Verenhallinnan rooli perioperatiivisissa tuloksissa

Otsikko: Verenhallinnan rooli perioperatiivisten tulosten optimoinnissa potilailla, joilla on sekundaarinen anemia, joille tehdään kohdun tai myomektomia epänormaalin kohdun verenvuodon vuoksi: ehdotettu satunnaistettu kontrollikoe

I. Tausta/Johdanto:

Maailman terveysjärjestön (WHO) mukaan 30,2 % maailman ei-raskaana olevista naisista on anemiaa, ja suurempi prosenttiosuus anemiaa esiintyy potilailla, jotka hakevat kirurgista hoitoa epänormaalin kohdun verenvuodon (AUB) vuoksi. Ikä, sukupuoli, sosioekonomiset tekijät, ravitsemus ja tietyt patologiset tilat liittyvät raudan puutteeseen ja siihen liittyvään raudanpuuteanemiaan. Kohdun fibroidi (tai leiomyooma) on yleisin kohdunpoistoon liittyvä diagnoosi, ja sen osuus on noin 31 % kaikista suoritetuista toimenpiteistä. Epänormaali kohdun verenvuoto ja endometrioosi ovat toiseksi ja kolmanneksi yleisin kohdunpoistoon liittyvä diagnoosi, mikä selittää vastaavasti 14 % ja 11 %. Palveluntarjoajien potilastietoihin tallentamien diagnoosien perusteella 48,7 %:lla potilaista oletettiin olevan epätoiminnallista kohdun verenvuotoa (DUB) ja 9 %:lla oletettiin olevan kohdun fibroidien aiheuttamaa verenvuotoa. Tästä AUB:tä sairastavien naisten populaatiosta 350:llä (92,3 %) kirjattiin hemoglobiinipitoisuus. 35 prosenttia oli anemiaa hemoglobiinin ollessa < 12 g/dl ja 13,7 prosentilla oli kohtalainen tai vaikea anemia hemoglobiinin ollessa < 10 g/dl.

Sekundaarisen anemian suuren esiintyvyyden lisäksi potilailla, joilla on epänormaalia kohdun verenvuotoa ja fibroideja, epänormaalin kohdun verenvuodon ja fibroidien, kuten kohdun ja myomektomia, aiheuttamat leikkaukset voivat sisältää merkittävän verenhukan. Leikkauksen jälkeisten verensiirtojen kokonaismäärä kohdunpoiston yhteydessä oli mainitussa tutkimuksessa 13,3 %. Pakatun punasolusiirron tarve on yksi tunnetuista leikkauksen komplikaatioista, ja se lisääntyy naisilla, joiden on todettu olevan aneemisia ennen leikkausta. Verensiirrot liittyvät lisääntyneisiin haitallisiin kirurgisiin tuloksiin. Suurempaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta on raportoitu potilailla, jotka ovat saaneet yhden yksikön pakattuja punasoluja verrattuna potilaisiin, joille ei tehty verensiirtoa. WHO suosittelee optimaalista kliinistä käyttöä koskevan oppaansa mukaisesti, että "että ennen leikkausta tehdään kaikki kohtuulliset toimenpiteet potilaan oman veritilavuuden optimoimiseksi". Leikkausta edeltävä hemoglobiini, joka oli alle 10,6 g/dl ja suurempi tai yhtä suuri kuin 13,1 g/dl, oli viisinkertainen verensiirtoon.

Anemia on muunneltava riskitekijä, joka voidaan arvioida ja optimoida ennen leikkausta. Aikaisemmissa tutkimuksissa on arvioitu leikkausta edeltäviä verenhoitostrategioita onkologisilla potilailla, potilailla, joille tehdään yleiskirurgisia toimenpiteitä ja ortopedisia leikkauksia. Perioperatiivisen anemian hoidon systemaattinen tarkastelu osoitti vaihtelevia tuloksia hemoglobiinitasojen muutoksissa verenhoitotoimenpiteiden jälkeen, mutta kaikki tutkimukset pystyivät osoittamaan leikkauksen jälkeisten verensiirtojen vähenemisen. Satunnaistetussa kontrollitutkimuksessa, jossa arvioitiin oraalista rautalisää ennen leikkausta potilailla, joille tehtiin paksusuolen- ja peräsuolen leikkaus, raportoitiin alentuneen verensiirtonopeuden tätä toimenpidettä saaneessa ryhmässä. Froessler ym. tutkivat perioperatiivista IV rautainterventiota potilailla, joille tehtiin suuri vatsaleikkaus satunnaistetussa kontrollitutkimuksessa, jossa käytettiin verensiirtoa ensisijaisena päätetapahtumana. He päättelivät, että perioperatiivinen IV-rauta vähensi verensiirron tarvetta ja liittyi myös korkeampaan postoperatiiviseen hemoglobiiniin ja lyhyempään sairaalahoitoon. Perioperatiivisella jaksolla toteutettu verenhoitoprotokolla havaitsi myös perioperatiivisen verensiirron ja leikkauksen jälkeisen anemian vähenemisen ortopedisessa väestössä. Veriprotokollan hallinnassa käytetyt interventiot sisälsivät erytropoietiinin, rautakarboksimaltoosin ja traneksaamihapon.

