Skuteczność CBT online dla GAD w porównaniu z interwencjami farmaceutycznymi

Projekt badań metodologicznych. To badanie zostało zaprojektowane przy użyciu quasi-eksperymentalnego projektu, aby dać pacjentom swobodę wyboru metody leczenia, w której chcieliby uczestniczyć. Ten projekt badawczy ma być naturalistyczny poprzez naśladowanie decyzji podejmowanych przez pacjentów i lekarzy dotyczących przebiegu leczenia i rodzaju farmakoterapii przepisanej w ramach usług zdrowia psychicznego w całym Ontario. Terapie oferowane w ramach badania mają również na celu powtórzenie opartych na dowodach wytycznych klinicznych dotyczących najlepszych praktyk w leczeniu GAD.

Uczestnicy badań. Pacjenci będą kierowani do badania przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w Toronto i Kingston w Ontario. Pacjenci będą kierowani do Poradni leczenia zaburzeń lękowych w szpitalu Hotel Dieu w Centrum Nauk o Zdrowiu Kingston lub do Poradni Nastrojów i Lęków w Centrum ds. Po otrzymaniu skierowania do kliniki, z uczestnikami skontaktuje się Koordynator ds. Badań i poprosi o wyrażenie zainteresowania (lub braku zainteresowania) badaniem. Jeśli zostanie wskazane zainteresowanie i spełnione zostaną kryteria włączenia do badania, pacjent zostanie umówiony na wizytę w ramach badania na ten sam dzień, co wizyta w klinice. Aby wziąć pod uwagę włączenie do badania, pacjenci muszą:

• mieć ukończone 18 lat lub więcej
• mieć stały i niezawodny dostęp do Internetu
• zdiagnozować GAD zgodnie z Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-V) przez klinicystę
• spełniają kryteria GAD według GAD-7 Screener (GAD-7)
• Bądź kompetentny, aby wyrazić zgodę na udział
• Mów i czytaj po angielsku Pacjenci zostaną uznani za niekwalifikujących się do udziału w badaniu, jeśli będą w ostrym niebezpieczeństwie.

Przydział przedmiotów między ramiona badania. Uczestnikom zostaną zaprezentowane wszystkie trzy ramiona badania w ramach wyznaczonego przez nich terminu przyjmowania do badania przez Koordynatora ds. Badań. Po uzyskaniu świadomej zgody pacjenci spotkają się z jednym z psychiatrów biorących udział w badaniu podczas wizyty w klinice i omówią zalecany plan leczenia. Pacjenci we współpracy z psychiatrą zdecydują, czy chcą rozpocząć farmakoterapię i/lub e-CBT.

Kryteria przerwania. Udział pacjentów w badaniu zostanie przerwany w przypadku stwierdzenia nieprzestrzegania przez nich leczenia. Zostanie to zdefiniowane jako odstawienie leków razem lub podobno pominięcie przyjmowania leków przez więcej niż dwa dni z rzędu. Pacjenci zostaną uznani za niestosujących się do leczenia e-CBT, jeśli opuszczą więcej niż dwa tygodnie sesji e-CBT lub nie wykonają cotygodniowych zadań domowych. Udział pacjentów w badaniu zostanie również wstrzymany, jeśli zostaną uznani za znajdujących się w ostrym kryzysie na podstawie samoopisu lub psychiatry odpowiedzialnego za ich opiekę.

Protokół badania. Po skierowaniu do badania przez lekarza niezaangażowanego w badanie, z pacjentami skontaktuje się Koordynator Badań w celu ustalenia zainteresowania pacjenta udziałem w badaniu. Jeśli zostanie wskazane zainteresowanie, wizyta wstępna do badania zostanie zaplanowana na ten sam dzień, co wizyta wstępna w klinice.

