Роль управления кровью в периоперационных исходах

Название: Роль переливания крови в оптимизации периоперационных исходов у пациенток со вторичной анемией, перенесших гистерэктомию или миомэктомию по поводу аномального маточного кровотечения: предлагаемое рандомизированное контрольное исследование

I. Предыстория/Введение:

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 30,2% небеременных женщин в мире страдают анемией, при этом более высокий процент анемии встречается у пациенток, нуждающихся в хирургическом лечении аномальных маточных кровотечений (АМК). Возраст, пол, социально-экономические факторы, питание и некоторые патологические состояния связаны с истощением запасов железа и связанной с ним железодефицитной анемией. Миома матки (или лейомиома) является наиболее частым диагнозом, связанным с гистерэктомией, на который приходится примерно 31% всех выполненных процедур. Аномальное маточное кровотечение и эндометриоз являются вторым и третьим наиболее частыми диагнозами, связанными с гистерэктомией, что объясняет 14% и 11% соответственно. На основании диагнозов, записанных поставщиками медицинских услуг в медицинских картах, у 48,7% пациенток предполагалось дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК), а у 9% предполагалось кровотечение, вторичное по отношению к миоме матки. В этой популяции женщин с АМК у 350 (92,3%) была зарегистрирована концентрация гемоглобина. 35% страдали анемией с гемоглобином <12 г/дл, а 13,7% страдали анемией от умеренной до тяжелой степени с гемоглобином <10 г/дл.

Помимо высокой частоты вторичной анемии у пациенток с аномальными маточными кровотечениями и миомами, операции по поводу аномальных маточных кровотечений и миом, такие как гистерэктомия и миомэктомия, могут сопровождаться значительной кровопотерей. Общая частота послеоперационных гемотрансфузий при гистерэктомии в цитируемом исследовании составила 13,3%. Потребность в переливании эритроцитарной массы является одним из известных осложнений операции и возрастает у женщин, у которых перед операцией отмечается анемия. Переливание крови связано с увеличением неблагоприятных хирургических исходов. Сообщалось о более высоких показателях заболеваемости и смертности у пациентов, получавших одну единицу эритроцитарной массы, по сравнению с пациентами, которым не проводилось переливание крови. ВОЗ рекомендует в соответствии со своим руководством по оптимальному клиническому использованию «перед операцией принять все разумные меры для оптимизации собственного объема крови пациента». Предоперационный уровень гемоглобина менее 10,6 г/дл по сравнению с более чем или равным 13,1 г/дл в пять раз превышал вероятность переливания.

Анемия является модифицируемым фактором риска, который можно оценить и оптимизировать до операции. Предыдущие исследования оценивали предоперационные стратегии переливания крови у онкологических больных, у пациентов, перенесших общехирургические процедуры, и у пациентов, перенесших ортопедическую хирургию. Систематический обзор лечения периоперационной анемии показал различные результаты в изменении уровня гемоглобина после вмешательства по переливанию крови, но все исследования смогли показать снижение частоты послеоперационных переливаний крови. Рандомизированное контрольное исследование, оценивающее пероральные добавки железа перед операцией у пациентов, перенесших колоректальную хирургию, сообщило о снижении частоты переливаний крови в группе, получавшей это вмешательство. Froessler и соавт. изучали периоперационное внутривенное введение железа пациентам, перенесшим обширные абдоминальные операции, в рандомизированном контрольном исследовании с использованием переливания крови в качестве первичной конечной точки. Они пришли к выводу, что периоперационное внутривенное введение железа снижает потребность в переливании крови, а также связано с более высоким послеоперационным гемоглобином и более коротким пребыванием в больнице. Протокол управления кровью, реализованный в периоперационном периоде, также отметил снижение периоперационного переливания крови и послеоперационной анемии в ортопедической популяции. Вмешательства, используемые в их протоколе лечения крови, включали эритропоэтин, карбоксимальтозу железа и транексамовую кислоту.

