Rolle des Blutmanagements bei perioperativen Ergebnissen

Titel: Rolle des Blutmanagements bei der Optimierung perioperativer Ergebnisse bei Patienten mit sekundärer Anämie, die sich einer Hysterektomie oder Myomektomie wegen anormaler Uterusblutungen unterziehen: Eine vorgeschlagene randomisierte Kontrollstudie

I. Hintergrund/Einleitung:

Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) leiden 30,2 % der Weltbevölkerung nicht schwangerer Frauen an Anämie, wobei ein höherer Prozentsatz von Anämie bei Patienten auftritt, die eine chirurgische Behandlung von abnormen Uterusblutungen (AUB) wünschen. Alter, Geschlecht, sozioökonomische Faktoren, Ernährung und bestimmte pathologische Zustände sind mit Eisenmangel und damit verbundener Eisenmangelanämie verbunden. Uterusmyom (oder Leiomyom) ist die häufigste Diagnose im Zusammenhang mit einer Hysterektomie und macht etwa 31 % aller durchgeführten Eingriffe aus. Anormale Uterusblutungen und Endometriose sind die zweit- und dritthäufigsten Diagnosen im Zusammenhang mit einer Hysterektomie und erklären 14 % bzw. 11 %. Basierend auf den Diagnosen, die in den Krankenakten der Anbieter erfasst wurden, wurde bei 48,7 % der Patientinnen eine dysfunktionale Uterusblutung (DUB) und bei 9 % eine Blutung aufgrund von Uterusmyomen vermutet. In dieser Population von Frauen mit AUB wurde bei 350 (92,3 %) eine Hämoglobinkonzentration aufgezeichnet. 35 % waren anämisch mit einem Hämoglobinwert von < 12 g/dl und 13,7 % hatten eine mittelschwere bis schwere Anämie mit einem Hämoglobinwert von < 10 g/dl.

Neben der hohen Inzidenz sekundärer Anämie bei Patientinnen mit abnormen Uterusblutungen und Myomen können Operationen wegen abnormer Uterusblutungen und Myomen wie Hysterektomie und Myomektomie einen erheblichen Blutverlust nach sich ziehen. Die Gesamtrate der postoperativen Bluttransfusion zur Hysterektomie in der zitierten Studie betrug 13,3 %. Die Notwendigkeit einer Transfusion von Erythrozytenkonzentraten ist eine der bekannten Komplikationen der Operation und ist bei Frauen erhöht, die präoperativ als anämisch bekannt sind. Bluttransfusionen sind mit erhöhten unerwünschten chirurgischen Ergebnissen verbunden. Höhere Morbiditäts- und Mortalitätsraten wurden bei Patienten berichtet, die eine Einheit Erythrozytenkonzentrat erhielten, verglichen mit Patienten, die sich keiner Transfusion unterzogen hatten. Die WHO empfiehlt in Übereinstimmung mit ihrem Leitfaden für eine optimale klinische Anwendung, „dass vor der Operation alle angemessenen Maßnahmen ergriffen werden sollten, um das eigene Blutvolumen des Patienten zu optimieren“ . Ein präoperativer Hämoglobinwert von weniger als 10,6 g/dl im Vergleich zu mehr als oder gleich 13,1 g/dl hatte eine fünfmal höhere Transfusionswahrscheinlichkeit.

Anämie ist ein modifizierbarer Risikofaktor, der präoperativ beurteilt und optimiert werden kann. Frühere Studien haben präoperative Blutmanagementstrategien bei Onkologiepatienten, Patienten, die sich allgemeinen chirurgischen Eingriffen unterziehen, und orthopädischen Operationen bewertet. Eine systematische Überprüfung des Managements der perioperativen Anämie zeigte unterschiedliche Ergebnisse in Bezug auf die Veränderung des Hämoglobinspiegels nach Eingriffen des Blutmanagements, aber alle Studien konnten einen Rückgang der postoperativen Bluttransfusionen zeigen. Eine randomisierte Kontrollstudie zur Untersuchung einer präoperativen oralen Eisenergänzung bei Patienten, die sich einer kolorektalen Operation unterziehen, berichtete von reduzierten Bluttransfusionsraten in der Gruppe, die diese Intervention erhielt. Froessler et al. untersuchten in einer randomisierten Kontrollstudie mit Bluttransfusionen als primärem Endpunkt perioperative intravenöse Eiseninterventionen bei Patienten, die sich einer größeren Bauchoperation unterzogen. Sie kamen zu dem Schluss, dass perioperatives IV-Eisen den Bedarf an Bluttransfusionen verringerte und auch mit einem höheren postoperativen Hämoglobinwert und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt verbunden war. Ein in der perioperativen Phase implementiertes Blutmanagementprotokoll stellte auch einen Rückgang der perioperativen Bluttransfusion und der postoperativen Anämie in der orthopädischen Population fest. Die bei ihrem Blutprotokollmanagement verwendeten Interventionen umfassten Erythropoietin, Eisencarboxymaltose und Tranexamsäure.