Spotkanie przyjęć. Po przybyciu na spotkanie wstępne, Koordynator ds. Badań wyjaśni wszystkie trzy części badania i zapozna się z listem informacyjnym dotyczącym badania. Po zapewnieniu wystarczającej ilości czasu, aby upewnić się, że pacjent zrozumiał badanie, Koordynator badania uzyska świadomą zgodę, a pacjent wypełni Inwentarz Stanu Cechy Lęku (STAI), kwestionariusz demograficzny, Kwestionariusz Jakości Życia i Satysfakcji - Krótki Formularz (Q-LES-QSF), GAD-7 i 42-itemowa Skala Stresu Depresja Lęk (DASS-42). Po wizycie wstępnej pacjenci we współpracy z psychiatrą zdecydują, w jakich metodach leczenia chcieliby uczestniczyć (e-CBT i/lub farmakoterapia). Leczenie będzie następnie przebiegać zgodnie z poniższymi ramionami, przy czym pacjenci uczestniczący w e-CBT i farmakoterapii rozpoczynają oba ramiona jednocześnie w ramach wizyty w klinice.

e-CBT. Cotygodniowe sesje e-CBT do OPTT będą składać się z około 30 slajdów. Przewiduje się, że każda sesja potrwa około 50 minut. Treść i format każdej cotygodniowej sesji online zostały zaprojektowane tak, aby odzwierciedlały CBT na żywo. Slajdy będą przedstawiać co tydzień inny temat i zawierać ogólne informacje, przegląd umiejętności i pracę domową na ten temat. Praca domowa zawarta w każdej sesji zostanie przesłana za pośrednictwem OPTT i oceniona przez klinicystów ze spersonalizowaną informacją zwrotną przekazaną przez klinicystów w ciągu trzech dni od przesłania. Cotygodniowe przesyłanie prac domowych w celu uzyskania informacji zwrotnej będzie obowiązkowe przed zakwalifikowaniem się do następnej sesji. Kwestionariusze GAD-7, DASS-42 i Q-LES-SF co dwa tygodnie będą wypełniane za pośrednictwem OPTT. Drugi STAI zostanie zakończony w ostatnim tygodniu leczenia e-CBT.

Farmakoterapia. Jeśli pacjenci zdecydują się na udział w farmakoterapii, będą uczestniczyć w co dwa tygodnie w poradni u lekarza psychiatry w celu uzgodnienia leków. Jeśli pacjent uczestniczy wyłącznie w ramieniu farmakoterapii, wypełni co dwa tygodnie kwestionariusze GAD-7, DASS-42 i Q-LES-SF podczas każdej wizyty. Jeśli pacjent przechodzi zarówno farmakoterapię, jak i e-CBT, kwestionariusze będą wypełniane wyłącznie za pośrednictwem OPTT. Podczas wizyty w przychodni zostanie zebrana historia leczenia pacjenta (w tym wszelkie aktualne leki), a wszystkie leki przepisane na GAD przed badaniem zostaną zamienione na leki sugerowane w protokole, a jeśli będzie to konieczne, dawka zostanie niezmienione 6 tygodni przed rozpoczęciem badania i w trakcie badania. W ramach wizyty w klinice pacjent rozpocznie farmakoterapię z klasą leków ustaloną zgodnie z poniższym protokołem „leków początkowych”, który został opracowany zgodnie z wytycznymi dotyczącymi najlepszych praktyk kanadyjskich w leczeniu GAD. Protokół farmakoterapii podsumowano na rycinie 1.