Недавно в клинике Кливленда был разработан протокол управления кровью, в соответствии с которым пациенты с подтвержденной или предполагаемой анемией и аномальным маточным кровотечением, которым назначено хирургическое лечение, направляются в отделение управления кровью для оценки лабораторных исследований (CBC, ферритин, железо, TIBC, %Sat) и план ухода - разработка. При разработке плана лечения учитываются несколько факторов, включая текущую кровопотерю, симптомы анемии, запланированные или предстоящие процедуры и другие. Планы лечения могут включать только наблюдение или пероральное введение железа вместо внутривенного. Дефицит железа рассчитывается с использованием расчета Ганзони для пациентов, получающих внутривенное введение железа. В соответствии с Протоколом управления кровью: будет заказана лабораторная панель для скрининга анемии в сочетании с направлением в клинику управления кровью через WHI Blood Management Referral Smartset. Этот набор заказов автоматически выберет лабораторную панель — полный анализ крови (CBC), железо, общую железосвязывающую способность (TIBC) и ферритин — и направление в клинику управления кровью. Пациент автоматически получит информацию в сводке после визита о направлении в клинику управления кровью. Любые поддающиеся коррекции причины анемии будут рассматриваться до операции группой управления кровью. Используемые меры могут включать использование железа внутривенно или перорально. См. алгоритм в таблице 2.0.

Использование калькулятора формул Ганзони: http://www.al-nasir.com/www/PharmCalc/mob_exec_calc.php?ID=ganzoni

Клинические данные для калькулятора:

1. Текущий гемоглобин
2. Вес в кг

3. Целевой гемоглобин (см. таблицу ниже)

   Ganzoni Целевой гемоглобин Женский Высокая кровопотеря* (> 3 г/дл) 13 г/дл Низкая кровопотеря* (1-2 г/дл) 12 г/дл Нехирургическое лечение* 12 г/дл Неизвестно* 12 г/дл

   * Высокая кровопотеря определяется как ожидаемое падение гемоглобина > г/дл после операции, т.е. CABG, Valve, AAA, замена суставов нижних конечностей, многоуровневый позвоночник с инструментами; Низкая кровопотеря, ожидаемое падение гемоглобина на 1–2 г/дл, т. е. гистерэктомия, простая колэктомия, лапароскопические или роботизированные процедуры; Безоперационное лечение железодефицитной анемии; Неизвестные являются целями по умолчанию.

   В настоящее время имеется ограниченная информация о роли переливания крови в доброкачественной гинекологической популяции и, в частности, у пациенток, которым запланировано хирургическое вмешательство по поводу миомы и/или аномального маточного кровотечения. Тщательный поиск в PubMed и Clinicaltrials.gov не выявил исследований по этому вопросу. В 2019 году в CCF только 2% пациентов-гинекологов в главном кампусе были направлены на переливание крови, но у 12,6% гинекологов основного кампуса уровень гемоглобина был <10,0 г/дл. Общая цель этого исследования - оценить роль предоперационного управления кровью в оптимизации хирургических результатов за счет снижения сопутствующих заболеваний, связанных с послеоперационным переливанием крови.

   Конкретные цели/задачи:

   Основная цель этого исследования — сравнить изменение исходного уровня гемоглобина в группе, перенесшей гистерэктомию или миомэктомию по поводу аномального маточного кровотечения. Изменение исходного уровня гемоглобина определяется как разница между уровнем гемоглобина, полученным в течение 72 часов до операции, и уровнем гемоглобина через 4 недели после операции.

   Второстепенные цели следователя включают: 1. Оценить периоперационные результаты между двумя группами, включая время операций, EBL, частоту периоперационных трансфузий, продолжительность пребывания в больнице, осложнения, включая интраоперационные травмы, частоту послеоперационных инфекций, повторную госпитализацию и повторную операцию; 2. оценить удовлетворенность пациентов в отношении их опыта работы с протоколом управления кровью и дополнительных амбулаторных визитов для инфузий, необходимых с использованием анкеты для пациентов (PATSAT 35, прилагается); и 3. сравнить качество здоровья и выздоровления пациентов между двумя группами с использованием инструмента оценки RAND-36 (прилагается).

   Переменные данных, которые будут собраны в ходе исследования, показаны в следующей таблице.