Clevelandin klinikalla kehitettiin äskettäin verenhoitoprotokolla, jossa joko vahvistetut tai epäillyt aneemista potilaat, joilla on epänormaalia kohdun verenvuotoa, joille on suunniteltu kirurginen hoito, ohjataan verenhoitoon laboratoriotutkimusten (CBC, ferritiini, rauta, TIBC, %Sat) arvioimiseksi. hoitosuunnitelma on kehitystä. Hoitosuunnitelmaa suunniteltaessa otetaan huomioon useita tekijöitä, mukaan lukien nykyinen verenhukka, anemiaoireet, suunnitellut tai tulevat toimenpiteet ja muut. Hoitosuunnitelmat voivat sisältää havainnointia yksinään tai suun kautta otettavaa rautaa vastaan ​​suonensisäisen raudan kanssa. Raudanpuute lasketaan Ganzoni-laskelman avulla potilaille, jotka saavat suonensisäistä rautaa. Verenhoitoprotokollan mukaisesti: Anemiaseulontalaboratoriopaneeli tilataan ja lähete verenhoitoklinikalle WHI Blood Management Referral Smartsetin kautta. Tämä tilaussarja valitsee automaattisesti laboratoriopaneelin - täydellisen verenkuvan (CBC), raudan, kokonaisraudan sitomiskapasiteetin (TIBC) ja ferritiinin - ja lähetteen verenhoitoklinikalle. Potilas saa automaattisesti tiedon käynnin jälkeisessä yhteenvedossa Verihoitoklinikan lähetteestä. Verenhoitoryhmä käsittelee kaikki korjattavat anemian syyt ennen leikkausta. Käytettyihin toimenpiteisiin voi kuulua suonensisäisen raudan tai oraalisen raudan käyttö. Katso Algoritmi taulukosta 2.0.

Ganzoni Formula Calculatorin käyttäminen: http://www.al-nasir.com/www/PharmCalc/mob_exec_calc.php?ID=ganzoni

Kliiniset tiedot laskimelle:

1. Nykyinen hemoglobiini
2. Paino kg

3. Tavoite hemoglobiini (katso alla oleva taulukko)

   Ganzoni Target Hemoglobin Naisen korkea verenhukka* (> 3 gm/dl) 13 gm/dl Matala verenhukka* (1-2 g/dl) 12 g/dl Ei-kirurginen* 12 g/dl Tuntematon* 12 g/dl

   *Suuri verenhukka määritellään hemoglobiinin odotetuksi laskuksi > gm/dl leikkauksen jälkeen, ts. CABG, venttiili, AAA, alaraajojen nivelen vaihto, monitasoinen selkäranka instrumenteilla; Alhainen verenhukka, odotettavissa oleva hemoglobiinin pudotus 1-2 gm/dl eli kohdun poisto, yksinkertainen kolektomia, laparoskooppinen tai robottiavusteinen toimenpide; Ei-kirurginen on lääketieteellinen raudanpuutteen hoito; Tuntemattomat ovat oletuskohteita.

   Verenhoidon roolista hyvänlaatuisessa gynekologisessa populaatiossa ja erityisesti potilailla, joille suunnitellaan leikkauksia fibroidien ja/tai epänormaalin kohdun verenvuodon vuoksi, on tällä hetkellä vain vähän tietoa. Perusteellinen haku PubMedin ja klinikan.gov:n kautta ei paljastanut mitään tutkimuksia tästä aiheesta. Vuonna 2019 CCF:ssä vain 2 % pääkampuksen gyn-potilaista ohjattiin verenhoitoon, mutta 12,6 %:lla pääkampuksen gyn-väestöstä Hb oli <10,0 g/dl. Tämän tutkimuksen yleisenä tavoitteena on arvioida preoperatiivisen verenhoidon roolia leikkaustulosten optimoinnissa vähentämällä leikkauksen jälkeiseen verensiirtoon liittyviä rinnakkaissairauksia.