Ogólny protokół 6-tygodniowy. Podczas drugiej wizyty pacjenta (2 tygodnie przyjmowania leku) jego leczenie zostanie utrzymane i zoptymalizowane, niezależnie od tego, czy zgłoszona zostanie odpowiedź. Podczas trzeciej wizyty pacjenta (4 tygodnie przyjmowania leku) lek zostanie zoptymalizowany, jeśli zgłoszona zostanie częściowa odpowiedź, lub lek zostanie zmieniony zgodnie z „protokołem zmiany leku”, jeśli nie zostanie zgłoszona żadna odpowiedź. Częściowa odpowiedź zostanie zdefiniowana jako poprawa wyniku GAD-7 o 20% lub więcej w porównaniu z wartością wyjściową. Jeśli lek zostanie zmieniony (pacjent zgłasza mniej niż 20% poprawę wyniku GAD-7 w porównaniu z wartością wyjściową), 6-tygodniowy protokół zostanie wznowiony z nowym lekiem. Podczas czwartej wizyty pacjenta (6 tygodni przyjmowania leku) jego dawka zostanie zoptymalizowana, jeśli pacjent dobrze reaguje na lek i zgłasza poprawę większą niż 50% w przypadku leczenia podstawowego lub 20% w przypadku leczenia drugorzędowego ramieniu, w wyniku GAD-7 w porównaniu z wartością wyjściową, pacjent będzie przyjmował ten lek przez pozostałą część 12-tygodniowego badania. Jeśli pacjent nie zgłosi poprawy wyniku GAD-7 o więcej niż 20% w porównaniu z wartością wyjściową, lek pacjenta zostanie zmieniony zgodnie z „protokołem zmiany leku” i 6-tygodniowy protokół zostanie wznowiony z nowym lekiem. Jeśli pacjent jest w grupie leczenia podstawowego i zgłasza poprawę objawów GAD o 20-50% w porównaniu z wartościami wyjściowymi po sześciu tygodniach stosowania nowego leku, należy zwiększyć dawkę leku olanzapiną, rysperydonem lub benzodiazepinami.

Leki na start. Jeśli pacjent nigdy nie przyjmował SSRI ani SNRI, rozpocznie leczenie podstawowe. Pacjentowi zostaną opisane dwie klasy leków w ramach grupy podstawowej i po zaleceniu lekarza psychiatry, który przepisał lek, pacjent rozpocznie albo SSRI (sertralina lub escitalopram), albo pregabalinę/SNRI (duloksetyna lub wenlafaksyna).

Jeżeli przed rozpoczęciem badania pacjent zostanie uznany za niereagującego na SSRI lub SNRI/pregabalinę, pacjent rozpocznie leczenie podstawowe. Pacjent rozpocznie lek, na który wcześniej nie uznano braku reakcji (tj. jeśli wcześniej nie reagował na sertralinę, pacjent rozpocznie kurs SNRI). Pacjent zostanie uznany za poprzednio niereagującego, jeśli jego niepokój nie zmniejszy się po leczeniu maksymalną tolerowaną dawką określonego leku przez okres ośmiu tygodni.

Jeżeli pacjent został uznany za niereagującego zarówno na SSRI, jak i SNRI/pregabalinę, pacjent rozpocznie leczenie drugorzędowe. Pacjentowi zostaną opisane dwie klasy leków w grupie drugorzędowej i po zaleceniu lekarza psychiatry, który przepisał lek, pacjent rozpocznie leczenie bupropionem/mirtazepiną lub buspironem/imipraminą.

Protokół zmiany leku. Jeśli pacjent zostanie uznany za niereagującego na lek po 4 lub 6 tygodniach podawania (pacjent zgłasza mniej niż 20% poprawę w skali GAD-7 w porównaniu z wartością wyjściową), należy zmienić lek na inną grupę. Jeśli pacjent ma historię braku odpowiedzi na którąkolwiek z czterech grup leków, te klasy należy usunąć jako opcje farmakoterapii w ramach badania (tj. jeśli pacjent został uznany za niereagującego na SSRI przed rozpoczęciem badania, pacjentowi nie należy przepisywać sertraliny ani escitalopramu na żadnym etapie badania). Jeśli pacjent został rozpoczęty w ramieniu leczenia podstawowego lub dodatkowego i nie wykazał wcześniej braku odpowiedzi na leki drugiej klasy w tej grupie, należy zmienić pacjenta na leki drugiej grupy w tej grupie. Jeśli pacjent został rozpoczęty w grupie podstawowej i został wcześniej uznany za niereagującego na leki drugiej klasy w tej grupie, pacjent powinien rozpocząć terapię drugorzędową, jeśli brak odpowiedzi wskazuje na konieczność zmiany leku.

Sześć miesięcy obserwacji. Ze wszystkimi pacjentami skontaktuje się telefonicznie koordynator badań 6 miesięcy po zakończeniu 12 tygodni badania w celu wypełnienia kwestionariuszy kontrolnych. Pacjenci przejdą trzeci STAI i kolejny Q-LES-SF, DASS-42 i GAD-7. Pomiary te będą działać w celu określenia długowieczności efektów leczenia.