar in tabel 1. Patiënten die de gebruikelijke zorg krijgen, krijgen bloedarmoedebehandeling door de primaire arts, die kan bestaan ​​uit geen behandeling, voortdurende observatie of orale ijzeraanbevelingen in de preoperatieve tijd.

   De ingreep omvat onder meer preoperatieve optimalisering van het bloedmanagement doorverwijzing op basis van preoperatieve Hb-waarden <11,0. Momenteel is het in de Cleveland Clinic niet de standaardzorg om alle patiënten met een Hb <11,0 als gevolg van secundaire bloedarmoede naar bloedonderzoek te sturen. Het wordt momenteel alleen gedaan op basis van de voorkeur van de provider / chirurgen en niet via een onderzoeksprotocol of richtlijnen. Bij het eerste consultatiebezoek wordt een CBC opgesteld, patiënten krijgen een toestemmingsformulier voor het onderzoek en worden gevraagd het te beoordelen. Als een Hb <11,0 binnen 30 dagen na het consultatiebezoek wordt gedocumenteerd in EPIC, worden ze goedgekeurd en gerandomiseerd tijdens het consultatiebezoek. Alle patiënten na het eerste consult worden onmiddellijk naar het laboratorium gestuurd voor bloedafname als ze niet binnen 30 dagen een Hb-afname hebben gehad. Lab-trekking omvat: CBC + differentieel, ijzerstudies: ijzer, TIBC, ferritine, optioneel B12. Als het eerste consultbezoek plaatsvindt in Fairview of Hillcrest Hospital, zal het preoperatieve vervolgbezoek van de patiënt worden gepland op de hoofdcampus waar toestemming zal worden verkregen. Het bloedbeheerteam ontvangt dan de verwijzing van het kantoor van de primaire chirurg via EPIC in-basket. De bloedmanagementcoördinator beoordeelt de patiënt, regelt de behandeling en de bestellingen worden medeondertekend door de chirurg/verwijzende dienstverlener. Bloedbeheer kan verder beoordelen op symptomen van PICA, rusteloze benen en koude-intolerantie als symptomatische indicatoren van bloedarmoede. De Rand 36-studie zal worden afgenomen tijdens het consult of het preoperatieve bezoek. De PATSAT 35 wordt alleen bij het postoperatieve bezoek toegediend. Postoperatieve Hb-waarden worden verzameld door een CBC tijdens het postoperatieve bezoek. Alle postoperatieve bezoeken worden gepland op de hoofdcampus. Alle enquêtes en toestemmingen worden verkregen tijdens bezoeken die plaatsvinden op de hoofdcampus.

   Tabel 2: Algoritme voor bloedbeheer Preoperatief ijzertekort

   Bloedverlies tijdens de operatie zal zo nauwkeurig mogelijk worden gemeten met opname door een afzuigapparaat en kwantitatief bloedverlies en tapes/packs door te wegen in plaats van alleen visuele beoordeling.

   Afbeelding: 1.0 -- Patiëntstroomschema

   Rechtvaardiging voor steekproefomvang:

   Vermogensberekening:

   De steekproefomvang werd berekend om 80% vermogen te hebben om een ​​verschil tussen groepen te detecteren met behulp van een T-test op een significantieniveau van 0,05. We gaan ervan uit dat patiënten na 4 weken een standaarddeviatie in hemoglobinewaarden van 1,2 g/dl (8) zullen hebben om een ​​verschil van 1 g/dl tussen groepen te detecteren. We hebben in totaal 48 patiënten nodig (24 per groep) als de groepen van gelijke grootte. Uitgaande van een uitvalpercentage van 20%, zullen in totaal 60 patiënten (30 per groep) de doelinschrijving zijn.

   Kosten en betalingen aan proefpersonen De patiënten hebben geen extra kosten als gevolg van deelname aan het onderzoek naast de gebruikelijke vergoedingen van de verzekering en de standaardkosten voor afspraken.

   Kwaliteitscontroleprocedure:

   Informatie zal worden verstrekt aan alle afdelingsleden die betrokken zijn bij de administratie van het onderzoek. Follow-up, gegevensinvoer en follow-up van de patiënt worden nauwlettend gevolgd door het onderzoeksteam (resident, fellow, stafartsen, MIGS NP's, hoofdonderzoeksverpleegkundige)

   Proces van toestemming Patiënten zouden toestemming moeten krijgen voor deelname aan het onderzoek op het kantoor van hun primaire chirurg wanneer gedeelde besluitvorming voor het doorgaan met de operatie wordt uitgevoerd. Patiënten zullen geen verschil in zorg ontvangen op basis van hun deelname aan het onderzoek, afgezien van het onderzoeksprotocol

   Risico's en ongemak van het project Het onderzoek is opgezet om zoveel mogelijk risico's te minimaliseren, en deelnemers zullen worden blootgesteld aan niet meer dan minimaal of standaard risico voor het ondergaan van de interventie. Schending van de vertrouwelijkheid is een klein risico. Lichamelijke risico's zijn zeldzaam en onverwacht, maar zouden beperkt zijn tot transfusiereacties op de IV-ijzertherapie. Er zijn geen psychologische risico's voor patiënten die deelnemen aan deze studie. Deelnemers kunnen ook profiteren van hun deelname aan dit onderzoek vanwege hun altruïstische motivatie om deel te nemen aan onderzoek dat ze hebben bijgedragen aan wetenschappelijke vooruitgang.

   Analyseplan Bij benadering normaal verdeelde continue metingen zullen worden samengevat met behulp van gemiddelden en standaarddeviaties en zullen worden vergeleken met behulp van two-sample t-tests. Continue metingen die afwijken van normaliteit en ordinale metingen zullen worden samengevat met behulp van medianen en kwartielen en zullen worden vergeleken met behulp van Wilcoxon rank sum tests. Categorische factoren worden samengevat met behulp van frequenties en percentages en worden vergeleken met Pearson's chi-kwadraattoetsen of Fisher's Exact-toetsen. Alle analyses worden uitgevoerd met behulp van SAS (versie 9.4, The SAS Institute, Cary, NC) en een p < 0,05 worden als statistisch significant beschouwd.

   Rooster:

   De IRB wordt in april 2020 ingediend. Na goedkeuring van de IRB kan de data-analyse naar schatting kort daarna beginnen. Geschat wordt dat het 6 maanden zal duren om de vereiste 60 patiënten in te schrijven. De studie zal worden geregistreerd op clinicaltrials.gov na goedkeuring van de IRB en voorafgaand aan de inschrijving.