   Erityiset tavoitteet/tavoite:

   Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on verrata muutoksia lähtötilanteessa hemoglobiiniryhmään, joille tehdään kohdun tai myomektomia epänormaalin kohdun verenvuodon vuoksi. Muutos hemoglobiinitasoissa lähtötilanteessa määritellään erona hemoglobiinitason välillä, joka on saatu 72 tuntia ennen leikkausta ja hemoglobiinitasossa 4 viikon kuluttua leikkauksesta.

   Tutkijan toissijaisia ​​tavoitteita ovat 1. Arvioida perioperatiivisia tuloksia kahden ryhmän välillä, mukaan lukien OR-ajat, EBL, perioperatiiviset verensiirtonopeudet, sairaalahoidon pituus, komplikaatiot, mukaan lukien leikkauksen sisäiset vammat, leikkauksen jälkeiset infektioiden määrät, takaisinotto ja uudelleenleikkaus; 2. arvioida potilaiden tyytyväisyyttä koskien heidän kokemuksiaan Blood Management -protokollasta ja tarvittavista ylimääräisistä avohoitokäynneistä käyttämällä potilaskyselyä (PATSAT 35, liitteenä); ja 3. verrata potilaan terveyden ja toipumisen laatua kahden ryhmän välillä käyttämällä RAND-36 (Attached) arviointityökalua.

   Tutkimuksessa kerättävät datamuuttujat näkyvät seuraavassa taulukossa.

   Potilaiden demografiset tiedot:

   • Ikä
   • BMI
   • Rotu
   • Painovoima/pariteetti
   • Leikkaustyyppi: Kohdunpoisto tai myomektomia

   Ensisijaiset tavoitteet:

   • Muutos hemoglobiinitasoissa

   • Hemoglobiinin perusarvo (pre-op)
   • Post Op Hemoglobiinitaso

   Toissijaiset tavoitteet:

   • Toiminta-aika
   • Verenhukka
   • Perioperatiivinen verensiirtonopeus
   • Sairaalahoidon pituus

   • Intraoperatiiviset komplikaatiot

     • Intraoperatiiviset vammat
     • Leikkauksen jälkeisten infektioiden määrä
     • Takaisinotto
     • Uudelleenoperaatio
   • Potilastyytyväisyys
   • Terveyden ja toipumisen laatu
   • Saatujen infuusioiden lukumäärä
   • Päivät PO-rautaterapiassa

   Taulukko 1.0 – Tiedonkeruumuuttujat Odotamme, että verenhoitoprotokollaa saavilla potilailla on nopeampi palautuminen normaaliksi ja paremmat elämänlaatupisteet toipumisen aikana käyttämällä RAND-36-arviointikyselyä verrattuna potilaisiin, jotka saavat normaalia hoitoa. Suunnittelemme myös suun kautta otettavan raudan, IV-raudan ja verensiirron verenhoitohoitojen lisäkustannuksia arvioivamme toteutettavuuden ja terveydenhuollon käytön kannalta.

   Menetelmät ja tutkimuksen suunnittelu:

   Tämä on prospektiivinen satunnaistettu kontrollitutkimus, joka suoritetaan yhdessä suuressa lähetekeskuksessa, jossa aneemiset potilaat, joille tehdään kohdun tai myomektomia fibroidien tai epänormaalin kohdun verenvuodon vuoksi, rekrytoidaan ja satunnaistetaan suorittamaan verenhoitoprotokollaa tai tavallista hoitoa.