Kürzlich wurde an der Cleveland Clinic ein Protokoll zum Blutmanagement entwickelt, wonach entweder bestätigte oder vermutete anämische Patienten mit anormalen Uterusblutungen, die für eine chirurgische Behandlung vorgesehen sind, zur Beurteilung von Laborstudien (CBC, Ferritin, Eisen, TIBC, %Sat) an Blood Management überwiesen werden und a Pflegeplan ist Entwicklung. Bei der Erstellung eines Behandlungsplans werden mehrere Faktoren berücksichtigt, darunter der aktuelle Blutverlust, Anämiesymptome, geplante oder bevorstehende Eingriffe und andere. Behandlungspläne können eine alleinige Beobachtung oder orales Eisen im Vergleich zu intravenösem Eisen umfassen. Der Eisenmangel wird anhand der Ganzoni-Berechnung für Patienten berechnet, die intravenös Eisen erhalten. Gemäß dem Blood Management Protocol: Ein Anämie-Screening-Laborpanel wird in Kombination mit einer Überweisung an die Blood Management-Klinik über das WHI Blood Management Referral Smartset bestellt. Dieser Bestellsatz wählt automatisch das Laborpanel - komplettes Blutbild (CBC), Eisen, Gesamteisenbindungskapazität (TIBC) und Ferritin - und die Überweisung an die Blutmanagement-Klinik vor. Der Patient erhält automatisch Informationen in der Zusammenfassung nach dem Besuch bezüglich der Überweisung an die Blood Management Klinik. Alle korrigierbaren Ursachen einer Anämie werden präoperativ von der Blutmanagementgruppe behandelt. Die verwendeten Maßnahmen können die Verwendung von intravenösem oder oralem Eisen umfassen. Siehe Algorithmus in Tabelle 2.0.

Verwendung des Ganzoni-Formelrechners: http://www.al-nasir.com/www/PharmCalc/mob_exec_calc.php?ID=ganzoni

Klinische Daten für Rechner:

1. Aktuelles Hämoglobin
2. Gewicht in kg

3. Zielhämoglobin (siehe Tabelle unten)

   Ganzoni Target Hämoglobin Frau Hoher Blutverlust* (> 3 g/dl) 13 g/dl Niedriger Blutverlust* (1-2 g/dl) 12 g/dl Nicht-chirurgisch* 12 g/dl Unbekannt* 12 g/dl

   *Hoher Blutverlust, definiert als erwarteter Abfall des Hämoglobins > gm/dL postoperativ, d.h. CABG, Klappe, AAA, Gelenkersatz der unteren Extremität, mehrstufige Wirbelsäule mit Instrumentierung; Niedriger Blutverlust erwarteter Abfall des Hämoglobins um 1–2 g/dl, d. h. Hysterektomie, einfache Kolektomie, laparoskopische oder roboterunterstützte Verfahren; Nicht chirurgisch ist eine medizinische Eisenmangelbehandlung; Unbekannt sind Standardziele.

   Derzeit gibt es nur begrenzte Informationen zur Rolle des Blutmanagements bei gutartigen gynäkologischen Patienten und insbesondere bei Patientinnen, bei denen eine Operation wegen Myomen und/oder abnormaler Uterusblutung geplant ist. Eine gründliche Suche in PubMed und clinicaltrials.gov offenbarte keine Studien zu diesem Thema. Im Jahr 2019 wurden bei CCF nur 2 % der Gynäkologenpatientinnen am Hauptcampus an Blutmanagement überwiesen, aber 12,6 % der Gynäkologenpopulation auf dem Hauptcampus hatten einen Hb von <10,0 g/dL. Das übergeordnete Ziel dieser Studie ist es, die Rolle des präoperativen Blutmanagements bei der Optimierung der chirurgischen Ergebnisse zu bewerten, indem die Komorbiditäten im Zusammenhang mit postoperativen Bluttransfusionen reduziert werden.

