수술 후 결과에서 혈액 관리의 역할

제목 : 비정상 자궁출혈에 대한 자궁절제술 또는 근종절제술을 받는 이차성 빈혈 환자의 수술 결과 최적화에서 혈액 관리의 역할: 제안된 무작위 대조 시험

I. 배경/소개:

세계보건기구(WHO)에 따르면 전 세계 비임신 여성 인구의 30.2%가 빈혈을 앓고 있으며, 비정상 자궁출혈(AUB)의 수술적 관리를 원하는 환자에게서 더 높은 비율의 빈혈이 발생합니다. 연령, 성별, 사회경제적 요인, 영양 ​​및 특정 병리학적 상태는 철분 고갈 및 관련 철결핍성 빈혈과 관련이 있습니다. 자궁근종(또는 평활근종)은 자궁절제술과 관련된 가장 흔한 진단으로 수행된 모든 절차의 약 31%를 차지합니다. 비정상적인 자궁출혈과 자궁내막증은 자궁절제술과 관련된 두 번째와 세 번째로 흔한 진단으로 각각 14%와 11%를 설명합니다. 의료진의 의무기록에 기록된 진단에 근거하여 환자의 48.7%가 기능장애 자궁출혈(DUB)이 있는 것으로 추정되었고 9%는 자궁근종에 이차적인 출혈이 있는 것으로 추정되었습니다. 이 AUB 여성 인구에서 350명(92.3%)이 헤모글로빈 농도를 기록했습니다. 35%는 헤모글로빈이 12g/dL 미만인 빈혈이었고 13.7%는 헤모글로빈이 10g/dL 미만인 중등도에서 중증의 빈혈이었습니다.

비정상 자궁 출혈 및 유섬유종이 있는 환자에서 이차성 빈혈의 높은 발생률 외에도, 비정상 자궁 출혈 및 섬유종에 대한 수술(예: 자궁절제술 및 근종절제술)은 상당한 실혈을 수반할 수 있습니다. 인용된 연구에서 자궁 절제술을 위한 수술 후 수혈의 전체 비율은 13.3%였습니다. 충전 적혈구 수혈의 필요성은 알려진 수술 합병증 중 하나이며 수술 전 빈혈이 있는 것으로 알려진 여성에서 증가합니다. 수혈은 불리한 수술 결과 증가와 관련이 있습니다. 수혈을 받지 않은 환자에 비해 농축 적혈구 1단위를 받은 환자에서 이환율과 사망률이 더 높은 것으로 보고되었습니다. WHO는 최적의 임상 사용을 위한 지침에 따라 "수술 전에 환자 자신의 혈액량을 최적화하기 위해 모든 합리적인 조치를 취해야 한다"고 권장합니다. 수술 전 헤모글로빈이 10.6g/dL 미만인 경우와 13.1g/dL 이상이면 수혈 확률이 5배 높았습니다.

빈혈은 수술 전에 평가하고 최적화할 수 있는 수정 가능한 위험 요소입니다. 이전 연구에서는 종양학 환자, 일반 수술 절차를 받는 환자 및 정형외과 수술에서 수술 전 혈액 관리 전략을 평가했습니다. 수술 전후 빈혈 관리에 대한 체계적 검토에서 혈액 관리 개입 후 헤모글로빈 수치의 변화에 ​​다양한 결과가 나타났지만 모든 연구에서 수술 후 수혈이 감소한 것으로 나타났습니다. 결장직장 수술을 받는 환자에서 수술 전 경구 철분 보충을 평가하는 무작위 통제 시험에서 이 개입을 받은 그룹에서 수혈률이 감소했다고 보고했습니다. Froessler 등은 수혈을 일차 종점으로 사용하는 무작위 대조 시험에서 주요 복부 수술을 받는 환자의 수술 전후 IV 철 중재를 연구했습니다. 그들은 수술 전후 IV 철이 수혈의 필요성을 감소시켰으며 또한 수술 후 헤모글로빈 증가 및 입원 기간 단축과 관련이 있다고 결론지었습니다. 수술 전후 기간에 구현된 혈액 관리 프로토콜은 또한 정형외과 인구에서 수술 전후 수혈 및 수술 후 빈혈의 감소를 언급했습니다. 혈액 프로토콜 관리에 사용된 중재에는 에리스로포이에틴, 제2철 카르복시말토오스 및 트라넥삼산이 포함되었습니다.

