与药物干预相比，在线 CBT 对 GAD 的疗效

方法研究设计。 本研究采用准实验设计，让患者可以自由选择他们愿意参与的治疗方式。 该研究设计旨在通过模仿患者和医生就安大略省心理健康服务机构规定的治疗过程和药物治疗类型所做的决定来实现自然主义。 研究中提供的治疗还旨在复制基于证据的 GAD 治疗最佳实践临床指南。

研究参与者。 患者将由多伦多和安大略省金斯敦的初级保健医生转介到研究中。 患者将被转诊至金士顿健康科学中心迪厄酒店医院所在地的焦虑门诊或成瘾与心理健康中心内的情绪与焦虑门诊（此处均称为“诊所”）。 在收到诊所的转介后，研究的研究协调员将联系参与者，并要求他们表明他们对研究的兴趣（或缺乏兴趣）。 如果表明有兴趣并且符合研究的纳入标准，患者将在诊所接受预约预约的同一天进行研究预约。 要考虑纳入研究，患者必须：

• 年满 18 岁
• 具有一致且可靠的互联网访问权限
• 根据精神障碍诊断和统计手册第 5 版 (DSM-V) 由临床医生诊断为 GAD
• 根据 GAD-7 筛选器 (GAD-7) 符合 GAD 标准
• 有权同意参加
• 说和读英语 如果患者处于严重痛苦中，他们将被视为没有资格参与研究。

研究对象之间的分配。 受试者将在研究协调员指定的研究摄入量内获得研究的所有三个分支。 在获得知情同意后，患者将在门诊预约期间与该研究的一名精神科医生会面，并讨论推荐的治疗计划。 与精神科医生合作，患者将决定他们是否愿意开始药物治疗和/或 e-CBT 治疗。

终止标准。 如果发现患者不依从他们的治疗，他们将停止参与研究。 这将被定义为一起停止服药或据报道连续超过两天不服药。 如果患者错过超过两周的 e-CBT 课程或未能完成每周的家庭作业，他们将被发现不符合 e-CBT 治疗。 如果患者自我报告或负责其护理的精神科医生认为他们处于严重危机中，则患者参与研究也将停止。

研究协议。 在由未参与研究的临床医生转诊至研究后，研究协调员将联系患者以确定患者是否有兴趣参与该研究。 如果表示有兴趣，研究的预约将安排在与诊所预约相同的日期。

入学预约。 参加入学预约后，研究协调员将解释研究的所有三个分支并审查研究的信息函。 在提供足够的时间以确保患者理解研究后，研究协调员将获得知情同意，患者将完成状态特质焦虑量表 (STAI)、人口统计学问卷、生活质量享受和满意度问卷 - 简短表格 (Q-LES-QSF)、GAD-7 和 42 项抑郁焦虑压力量表 (DASS-42)。 在接受预约后，患者将与他们的精神科医生合作，决定他们想要参与的治疗方式（e-CBT 和/或药物疗法）。 然后，治疗将根据以下分组进行，参与 e-CBT 和药物治疗的患者在他们的门诊预约期间同时开始双臂治疗。

电子 CBT。 通过 OPTT 进行的 e-CBT 每周会议将包括大约 30 张幻灯片。 每个会话预计将持续约 50 分钟。 每周在线课程的内容和形式旨在反映现场 CBT。 这些幻灯片每周将突出显示一个不同的主题，包括一般信息、技能概述和该主题的家庭作业。 每节课中包含的家庭作业将通过 OPTT 提交，并由临床医生在提交后三天内提供个性化反馈进行审查。 在有资格参加下一节课之前，必须每周提交作业以供反馈。 每两周一次的 GAD-7、DASS-42 和 Q-LES-SF 问卷将通过 OPTT 完成。 第二次 STAI 将在 e-CBT 治疗的最后一周完成。