   Spezifische Ziele/Zielsetzung:

   Das primäre Ziel dieser Studie ist es, die Veränderung der Ausgangshämoglobingruppe zu vergleichen, die sich einer Hysterektomie oder Myomektomie wegen anormaler Uterusblutungen unterzieht. Die Veränderung der Ausgangshämoglobinwerte ist definiert als die Differenz zwischen dem Hämoglobinwert, der innerhalb von 72 Stunden vor der Operation gemessen wurde, und dem Hämoglobinwert 4 Wochen nach der Operation.

   Zu den sekundären Zielen des Ermittlers gehören 1. Bewertung der perioperativen Ergebnisse zwischen den beiden Gruppen, einschließlich OP-Zeiten, EBL, perioperativen Transfusionsraten, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Komplikationen einschließlich intraoperativer Verletzungen, postoperativer Infektionsraten, Wiederaufnahme und erneuter Operation; 2. Bewertung der Patientenzufriedenheit in Bezug auf ihre Erfahrung mit dem Blutmanagementprotokoll und zusätzlichen ambulanten Infusionsbesuchen, die erforderlich sind, unter Verwendung eines Patientenfragebogens (PATSAT 35, Anhang); und 3. um die Qualität der Patientengesundheit und Genesung zwischen den beiden Gruppen unter Verwendung des RAND-36-Bewertungstools (beigefügt) zu vergleichen.

   Datenvariablen, die in der Studie erhoben werden, sind in der folgenden Tabelle ersichtlich.

   Patientendaten:

   • Das Alter
   • BMI
   • Wettrennen
   • Schwerkraft/Parität
   • Art der Operation: Hysterektomie oder Myomektomie

   Hauptziele:

   • Veränderung des Hämoglobinspiegels

   • Baseline-Hämoglobin (präoperativ)
   • Hämoglobinspiegel nach der Operation

   Sekundäre Ziele:

   • Betriebszeit
   • Blutverlust
   • Perioperative Transfusionsrate
   • Dauer des Krankenhausaufenthalts

   • Intraoperative Komplikationen

     • Intraoperative Verletzungen
     • Postoperative Infektionsraten
     • Wiederaufnahme
     • Reoperation
   • Patientenzufriedenheit
   • Qualität der Gesundheit und Genesung
   • Anzahl der erhaltenen Infusionen
   • Tage auf PO-Eisentherapie

   Tabelle 1.0 – Datenerfassungsvariablen Wir gehen davon aus, dass Patienten, die sich einem Blutbehandlungsprotokoll unterziehen, eine schnellere Rückkehr zur normalen Genesung und bessere Lebensqualitätswerte während der Genesung unter Verwendung des RAND-36-Bewertungsfragebogens im Vergleich zu Patienten, die sich der üblichen Behandlung unterziehen, aufweisen werden. Wir planen auch, die zusätzlichen Kosten für Blutmanagementbehandlungen für orales Eisen, intravenöses Eisen und Bluttransfusionen im Hinblick auf die Machbarkeit und vom Standpunkt der Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung zu bewerten.

   Methoden und Studiendesign:

   Dies wird eine prospektive randomisierte Kontrollstudie sein, die in einem einzigen großen Überweisungszentrum durchgeführt wird, in dem anämische Patienten, die sich wegen Myomen oder abnormaler Uterusblutung einer Hysterektomie oder Myomektomie unterziehen, rekrutiert und randomisiert werden, um sich einem Blutmanagementprotokoll oder der üblichen Versorgung zu unterziehen.

   Einschlusskriterien sind anämische Patienten (definiert als Hgb < 11 g/dL innerhalb von 30 Tagen nach dem ersten Besuch bei der MIGS-Konsultation), älter als 18 Jahre, mit abnormalen Uterusblutungen oder Myomen, die sich einer gynäkologischen Operation wie einer Myomektomie oder Hysterektomie durch laparoskopische, robotergestützte, vaginale oder offene Wege. Ausschlusskriterien sind Malignität, Schwangerschaft, Sichelzellenanämie oder andere Blutdyskrasien, Frauen, die in den 30 Tagen vor der Operation Bluttransfusionen erhalten haben, Frauen, die eine EPO-Therapie erhalten, Frauen, die sich einer Magenbypass-Operation unterzogen haben, und Frauen unter therapeutischer/vollständiger Antikoagulation. Patienten, die sich allein einer hysteroskopischen Myomektomie unterziehen, werden nicht in die Studie aufgenommen.