혈액 관리 프로토콜은 최근 Cleveland Clinic에서 개발되었으며, 수술 관리가 예정된 비정상 자궁 출혈이 있는 확인되거나 의심되는 빈혈 환자는 실험실 연구(CBC, Ferritin, 철, TIBC, %Sat) 및 케어 플랜은 개발입니다. 치료 계획을 설계할 때 현재 실혈, 빈혈 증상, 예정된 또는 예정된 절차 등을 포함한 여러 요인을 고려합니다. 치료 계획에는 단독 관찰 또는 경구 철 대 정맥 주사가 포함될 수 있습니다. 철분 결핍은 정맥 주사를 받는 환자에 대한 Ganzoni 계산을 사용하여 계산됩니다. 혈액 관리 프로토콜에 따라: WHI Blood Management Referral Smartset을 통해 혈액 관리 클리닉에 대한 의뢰와 함께 빈혈 선별검사 실험실 패널이 주문됩니다. 이 주문 세트는 실험실 패널(완전 혈구 수(CBC), 철분, 총 철 결합 용량(TIBC) 및 페리틴)과 혈액 관리 클리닉으로의 의뢰를 자동으로 미리 선택합니다. 환자는 혈액 관리 클리닉 추천에 관한 방문 후 요약 정보를 자동으로 받게 됩니다. 빈혈의 모든 교정 가능한 원인은 혈액 관리 그룹에서 수술 전에 해결됩니다. 사용되는 조치에는 정맥 주사 철분 또는 경구 철분 사용이 포함될 수 있습니다. 표 2.0의 알고리즘을 참조하십시오.

Ganzoni 공식 계산기 사용: http://www.al-nasir.com/www/PharmCalc/mob_exec_calc.php?ID=ganzoni

계산기에 대한 임상 데이터:

1. 현재 헤모글로빈
2. 무게(kg)

3. 표적 헤모글로빈(아래 표 참조)

   간조니 표적 헤모글로빈 여성 높은 혈액 손실*(> 3gm/dL) 13gm/dL 낮은 혈액 손실*(1-2gm/dL) 12gm/dL 비수술* 12gm/dL 알 수 없음* 12gm/dL

   *수술 후 예상되는 헤모글로빈 > gm/dL 감소로 정의되는 높은 혈액 손실, 즉 CABG, 판막, AAA, 하지 관절 교체, 다단계 척추(기구 포함); 낮은 실혈 예상 감소 헤모글로빈 1-2 gm/dL, 즉 자궁절제술, 단순 결장절제술, 복강경 또는 로봇 보조 절차; 비수술은 의학적 철결핍 치료입니다. 알 수 없음은 기본 대상입니다.

   현재 양성 부인과 집단, 특히 섬유종 및/또는 비정상 자궁 출혈로 수술을 받을 예정인 환자에서 혈액 관리의 역할에 관한 정보는 제한적입니다. PubMed 및 clinicaltrials.gov를 통한 철저한 검색 이 문제에 대한 연구를 공개하지 않았습니다. 2019년 CCF에서 메인 캠퍼스 산부인과 환자의 2%만이 혈액 관리를 받았지만 메인 캠퍼스 산부인과 인구의 12.6%는 Hb가 10.0g/dL 미만이었습니다. 이 연구의 전반적인 목표는 수술 후 수혈과 관련된 합병증을 줄임으로써 수술 결과를 최적화하는 수술 전 혈액 관리의 역할을 평가하는 것입니다.

   특정 목표/목적:

   이 연구의 1차 목적은 비정상 자궁출혈에 대한 자궁절제술 또는 근종절제술을 받는 기준선 헤모글로빈 그룹의 변화를 비교하는 것입니다. 베이스라인 헤모글로빈 수치의 변화는 수술 전 72시간 이내에 얻은 헤모글로빈 수치와 수술 후 4주째의 헤모글로빈 수치의 차이로 정의됩니다.

   조사자의 두 번째 목표는 1을 포함합니다. OR 시간, EBL, 수술 전후 수혈률, 입원 기간, 수술 중 부상을 포함한 합병증, 수술 후 감염률, 재입원 및 재수술을 포함하여 두 그룹 간의 수술 전후 결과를 평가하기 위해; 2. 환자 설문지(PATSAT 35, 첨부)를 사용하여 필요한 혈액 관리 프로토콜 및 추가 외래 환자 주입 방문에 대한 경험에 대한 환자 만족도를 평가합니다. 3. RAND-36(첨부) 평가 도구를 사용하여 두 그룹 간의 환자 건강 및 회복의 질을 비교합니다.

   연구에서 수집될 데이터 변수는 다음 표에서 볼 수 있습니다.

