Efficacité de la TCC en ligne pour le TAG par rapport aux interventions pharmaceutiques

Conception de la recherche méthodologique. Cette étude a été conçue selon une conception quasi-expérimentale pour permettre aux patients de choisir librement la modalité de traitement à laquelle ils souhaitent participer. Cette conception de la recherche se veut naturaliste en imitant les décisions prises par les patients et les médecins concernant le traitement et le type de pharmacothérapie prescrits dans les services de santé mentale de l'Ontario. Les traitements fournis dans le cadre de l'étude visent également à reproduire les lignes directrices cliniques sur les meilleures pratiques fondées sur des données probantes pour le traitement du TAG.

Participants à la recherche. Les patients seront dirigés vers l'étude par des médecins de premier recours à Toronto et à Kingston, en Ontario. Les patients seront référés à la Clinique externe d'anxiété de l'Hôpital Hôtel-Dieu du Centre des sciences de la santé de Kingston ou à la Clinique de l'humeur et de l'anxiété du Centre de toxicomanie et de santé mentale (les deux sites étant ci-après appelés « la clinique »). Dès réception d'une référence à la clinique, les participants seront contactés par le coordonnateur de la recherche de l'étude et invités à indiquer leur intérêt (ou leur absence) pour l'étude. Si l'intérêt est indiqué et que les critères d'inclusion de l'étude sont remplis, le patient aura un rendez-vous d'admission à l'étude prévu le même jour que son rendez-vous d'admission à la clinique. Pour être pris en considération pour l'inclusion dans l'étude, les patients doivent :

• avoir 18 ans ou plus
• avoir un accès constant et fiable à Internet
• recevoir un diagnostic de TAG selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition (DSM-V) par un clinicien
• répondre aux critères du TAG selon le GAD-7 Screener (GAD-7)
• Être apte à consentir à participer
• Parler et lire l'anglais Les patients seront considérés comme inéligibles pour participer à l'étude s'ils sont en détresse aiguë.

Répartition des sujets entre les bras de l'étude. Les sujets se verront présenter les trois bras de l'étude dans le cadre de leur rendez-vous d'admission à l'étude par le coordinateur de la recherche. Après avoir obtenu leur consentement éclairé, les patients rencontreront l'un des psychiatres de l'étude lors de leur rendez-vous d'admission à la clinique et discuteront du plan de traitement recommandé. En collaboration avec le psychiatre, les patients décideront s'ils souhaitent ou non commencer un traitement de pharmacothérapie et/ou e-TCC.

Critères d'arrêt. La participation des patients à l'étude sera interrompue s'il s'avère qu'ils ne respectent pas leur traitement. Cela sera défini comme l'arrêt complet des médicaments ou le fait de sauter plus de deux jours d'affilée de médicaments. Les patients seront jugés non conformes au traitement e-CBT s'ils manquent plus de deux semaines de séances e-CBT ou s'ils ne parviennent pas à terminer les devoirs hebdomadaires. La participation des patients à l'étude sera également interrompue s'ils sont jugés en crise aiguë par auto-déclaration ou par le psychiatre en charge de leurs soins.

Protocole d'étude. Après avoir été référés à l'étude par un clinicien non impliqué dans l'étude, les patients seront contactés par le coordonnateur de la recherche pour déterminer l'intérêt du patient à participer à l'étude. Si un intérêt est manifesté, un rendez-vous d'admission pour l'étude sera fixé à la même date que le rendez-vous d'admission à la clinique.

Rendez-vous d'accueil. Après avoir assisté au rendez-vous d'admission, le coordinateur de recherche expliquera les trois volets de l'étude et examinera la lettre d'information de l'étude. Une fois que suffisamment de temps a été accordé pour s'assurer que le patient comprend l'étude, le consentement éclairé sera obtenu par le coordinateur de la recherche et le patient remplira le State Trait Anxiety Inventory (STAI), un questionnaire démographique, Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire - Short Form (Q-LES-QSF), GAD-7 et les 42 items Depression Anxiety Stress Scales (DASS-42). Suite au rendez-vous d'admission, les patients décideront, en collaboration avec leur psychiatre, des modalités de traitement auxquelles ils souhaitent participer (e-TCC et/ou pharmacothérapie). Le traitement se poursuivra ensuite selon les bras ci-dessous, les patients participant à l'e-TCC et à la pharmacothérapie commençant les deux bras simultanément lors de leur rendez-vous d'admission à la clinique.

e-TCC. Les sessions hebdomadaires d'e-CBT via l'OPTT comprendront environ 30 diapositives. Chaque séance devrait durer environ 50 minutes. Le contenu et le format de chaque session hebdomadaire en ligne ont été conçus pour refléter la TCC en direct. Les diapositives mettront en évidence un sujet différent chaque semaine et comprendront des informations générales, un aperçu des compétences et des devoirs sur ce sujet. Les devoirs inclus dans chaque session seront soumis via OPTT et examinés par les cliniciens avec des commentaires personnalisés fournis par les cliniciens dans les trois jours suivant la soumission. La soumission hebdomadaire des devoirs pour rétroaction sera obligatoire avant d'être admissible à la prochaine session. Les questionnaires bihebdomadaires GAD-7, DASS-42 et Q-LES-SF seront remplis via l'OPTT. Un deuxième STAI sera achevé au cours de la dernière semaine de traitement e-CBT.