   Демография пациентов:

   • Возраст
   • ИМТ
   • Раса
   • Гравитация/четность
   • Тип операции: гистерэктомия или миомэктомия

   Основные цели:

   • Изменение уровня гемоглобина

   • Исходный уровень гемоглобина (до операции)
   • Послеоперационный уровень гемоглобина

   Второстепенные цели:

   • Оперативное время
   • Потеря крови
   • Скорость периоперационной трансфузии
   • Продолжительность пребывания в больнице

   • Интраоперационные осложнения

     • Интраоперационные травмы
     • Частота послеоперационных инфекций
     • реадмиссии
     • Повторная операция
   • Удовлетворенность пациентов
   • Качество здоровья и восстановления
   • Количество полученных инфузий
   • Дней на пероральной терапии железом

   Таблица 1.0. Переменные для сбора данных Мы ожидаем, что пациенты, проходящие лечение по протоколу переливания крови, быстрее вернутся к нормальному выздоровлению и у них будут лучшие показатели качества жизни во время выздоровления с использованием оценочного опросника RAND-36 по сравнению с пациентами, получающими обычное лечение. Мы также планируем оценить дополнительные затраты на лечение переливания крови пероральным введением железа, внутривенное введение железа и переливание крови с точки зрения осуществимости и с точки зрения использования медицинских услуг.

   Методы и дизайн исследования:

   Это будет проспективное рандомизированное контрольное исследование, проводимое в одном крупном специализированном центре, где пациенты с анемией, перенесшие гистерэктомию или миомэктомию по поводу миомы или аномального маточного кровотечения, будут набраны и рандомизированы для прохождения протокола управления кровью или обычного лечения.

   Критериями включения являются пациенты с анемией (определяемой как уровень Hgb < 11 г/дл в течение 30 дней после первоначального посещения MIGS), старше 18 лет, с аномальным маточным кровотечением или миомой, подвергающиеся гинекологическим операциям, таким как миомэктомия или гистерэктомия лапароскопическим, роботизированным, вагинальным или открытым путем. Критериями исключения являются злокачественные новообразования, беременность, серповидно-клеточная анемия или другие дискразии крови, женщины, перенесшие переливание крови за 30 дней до операции, женщины, получающие терапию ЭПО, женщины, перенесшие операцию по шунтированию желудка, и женщины, получающие терапевтическую/полную антикоагулянтную терапию. Пациенты, перенесшие гистероскопическую миомэктомию отдельно, не будут включены в исследование.

   Женщины, отвечающие вышеуказанным критериям включения, которые переносят плановую операцию (гистерэктомию или миомэктомию) в главном кампусе Кливлендской клиники, будут случайным образом распределены для получения предоперационного направления на оптимизацию переливания крови по сравнению с обычным лечением, определяемым как выжидательная тактика без терапии или пероральное введение железа. терапии по усмотрению главного хирурга. Рандомизация в соответствии с числовой последовательностью, сгенерированной компьютером, и распределение будет происходить лично. Пациенты будут проверены у нескольких минимально инвазивных гинекологических провайдеров с большим объемом хирургической практики в крупном учебном заведении и дадут согласие на их первоначальном предоперационном посещении. (Эти хирурги MIGS — доктор Розанна Хо, доктор Марк Дассель, доктор Кара Кинг, доктор Линдси Валентайн.) Пациенты будут рандомизированы для получения направления на переливание крови или получения обычного ухода. Пациенты будут рандомизированы с помощью рандомизации переставленных блоков с размером блока 2 и стратифицированы по поставщикам медицинских услуг. Протокол работы с кровью показан в таблице 1. Пациенты, получающие обычное лечение, будут получать лечение анемии, проводимое лечащим врачом, которое может включать отсутствие лечения, продолжение наблюдения или рекомендации перорального приема железа в предоперационный период.

   Вмешательство будет включать предоперационную оптимизацию переливания крови на основании предоперационных уровней гемоглобина <11,0. В настоящее время стандартом лечения в клинике Кливленда не является направление всех пациентов с гемоглобином <11,0 из-за вторичной анемии на переливание крови. В настоящее время это делается только по желанию поставщика/хирурга, а не в соответствии с протоколом исследования или рекомендациями. При первоначальном консультационном посещении будет составлен общий анализ крови, пациентам будет выдана форма согласия на исследование, и их попросят просмотреть ее. Если уровень гемоглобина <11,0 в течение 30 дней после консультационного визита задокументирован в EPIC, они получат согласие и будут рандомизированы во время консультационного визита. Все пациенты после первоначального консультационного визита будут немедленно отправлены в лабораторию для забора крови, если у них не был взят анализ гемоглобина в течение 30 дней. Лабораторный анализ включает: общий анализ крови + дифференциал, исследования железа: железо, TIBC, ферритин, дополнительно B12. Если первоначальный консультационный визит происходит в больнице Fairview или Hillcrest, последующий предоперационный визит пациента будет запланирован в главном кампусе, где будет получено согласие. Затем бригада по переливанию крови получит направление из кабинета основного хирурга через входящую корзину EPIC. Координатор управления кровью оценит состояние пациента, организует лечение, а заказы будут подписаны хирургом/направившим его поставщиком медицинских услуг. Управление кровью может дополнительно оценить симптомы PICA, беспокойные ноги и непереносимость холода как симптоматические индикаторы анемии. Исследование Rand 36 будет проводиться либо во время консультации, либо во время предоперационного визита. PATSAT 35 будет вводиться только во время послеоперационного визита. Послеоперационные уровни гемоглобина будут собраны общим анализом крови во время послеоперационного визита. Все послеоперационные посещения будут запланированы в главном кампусе. Все опросы и согласия будут получены во время посещений, которые происходят в главном кампусе.