   환자 인구 통계:

   • 나이
   • BMI
   • 경주
   • 중력/패리티
   • 수술 유형: 자궁절제술 또는 근종절제술

   주요 목표:

   • 헤모글로빈 수치의 변화

   • 기준선 헤모글로빈(수술 전)
   • 수술 후 헤모글로빈 수치

   보조 목표:

   • 작동 시간
   • 출혈
   • 수술 전후 수혈률
   • 입원 기간

   • 수술 중 합병증

     • 수술 중 부상
     • 수술 후 감염률
     • 재입학
     • 재수술
   • 환자 만족도
   • 건강 및 회복의 질
   • 받은 주입 횟수
   • PO 철 요법의 일수

   표 1.0 -- 데이터 수집 변수 우리는 혈액 관리 프로토콜을 받는 환자가 일반적인 치료를 받는 환자에 비해 RAND-36 평가 설문지를 사용하여 회복하는 동안 정상 회복으로 더 빨리 회복하고 삶의 질 점수가 더 좋아질 것으로 예상합니다. 또한 경구용 철분제, 정맥주사제, 수혈제 등의 혈액관리 치료에 대한 추가비용에 대해서도 타당성과 의료이용 측면에서 평가할 계획이다.

   방법 및 연구 설계:

   이것은 섬유종 또는 비정상 자궁 출혈로 인해 자궁적출술 또는 근종절제술을 받는 빈혈 환자를 모집하고 혈액 관리 프로토콜 또는 일반적인 치료를 받도록 무작위 배정되는 단일 대규모 의뢰 센터에서 수행되는 전향적 무작위 대조 시험이 될 것입니다.

   포함 기준은 빈혈 환자(최초 MIGS 상담 방문 후 30일 이내에 Hgb < 11g/dL로 정의됨), 비정상 자궁 출혈이 있는 18세 이상 또는 복강경, 로봇, 질 또는 개방 경로. 제외 기준은 악성 종양, 임신, 겸상 적혈구 빈혈 또는 기타 혈액 질환, 수술 전 30일 이내에 수혈을 받은 여성, EPO 요법을 받은 여성, 위우회술을 받은 여성, 치료/완전 항응고 요법을 받는 여성입니다. 없이 자궁경하 근종절제술을 단독으로 받는 환자는 연구에 포함되지 않습니다.

   Cleveland Clinic Main Campus에서 선택적 수술(자궁절제술 또는 근종절제술)을 받는 위의 포함 기준을 충족하는 여성은 수술 전 최적화 혈액 관리 의뢰 대 일반 치료(치료 없이 기대 관리 또는 PO 철로 정의됨)를 받도록 무작위로 배정됩니다. 주치의의 재량에 따른 치료. 컴퓨터 생성 번호 순서에 따른 무작위 배정 및 할당은 직접 이루어집니다. 환자는 대규모 교육 기관에서 대량 수술을 수행하는 여러 최소 침습 부인과 제공자로부터 선별 검사를 받고 초기 수술 전 방문에 동의했습니다. (이 MIGS 외과의는 Dr. Rosanne Kho, Dr. Mark Dassel, Dr. Cara King, Dr. Lindsey Valentine입니다.) 환자는 무작위로 혈액 관리 위탁 또는 일반 진료를 받도록 배정됩니다. 환자는 블록 크기 2의 순열 블록 무작위화로 무작위화되고 의료 제공자에 계층화됩니다. 혈액 관리 워크업 프로토콜은 표 1에서 볼 수 있습니다. 일반적인 치료를 받는 환자는 주치의가 제공하는 빈혈 관리를 받게 되며, 여기에는 치료 없음, 지속적인 관찰 또는 수술 전 경구 철 권장 사항이 포함될 수 있습니다.