Pharmacothérapie. Si les patients choisissent de participer au volet de traitement pharmacothérapeutique, ils assisteront à des rendez-vous de bilan comparatif des médicaments toutes les deux semaines avec leur psychiatre à la clinique. Si le patient participe uniquement au groupe de pharmacothérapie, il remplira le GAD-7, le DASS-42 et le Q-LES-SF toutes les deux semaines lors de chacun de ses rendez-vous. Si le patient suit à la fois la pharmacothérapie et l'e-CBT, les questionnaires ne seront remplis que par le biais de l'OPTT. Lors de leur rendez-vous à la clinique, les antécédents médicamenteux du patient (y compris tous les médicaments actuels) seront recueillis et tous les médicaments prescrits pour le TAG avant l'étude seront remplacés par les médicaments suggérés dans le protocole et, si nécessaire, la dose sera inchangé 6 semaines avant le début de l'étude et pendant l'étude. Lors du rendez-vous d'admission à la clinique du patient, celui-ci commencera la pharmacothérapie avec la classe de médicaments décidée selon le protocole de « médication initiale » ci-dessous, qui a été élaboré conformément aux lignes directrices canadiennes sur les pratiques exemplaires pour le traitement du TAG. Le protocole de pharmacothérapie est résumé dans la figure 1.

Protocole général de 6 semaines. Au deuxième rendez-vous du patient (2 semaines sous médication), sa médication sera maintenue et optimisée, qu'une réponse soit signalée ou non. Au troisième rendez-vous du patient (4 semaines sous médication), la médication sera optimisée si une réponse partielle est rapportée ou la médication sera changée selon le « protocole de changement de médicament » si aucune réponse n'est rapportée. Une réponse partielle sera définie comme une amélioration de 20 % ou plus de leur score GAD-7 par rapport à la ligne de base. Si le médicament est changé (le patient signale une amélioration de moins de 20 % de son score GAD-7 par rapport à la valeur initiale), le protocole de 6 semaines recommencera avec le nouveau médicament. Au quatrième rendez-vous du patient (6 semaines de traitement), sa posologie sera optimisée si le patient répond bien au médicament et signale une amélioration supérieure à 50 % s'il se situe dans le bras médicament principal, ou à 20 % s'il se trouve dans le bras médicament secondaire. bras, dans leur score GAD-7 par rapport à la ligne de base, le patient continuera à prendre ledit médicament pour le reste de l'étude de 12 semaines. Si le patient ne signale pas une amélioration de plus de 20 % de son score GAD-7 par rapport à la valeur initiale, le médicament du patient sera changé selon le "protocole de changement de médicament" et le protocole de 6 semaines recommencera avec le nouveau médicament. Si le patient fait partie du groupe de traitement principal et signale une amélioration de 20 à 50 % des symptômes du TAG par rapport à la valeur initiale après six semaines de traitement avec le nouveau médicament, le médicament doit être complété par de l'olanzapine, de la rispéridone ou des benzodiazépines.

Démarrage des médicaments. Si le patient n'a jamais pris d'ISRS ou d'IRSN, il commencera le bras médicament principal. Les deux classes de médicaments dans le bras principal seront décrites au patient et, avec la recommandation du psychiatre prescripteur, le patient commencera soit un ISRS (sertraline ou escitalopram) ou la prégabaline/un IRSN (duloxétine ou venlafaxine).

Si, avant le début de l'étude, le patient a été jugé insensible à un ISRS ou à un SNRI/prégabaline, le patient commencera le bras médicament principal. Le patient commencera la classe de médicaments à laquelle il n'a pas été précédemment jugé insensible (c'est-à-dire que s'il n'a pas répondu auparavant à la sertraline, le patient commencera la classe SNRI). Un patient sera considéré comme précédemment insensible si son anxiété ne s'est pas améliorée après un traitement avec la dose maximale tolérée du médicament spécifique pendant une durée de huit semaines.

Si le patient a été jugé insensible à la fois à un ISRS et à un IRSN/prégabaline, le patient commencera le bras de traitement secondaire. Les deux classes de médicaments dans le bras secondaire seront décrites au patient et, avec la recommandation du psychiatre prescripteur, le patient commencera soit le bupropion/mirtazépine ou la buspirone/imipramine.

Protocole de changement de médicament. Si le patient est jugé insensible à un médicament après 4 ou 6 semaines d'administration (le patient signale une amélioration de moins de 20 % de son score GAD-7 par rapport à la valeur initiale), son médicament doit être remplacé par une autre classe. Si le patient a des antécédents de non-réponse à l'une des quatre classes de médicaments, ces classes doivent être supprimées en tant qu'options de pharmacothérapie pour leur traitement dans le cadre de l'étude (c'est-à-dire, si un patient a été jugé insensible aux ISRS avant le début de l'étude, le le patient ne doit pas se voir prescrire de sertraline ou d'escitalopram à aucun moment de l'étude). Si le patient a débuté dans le bras médicament principal ou secondaire et n'a pas précédemment démontré de non-réponse à la deuxième classe de médicaments dans ce bras, le patient doit être transféré à la deuxième classe de médicaments dans ce bras. Si le patient a commencé dans le bras principal et a été précédemment jugé insensible à la deuxième classe de médicaments dans ce bras, le patient doit commencer le bras médicament secondaire si la non-réponse indique qu'un changement de médicament est nécessaire.

Suivi de six mois. Tous les patients seront contactés par téléphone par le coordonnateur de la recherche 6 mois après la fin de leurs 12 semaines au sein de l'étude pour remplir des questionnaires de suivi. Les patients rempliront un troisième STAI et un autre Q-LES-SF, DASS-42 et GAD-7. Ces mesures serviront à déterminer la longévité des effets du traitement.