   Osallistumiskriteerit ovat anemiapotilaat (määritelty Hgb < 11g/dl 30 päivän sisällä ensimmäisestä MIGS-konsulttikäynnistä), yli 18-vuotiaat, joilla on epänormaalia kohdun verenvuotoa tai fibroideja, joille tehdään gynekologinen leikkaus, kuten myomektomia tai kohdunpoisto laparoskooppisella, robotti-, vaginaalisia tai avoimia reittejä. Poissulkemiskriteereitä ovat pahanlaatuisuus, raskaus, sirppisoluanemia tai muut veren dyskrasiat, naiset, joille on tehty verensiirto 30 päivää ennen leikkausta, naiset, jotka saavat EPO-hoitoa, naiset, joille on tehty mahalaukun ohitusleikkaus, ja naiset, jotka saavat terapeuttista/täydellistä antikoagulaatiota. Potilaita, joille tehdään hysteroskooppinen myomektomia yksin ilman, ei oteta mukaan tutkimukseen.

   Naiset, jotka täyttävät edellä mainitut kriteerit ja joille tehdään elektiivinen leikkaus (kohdun tai myomektomia) Cleveland Clinicin pääkampuksella, jaetaan satunnaisesti saamaan leikkausta edeltävä optimointiverenhoitolähete verrattuna tavanomaiseen hoitoon - määritellään odotettavissa olevaksi hoidoksi ilman hoitoa tai PO-rautaa. hoito ensisijaisen kirurgin harkinnan mukaan. Satunnaistaminen tapahtuu tietokoneen luoman numerosarjan ja allokoinnin jälkeen henkilökohtaisesti. Potilaat seulotaan useilta mini-invasiivisilta gynekologilta palveluntarjoajilta, joilla on suuri määrä kirurgisia käytäntöjä suuressa opetuslaitoksessa, ja he saavat suostumuksensa ensimmäiseen preoperatiiviseen käyntiin. (Nämä MIGS-kirurgit ovat tohtori Rosanne Kho, tohtori Mark Dassel, tohtori Cara King, tohtori Lindsey Valentine.) Potilaat satunnaistetaan saamaan verenhoitolähetteen tai tavanomaista hoitoa. Potilaat satunnaistetaan permutoidulla lohkosatunnaistuksella lohkokoon 2 ja ositetaan hoidon tarjoajien mukaan. Verenkäsittelyn työpöytäkirja näkyy taulukossa 1. Potilaat, jotka saavat tavallista hoitoa, saavat ensisijaisen lääkärin anemian hoitoa, johon ei välttämättä sisälly hoitoa, jatkuvaa seurantaa tai suun kautta annettavaa rautaa koskevaa suositusta ennen leikkausta.

   Toimenpide sisältää ennen leikkausta optimoitavan verenhoidon lähetteen, joka perustuu leikkausta edeltävään Hb-arvoon <11,0. Tällä hetkellä Cleveland Clinicin hoidon standardi ei ole lähettää kaikkia potilaita, joiden Hb <11,0 sekundaarisen anemian vuoksi, verenhoitoon. Se tehdään tällä hetkellä yksin palveluntarjoajan/kirurgien mieltymyksen mukaan eikä tutkimusprotokollan tai ohjeiden kautta. Ensimmäisellä konsultaatiokäynnillä tehdään CBC, potilaille annetaan suostumuslomake tutkimukseen ja pyydetään tarkistamaan se. Jos Hb <11,0 30 päivän kuluessa konsultaatiokäynnistä dokumentoidaan EPIC:ssä, ne hyväksytään ja satunnaistetaan konsultaatiokäynnillä. Kaikki potilaat lähetetään ensimmäisen konsultaatiokäynnin jälkeen välittömästi laboratorioon verikokeeseen, jos heiltä ei ole otettu Hb:tä 30 päivän kuluessa. Labratarjous sisältää: CBC + differentiaali, rautatutkimukset: rauta, TIBC, ferritiini, valinnainen B12. Jos ensimmäinen konsultaatiokäynti tapahtuu Fairview- tai Hillcrest-sairaalassa, potilaan seurantakäynti ennen leikkausta ajoitetaan pääkampukselle, jossa suostumus hankitaan. Verenhoitoryhmä saa tämän jälkeen lähetteen ensisijaisen kirurgin toimistolta EPIC-korin kautta. Verenhoitokoordinaattori arvioi potilaan, järjestää hoidon ja tilaukset allekirjoittaa kirurgi/lähettävä lääkäri. Verenhallinta voi edelleen arvioida PICA:n oireita, levottomat jalat ja kylmän sietokyvyn oireet anemian oireena. Rand 36 -tutkimus suoritetaan joko konsultaatiolla tai leikkausta edeltävällä käynnillä. PATSAT 35 annetaan vain postoperatiivisella käynnillä. Leikkauksen jälkeiset Hb-arvot kerätään CBC:llä postoperatiivisella käynnillä. Kaikki postoperatiiviset käynnit ajoitetaan pääkampukselle. Kaikki kyselyt ja suostumukset hankitaan pääkampuksella tapahtuvilla vierailuilla.