   Frauen, die die oben genannten Einschlusskriterien erfüllen und sich einer elektiven Operation (Hysterektomie oder Myomektomie) auf dem Hauptcampus der Cleveland Clinic unterziehen, werden nach dem Zufallsprinzip zugewiesen, um eine Überweisung zur präoperativen Optimierung des Blutmanagements im Vergleich zur üblichen Versorgung zu erhalten – definiert als abwartende Behandlung ohne Therapie oder PO-Eisen Therapie nach Ermessen des primären Chirurgen. Die Randomisierung nach einer computergenerierten Zahlenfolge und die Zuteilung erfolgt persönlich. Die Patienten werden von mehreren minimalinvasiven gynäkologischen Anbietern mit hochvolumigen chirurgischen Praxen an einer großen Lehreinrichtung untersucht und bei ihrem ersten präoperativen Besuch eingewilligt. (Diese MIGS-Chirurgen sind Dr. Rosanne Kho, Dr. Mark Dassel, Dr. Cara King, Dr. Lindsey Valentine.) Die Patienten werden randomisiert und erhalten eine Blutbehandlungsüberweisung oder die übliche Versorgung. Die Patienten werden mit permutierter Blockrandomisierung mit Blockgröße 2 randomisiert und nach Leistungserbringern stratifiziert. Das Blutmanagement-Aufarbeitungsprotokoll ist in Tabelle 1 ersichtlich. Patienten, die die übliche Versorgung erhalten, erhalten vom Hausarzt ein Anämiemanagement, das möglicherweise keine Behandlung, fortgesetzte Beobachtung oder orale Eisenempfehlungen in der präoperativen Zeit umfasst.

   Der Eingriff umfasst eine Überweisung zur präoperativen Optimierung des Blutmanagements basierend auf präoperativen Hb-Werten <11,0. Derzeit ist es in der Cleveland Clinic kein Behandlungsstandard, alle Patienten mit einem Hb < 11,0 aufgrund einer sekundären Anämie zum Blutmanagement zu schicken. Dies geschieht derzeit allein nach Vorliebe des Anbieters/Chirurgen und nicht durch ein Forschungsprotokoll oder Richtlinien. Beim ersten Beratungsbesuch wird ein CBC erstellt, die Patienten erhalten eine Einwilligungserklärung für die Studie und werden gebeten, diese zu überprüfen. Wenn innerhalb von 30 Tagen nach dem Beratungsbesuch ein Hb < 11,0 in EPIC dokumentiert wird, wird ihnen beim Beratungsbesuch zugestimmt und randomisiert. Alle Patienten werden nach der ersten Konsultation sofort zur Blutabnahme ins Labor geschickt, wenn ihnen nicht innerhalb von 30 Tagen Hb abgenommen wurde. Laborentnahme umfasst: CBC + Differential, Eisenstudien: Eisen, TIBC, Ferritin, optional B12. Wenn der erste Konsultationsbesuch im Fairview oder Hillcrest Hospital stattfindet, wird der präoperative Folgebesuch des Patienten auf dem Hauptcampus angesetzt, wo die Zustimmung eingeholt wird. Das Blutmanagementteam erhält dann die Überweisung vom Büro des primären Chirurgen über den EPIC-Eingangskorb. Der Koordinator für das Blutmanagement wird den Patienten beurteilen, die Behandlung arrangieren und die Bestellungen werden vom Chirurgen/überweisenden Anbieter mitunterzeichnet. Das Blutmanagement kann außerdem auf Symptome von PICA, Restless Legs und Kälteintoleranz als symptomatische Indikatoren für Anämie untersuchen. Die Rand 36-Studie wird entweder bei der Konsultation oder beim präoperativen Besuch durchgeführt. Der PATSAT 35 wird nur beim postoperativen Besuch verabreicht. Postoperative Hb-Werte werden beim postoperativen Besuch von einem CBC erfasst. Alle postoperativen Besuche werden auf dem Hauptcampus geplant. Alle Umfragen und Zustimmungen werden bei Besuchen auf dem Hauptcampus eingeholt.