   Таблица 2: Алгоритм лечения дефицита железа перед операцией по переливанию крови

   Интраоперационная кровопотеря будет измеряться как можно точнее с записью аспирационного устройства и количественной кровопотерей и лентами/упаковками путем взвешивания, а не только визуальной оценки.

   Изображение: 1.0 -- Технологическая карта пациента

   Обоснование размера выборки:

   Расчет мощности:

   Размер выборки был рассчитан таким образом, чтобы иметь мощность 80% для обнаружения различий между группами с использованием Т-критерия при уровне значимости 0,05. Мы предполагаем, что пациенты через 4 недели будут иметь стандартное отклонение значений гемоглобина 1,2 г/дл (8), чтобы обнаружить разницу в 1 г/дл между группами, нам потребуется всего 48 пациентов (24 в группе), если группы равный размер. Предполагая, что уровень отсева составляет 20%, целевым набором будет 60 пациентов (по 30 в группе).

   Стоимость и платежи субъектам Пациенты не будут нести никаких дополнительных расходов в связи с участием в исследовании, помимо обычных страховых доплат и стандартных затрат на приемы.

   Процедура контроля качества:

   Информация будет предоставлена ​​всем членам отдела, участвующим в управлении исследованием. Последующие наблюдения, ввод данных и последующее наблюдение за пациентами будут внимательно отслеживаться исследовательской группой (резиденты, научные сотрудники, штатные врачи, медицинские работники MIGS, ведущая медсестра-исследователь)

   Процедура получения согласия. Согласие пациентов на участие в исследовании будет получено в кабинете их основного хирурга, когда будет принято совместное решение о продолжении операции. Пациенты не получат никакой разницы в уходе в зависимости от их участия в исследовании, кроме протокола исследования.

   Риски и неудобства, связанные с проектом Исследование было разработано таким образом, чтобы свести к минимуму риск, и участники будут подвергаться не более чем минимальному или стандартному риску при проведении вмешательства. Нарушение конфиденциальности представляет небольшой риск. Физический риск редок и непредвиден, но ограничивается трансфузионной реакцией на внутривенную терапию железом. Психологических рисков для пациентов, участвующих в этом исследовании, нет. Участники также могут извлечь выгоду из своего участия в этом исследовании из-за их альтруистической мотивации участия в исследовании, которое они внесли в научный прогресс.

   План анализа Приблизительно нормально распределенные непрерывные показатели будут суммированы с использованием средних значений и стандартных отклонений и будут сравниваться с использованием двухвыборочных t-тестов. Непрерывные показатели, показывающие отклонение от нормальности, и порядковые показатели будут суммироваться с использованием медиан и квартилей и сравниваться с использованием критерия суммы рангов Уилкоксона. Категориальные факторы будут суммированы с использованием частот и процентов и будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат Пирсона или точного критерия Фишера. Все анализы будут проводиться с использованием SAS (версия 9.4, Институт SAS, Кэри, Северная Каролина) и p <0,05 будут считаться статистически значимыми.

   Расписание:

   IRB будет представлен в апреле 2020 года. Предполагается, что после утверждения IRB анализ данных может начаться вскоре после этого. Предполагается, что потребуется 6 месяцев, чтобы зарегистрировать 60 необходимых пациентов. Исследование будет зарегистрировано на сайте Clinicaltrials.gov. после одобрения IRB и до зачисления.