   Taulukko 2: Verenhoidon Preoperatiivisen raudanpuutteen algoritmi

   Leikkauksensisäinen verenhukka mitataan mahdollisimman tarkasti imulaitteen tallennuksella ja kvantitatiivisella verenhukan ja teippien/pakkausten avulla punnitsemalla pelkän visuaalisen arvioinnin sijaan.

   Kuva: 1.0 -- Potilastaulukko

   Näytteen koon perustelut:

   Tehon laskenta:

   Näytteen koolla laskettiin 80 %:n teho havaita ryhmien välinen ero käyttämällä T-testiä merkitsevyystasolla 0,05. Oletamme, että 4 viikon iässä potilaiden hemoglobiiniarvojen standardipoikkeama on 1,2 g/dl (8), jotta voidaan havaita 1 g/dl ero ryhmien välillä. Tarvitsemme yhteensä 48 potilasta (24 ryhmää kohden), jos ryhmät ovat samankokoinen. Olettaen, että keskeyttämisaste on 20 %, tavoite on 60 potilasta (30 per ryhmä).

   Kustannukset ja maksut koehenkilöille Potilaille ei aiheudu tutkimukseen osallistumisesta aiheutuvia lisäkustannuksia tavanomaisten vakuutusmaksujen ja tapaamisten normaalikustannusten lisäksi.

   Laadunvalvontamenettely:

   Tiedot toimitetaan kaikille tutkimuksen hallinnointiin osallistuville osaston jäsenille. Tutkimusryhmä (asukkaat, stipendiaatit, henkilökunnan lääkärit, MIGS NP:t, johtava tutkimussairaanhoitaja) seuraa tiiviisti seurantaa, tietojen syöttämistä ja potilaan seurantaa.

   Suostumusprosessi Potilaat hyväksyttäisiin osallistumaan tutkimukseen heidän ensisijaisen kirurgin vastaanotolla, kun tehdään yhteinen päätöksenteko leikkauksen jatkamisesta. Potilaat eivät saa eroa tutkimukseen osallistumisensa perusteella, lukuun ottamatta tutkimuspöytäkirjaa

   Projektin riskit ja epämukavuus Tutkimus on suunniteltu minimoimaan mahdollisimman paljon riskejä, ja osallistujiin kohdistuu enintään minimaalinen tai normaali riski interventioon osallistuessa. Luottamuksellisuuden loukkaaminen on pieni riski. Fyysinen riski on harvinainen ja odottamaton, mutta rajoittuisi verensiirtoreaktioon IV-rautahoitoon. Tähän tutkimukseen osallistuville potilaille ei aiheudu psyykkisiä riskejä. Osallistujat voivat myös hyötyä osallistumisestaan ​​tähän tutkimukseen, koska heillä on altruistinen motivaatio osallistua tutkimukseen, jonka he ovat edistäneet tieteellistä edistystä.

   Analyysisuunnitelma Noin normaalisti jakautuneista jatkuvista mittauksista tehdään yhteenveto keskiarvojen ja keskihajonnan avulla ja niitä verrataan kahden otoksen t-testeillä. Jatkuvat suuret, jotka osoittavat poikkeamista normaalista ja järjestysmittauksista, tehdään yhteenveto mediaanilla ja kvartiileilla ja niitä verrataan Wilcoxonin rank-summatesteillä. Kategoriset tekijät lasketaan yhteen frekvenssien ja prosenttiosuuksien avulla ja niitä verrataan Pearsonin khin neliötesteillä tai Fisherin täsmällisillä testeillä. Kaikki analyysit tehdään SAS:lla (versio 9.4, SAS Institute, Cary, NC) ja p < 0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseviksi.

   Aikataulu:

   IRB toimitetaan huhtikuussa 2020. IRB:n hyväksymisen jälkeen on arvioitu, että tietojen analysointi voidaan aloittaa pian sen jälkeen. Arvioidaan, että tarvittavien 60 potilaan rekisteröiminen vie 6 kuukautta. Tutkimus rekisteröidään osoitteessa klinikan.gov IRB:n hyväksynnän jälkeen ja ennen ilmoittautumista.