   Tabelle 2: Präoperativer Blutmanagement-Eisenmangelalgorithmus

   Der intraoperative Blutverlust wird so genau wie möglich mit Saugeraufzeichnung und quantitativem Blutverlust und Bändern/Packungen durch Wiegen statt nur durch visuelle Beurteilung gemessen.

   Bild: 1.0 – Patientenflussblatt

   Begründung für die Stichprobengröße:

   Leistungsberechnung:

   Die Stichprobengröße wurde so berechnet, dass sie mit einem T-Test bei einem Signifikanzniveau von 0,05 eine Aussagekraft von 80 % hat, um einen Unterschied zwischen den Gruppen zu erkennen. Wir gehen davon aus, dass die Patienten nach 4 Wochen eine Standardabweichung der Hämoglobinwerte von 1,2 g/dl (8) aufweisen, um einen Unterschied von 1 g/dl zwischen den Gruppen zu erkennen. Wir benötigen insgesamt 48 Patienten (24 pro Gruppe), wenn es sich um Gruppen handelt gleich groß. Unter der Annahme einer Abbrecherquote von 20 % sind insgesamt 60 Patienten (30 pro Gruppe) die Zielrekrutierung.

   Kosten und Zahlungen an die Probanden Den Patienten entstehen durch die Teilnahme an der Studie keine zusätzlichen Kosten, die über die üblichen Zuzahlungen der Versicherung und die Standardkosten für Termine hinausgehen.

   Qualitätskontrollverfahren:

   Informationen werden allen Abteilungsmitgliedern zur Verfügung gestellt, die an der Verwaltung der Studie beteiligt sind. Follow-up, Dateneingabe und Patienten-Follow-up werden vom Forschungsteam (Assistenzarzt, Mitarbeiter, Mitarbeiter, MIGS NPs, leitende Forschungskrankenschwester) genau verfolgt.

   Zustimmungsverfahren Die Patienten würden in der Praxis ihres primären Chirurgen zur Teilnahme an der Studie zugelassen, wenn eine gemeinsame Entscheidungsfindung für die Fortsetzung der Operation durchgeführt wird. Abgesehen vom Studienprotokoll erhalten die Patienten aufgrund ihrer Teilnahme an der Studie keine unterschiedliche Behandlung

   Risiken und Unannehmlichkeiten des Projekts Die Studie wurde entwickelt, um so viele Risiken wie möglich zu minimieren, und die Teilnehmer werden nicht mehr als einem minimalen oder Standardrisiko ausgesetzt, um sich der Intervention zu unterziehen. Die Verletzung der Vertraulichkeit ist ein kleines Risiko. Physische Risiken sind selten und unvorhergesehen, würden sich aber auf die Transfusionsreaktion auf die IV-Eisentherapie beschränken. Es bestehen keine psychologischen Risiken für Patienten, die an dieser Studie teilnehmen. Die Teilnehmer können auch aufgrund ihrer altruistischen Motivation zur Teilnahme an Forschungsstudien, die sie zum wissenschaftlichen Fortschritt beigetragen haben, von ihrer Teilnahme an dieser Studie profitieren.

   Analyseplan Annähernd normalverteilte stetige Maße werden mit Mittelwerten und Standardabweichungen zusammengefasst und mit Zweistichproben-t-Tests verglichen. Kontinuierliche Maße, die Abweichungen von der Normalität und Ordnungsmaße zeigen, werden unter Verwendung von Medianen und Quartilen zusammengefasst und mit Wilcoxon-Rangsummentests verglichen. Kategoriale Faktoren werden anhand von Häufigkeiten und Prozentsätzen zusammengefasst und mit Pearsons Chi-Quadrat-Tests oder Fishers Exact-Tests verglichen. Alle Analysen werden mit SAS (Version 9.4, The SAS Institute, Cary, NC) und ein p < 0,05 gelten als statistisch signifikant.

   Zeitplan:

   Der IRB wird im April 2020 eingereicht. Nach Zustimmung des IRB kann die Datenanalyse voraussichtlich kurz danach beginnen. Es wird geschätzt, dass es 6 Monate dauern wird, die erforderlichen 60 Patienten aufzunehmen. Die Studie wird auf clinicaltrials.gov registriert nach Genehmigung durch das IRB und vor der Immatrikulation.