   중재에는 수술 전 Hb 수치 <11.0에 기반한 수술 전 최적화 혈액 관리 의뢰가 포함됩니다. 현재 이차성 빈혈로 인해 Hb <11.0인 모든 환자를 혈액 관리로 보내는 것은 Cleveland Clinic의 표준 치료가 아닙니다. 현재 연구 프로토콜이나 지침을 통해서가 아니라 제공자/외과 의사의 선호도에 따라 수행됩니다. 초기 상담 방문에서 CBC를 작성하고 환자에게 연구에 대한 동의서를 제공하고 이를 검토하도록 요청합니다. 상담 방문 30일 이내에 Hb <11.0이 EPIC에 문서화되면 상담 방문 시 동의 및 무작위 배정됩니다. 초기 상담 방문 후 모든 환자는 30일 이내에 Hb를 채취하지 않은 경우 채혈을 위해 즉시 실험실로 보내집니다. 실험실 추첨에는 다음이 포함됩니다: CBC + 감별, 철 연구: 철, TIBC, 페리틴, 선택적 B12. 초기 상담 방문이 Fairview 또는 Hillcrest 병원에서 발생하는 경우 환자의 후속 수술 전 방문은 동의를 얻을 메인 캠퍼스에서 예정됩니다. 그런 다음 혈액 관리 팀은 EPIC in-basket을 통해 1차 외과의사 진료실로부터 진료 의뢰를 받게 됩니다. 혈액 관리 코디네이터는 환자를 평가하고 치료를 주선하며 지시는 외과의/의뢰 제공자가 공동 서명합니다. 혈액 관리는 PICA의 증상, 불안한 다리 및 빈혈의 징후 지표인 냉증에 대해 추가로 평가할 수 있습니다. Rand 36 연구는 상담 또는 수술 전 방문 시 시행됩니다. PATSAT 35는 수술 후 방문 시에만 시행됩니다. 수술 후 Hb 수치는 수술 후 방문 시 CBC에서 수집합니다. 모든 수술 후 방문은 메인 캠퍼스에서 예정됩니다. 모든 설문 조사 및 동의는 메인 캠퍼스에서 이루어지는 방문에서 얻을 것입니다.

   표 2: 혈액 관리 수술 전 철 결핍 알고리즘

   수술 중 실혈은 석션 장치 기록과 정량적 실혈 및 테이프/팩을 사용하여 육안 평가만 하는 대신 무게를 측정하여 가능한 한 정확하게 측정합니다.

   이미지: 1.0 -- 환자 순서도

   샘플 크기에 대한 타당성:

   전력 계산:

   표본 크기는 0.05의 유의 수준에서 T-검정을 사용하여 그룹 간의 차이를 감지할 수 있는 80% 검정력을 갖도록 계산되었습니다. 그룹 간 1g/dL 차이를 감지하기 위해 4주차 환자의 헤모글로빈 값 표준 편차가 1.2g/dL(8)라고 가정합니다. 그룹이 다음과 같은 경우 총 48명의 환자(그룹당 24명)가 필요합니다. 같은 크기. 탈락률을 20%로 가정하면 총 60명의 환자(그룹당 30명)가 대상 등록이 됩니다.

   피험자에 대한 비용 및 지불 환자는 일반적인 보험 공동 부담금 및 약속에 대한 표준 비용 외에 연구 참여로 인한 추가 비용이 없습니다.

   품질 관리 절차:

   정보는 연구 관리와 관련된 모든 부서 구성원에게 제공됩니다. 후속 조치, 데이터 입력 및 환자 후속 조치는 연구팀(레지던트, 동료, 스태프 의사, MIGS NP's, 수석 연구 간호사)이 면밀히 따를 것입니다.

   동의 과정 환자는 수술 진행을 위한 공동 의사 결정이 수행될 때 주치의 진료실에서 연구 참여에 동의하게 됩니다. 환자는 연구 프로토콜과 별도로 연구 참여에 따라 치료에 차이가 없습니다.

   프로젝트의 위험 및 불편함 이 연구는 가능한 한 많은 위험을 최소화하도록 설계되었으며 참가자는 개입을 받는 데 있어 최소한의 또는 표준 위험에 노출됩니다. 기밀 위반은 작은 위험입니다. 신체적 위험은 드물고 예측할 수 없지만 IV 철 요법에 대한 수혈 반응으로 제한됩니다. 이 연구에 참여하는 환자에게 심리적 위험은 없습니다. 참가자는 또한 과학적 발전에 기여한 연구에 참여하려는 이타적인 동기로 인해 이 연구에 참여함으로써 이익을 얻을 수 있습니다.

   분석 계획 대략 정규분포된 연속 측정값은 평균과 표준편차를 사용하여 요약되고 두 샘플 t-테스트를 ​​사용하여 비교됩니다. 정규성 및 서수 측정에서 벗어난 연속 측정은 중앙값과 사분위수를 사용하여 요약하고 Wilcoxon 순위 합계 검정을 사용하여 비교합니다. 범주형 요인은 빈도와 백분율을 사용하여 요약되고 Pearson의 카이제곱 테스트 또는 Fisher의 정확 테스트를 사용하여 비교됩니다. 모든 분석은 SAS(버전 9.4, SAS Institute, Cary, NC) 및 p < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.

   시간표:

   IRB는 2020년 4월에 제출될 예정입니다. IRB의 승인을 받으면 곧 데이터 분석을 시작할 수 있을 것으로 추정됩니다. 필요한 60명의 환자를 등록하는 데 6개월이 소요될 것으로 예상됩니다. 이 연구는 Clinicaltrials.gov에 등록됩니다. IRB 승인 후 및 등록 전.