药物治疗。 如果患者选择参加药物治疗流，他们将在诊所与他们的精神科医生一起参加每两周一次的药物协调预约。 如果患者仅参加药物治疗组，他们将在每次预约中完成每两周一次的 GAD-7、DASS-42 和 Q-LES-SF。 如果患者正在完成药物治疗和电子 CBT，则问卷将仅通过 OPTT 完成。 在参加他们的门诊预约后，将收集患者的用药史（包括任何当前用药），并且在研究之前为 GAD 开出的所有药物将切换为方案中建议的药物，如果需要继续服用，则剂量将研究开始前 6 周和研究期间没有变化。 在患者的门诊预约中，他们将开始药物治疗，药物类别根据下面的“开始用药”方案决定，该方案是根据加拿大 GAD 治疗最佳实践指南制定的。 药物治疗方案总结在图 1 中。

一般 6 周协议。 在患者第二次就诊时（服药 2 周），他们的药物治疗将得到维持和优化，无论是否报告有反应。 在患者的第三次预约（服药 4 周）时，如果报告有部分反应，药物将被优化，如果没有报告反应，药物将根据“药物转换方案”转换。 部分反应将被定义为他们的 GAD-7 分数与基线相比提高 20% 或更多。 如果更换药物（患者报告其 GAD-7 评分与基线相比改善不到 20%），将使用新药物重新开始为期 6 周的方案。 在患者第四次就诊时（服药 6 周），如果患者对药物反应良好，并且在主要药物组内报告改善超过 50%，或者在辅助药物组内改善超过 20%，则将优化他们的剂量手臂，在他们的 GAD-7 评分与基线相比，患者将在 12 周研究的剩余时间继续服用所述药物。 如果患者未报告其 GAD-7 评分与基线相比改善超过 20%，则患者的药物将根据“药物转换方案”进行转换，并且 6 周方案将重新开始使用新药物。 如果患者在主要药物治疗组内，并且报告在使用新药物六周后与基线相比，GAD 症状改善了 20-50%，则可以使用奥氮平、利培酮或苯二氮卓类药物来增强药物治疗。

开始服药。 如果患者从未服用过 SSRI 或 SNRI，则患者将开始使用主要药物治疗组。 将向患者描述主臂内的两类药物，并根据处方精神科医生的建议，患者将开始使用 SSRI（舍曲林或艾司西酞普兰）或普瑞巴林/SNRI（度洛西汀或文拉法辛）。

如果在研究开始之前，患者被认为对 SSRI 或 SNRI/普瑞巴林无反应，则患者将开始接受主要药物治疗。 患者将开始他们之前未被视为无反应的药物课程（即，如果之前对舍曲林无反应，患者将开始 SNRI 课程）。 如果患者在使用最大耐受剂量的特定药物治疗八周后焦虑没有改善，则该患者将被视为先前无反应。

如果患者被认为对 SSRI 和 SNRI/普瑞巴林均无反应，则患者将开始辅助药物治疗组。 将向患者描述二级组中的两类药物，并根据开处方的精神科医生的建议，患者将开始使用安非他酮/米氮平或丁螺环酮/丙咪嗪。

药物转换协议。 如果患者在给药 4 或 6 周后被认为对药物无反应（患者报告其 GAD-7 评分与基线相比改善不到 20%），则应更换药物。 如果患者有对四种药物类别中的任何一种无反应的历史，则应将这些类别作为研究中治疗的药物治疗选择删除（即，如果患者在开始研究之前被认为对 SSRIs 无反应，则患者不应在研究期间的任何时候服用舍曲林或艾司西酞普兰）。 如果患者开始使用主要或次要药物治疗组，并且之前未证明对该组的第二类药物没有反应，则患者应改用该组的第二类药物。 如果患者在第一组开始并且之前被认为对该组内的第二类药物无反应，如果无反应表明需要更换药物，则患者应开始第二组药物治疗。

六个月的随访。 研究协调员将在 12 周的研究结束后 6 个月通过电话联系所有患者以完成后续调查问卷。 患者将完成第三次 STAI 和另一个 Q-LES-SF、DASS-42 和 GAD-7。 这些测量将用于确定治疗效果的持续时间。