Wirksamkeit von Online-CBT für GAD im Vergleich zu pharmazeutischen Interventionen

Methodik Forschungsdesign. Diese Studie wurde unter Verwendung eines quasi-experimentellen Designs konzipiert, um den Patienten die Freiheit zu geben, zu wählen, an welcher Behandlungsmethode sie teilnehmen möchten. Dieses Forschungsdesign zielt darauf ab, naturalistisch zu sein, indem es die Entscheidungen nachahmt, die von Patienten und Ärzten in Bezug auf den Behandlungsverlauf und die Art der Pharmakotherapie getroffen werden, die in den psychiatrischen Diensten in ganz Ontario verschrieben werden. Die im Rahmen der Studie bereitgestellten Behandlungen zielen auch darauf ab, evidenzbasierte Best-Practice-Klinikrichtlinien für die Behandlung von GAD zu replizieren.

Forschungsteilnehmer. Die Patienten werden von Hausärzten in Toronto und Kingston, Ontario, an die Studie überwiesen. Die Patienten werden an die Anxiety Ambulanz am Standort Hotel Dieu Hospital des Kingston Health Sciences Center oder an die Mood and Anxiety Clinic innerhalb des Center for Addiction and Mental Health (beide Standorte hierin als „die Klinik“ bezeichnet) überwiesen. Nach Erhalt einer Überweisung an die Klinik werden die Teilnehmer vom Forschungskoordinator der Studie kontaktiert und gebeten, ihr Interesse (oder fehlendes Interesse) an der Studie anzugeben. Wenn Interesse besteht und die Einschlusskriterien der Studie erfüllt sind, erhält der Patient einen Studienaufnahmetermin, der für denselben Tag wie sein Aufnahmetermin in der Klinik geplant ist. Um für die Aufnahme in die Studie in Betracht gezogen zu werden, müssen die Patienten:

• 18 Jahre oder älter sein
• konsistenten und zuverlässigen Zugang zum Internet haben
• mit GAD gemäß dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-V) von einem Kliniker diagnostiziert werden
• erfüllen die Kriterien für GAD gemäß GAD-7 Screener (GAD-7)
• Seien Sie kompetent, der Teilnahme zuzustimmen
• Sprechen und lesen Sie Englisch. Patienten, die sich in akuter Not befinden, werden für die Teilnahme an der Studie als ungeeignet erachtet.

Zuweisung von Probanden zwischen den Armen der Studie. Den Probanden werden alle drei Arme der Studie im Rahmen ihres Studienaufnahmetermins vom Forschungskoordinator vorgestellt. Nach Erhalt der Einverständniserklärung treffen sich die Patienten während ihres Aufnahmetermins in der Klinik mit einem der Psychiater der Studie und besprechen den empfohlenen Behandlungsplan. In Zusammenarbeit mit dem Psychiater entscheiden die Patienten, ob sie eine Pharmakotherapie und/oder e-CBT-Behandlung beginnen möchten oder nicht.

Kriterien für Abbruch. Die Teilnahme von Patienten an der Studie wird abgebrochen, wenn festgestellt wird, dass sie ihre Behandlung nicht einhalten. Dies wird definiert als das vollständige Absetzen von Medikamenten oder das Überspringen von mehr als zwei aufeinanderfolgenden Tagen der Medikation. Patienten werden als nicht konform mit der e-CBT-Behandlung befunden, wenn sie mehr als zwei Wochen e-CBT-Sitzungen verpassen oder die wöchentlichen Hausaufgaben nicht erledigen. Die Teilnahme von Patienten an der Studie wird auch beendet, wenn sie sich nach Selbstauskunft oder dem für sie zuständigen Psychiater in einer akuten Krise befinden.

Studienprotokoll. Nachdem die Patienten von einem nicht an der Studie beteiligten Kliniker an die Studie verwiesen wurden, werden die Patienten vom Forschungskoordinator kontaktiert, um das Interesse des Patienten an einer Teilnahme an der Studie zu ermitteln. Wenn Interesse angezeigt wird, wird ein Aufnahmetermin für die Studie für das gleiche Datum wie der Aufnahmetermin in der Klinik angesetzt.

Aufnahmetermin. Bei der Teilnahme am Aufnahmetermin wird der Forschungskoordinator alle drei Arme der Studie erläutern und das Informationsschreiben der Studie überprüfen. Nachdem ausreichend Zeit verstrichen ist, um sicherzustellen, dass der Patient die Studie versteht, holt der Forschungskoordinator die Einverständniserklärung ein und der Patient füllt das State Trait Anxiety Inventory (STAI), einen demografischen Fragebogen, den Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire – Short aus Formular (Q-LES-QSF), GAD-7 und die 42-Punkte-Skalen für Depressionsangst und Stress (DASS-42). Nach dem Aufnahmetermin entscheiden die Patienten in Zusammenarbeit mit ihrem Psychiater, an welchen Behandlungsmodalitäten sie teilnehmen möchten (e-CBT und/oder Pharmakotherapie). Die Behandlung wird dann gemäß den nachstehenden Armen fortgesetzt, wobei Patienten, die an e-CBT und Pharmakotherapie teilnehmen, beide Arme gleichzeitig innerhalb ihres Aufnahmetermins in der Klinik beginnen.

e-CBT. Wöchentliche Sitzungen von e-CBT durch OPTT bestehen aus ungefähr 30 Folien. Jede Sitzung wird voraussichtlich etwa 50 Minuten dauern. Der Inhalt und das Format jeder wöchentlichen Online-Sitzung wurde so gestaltet, dass sie die Live-CBT widerspiegelt. Die Folien behandeln jede Woche ein anderes Thema und enthalten allgemeine Informationen, einen Überblick über Fähigkeiten und Hausaufgaben zu diesem Thema. Die in jeder Sitzung enthaltenen Hausaufgaben werden über OPTT eingereicht und von den Klinikern mit personalisiertem Feedback überprüft, das von den Klinikern innerhalb von drei Tagen nach Einreichung bereitgestellt wird. Die wöchentliche Einreichung der Hausaufgaben für Feedback ist obligatorisch, bevor Sie für die nächste Sitzung in Frage kommen. Zweiwöchentliche GAD-7-, DASS-42- und Q-LES-SF-Fragebögen werden über OPTT ausgefüllt. Ein zweiter STAI wird in der letzten Woche der e-CBT-Behandlung abgeschlossen.

Pharmakotherapie. Wenn sich Patienten für die Teilnahme an der Pharmakotherapie-Behandlung entschieden haben, nehmen sie an zweiwöchentlichen Medikationsabstimmungsterminen mit ihrem Psychiater in der Klinik teil. Wenn der Patient ausschließlich am Pharmakotherapie-Arm teilnimmt, wird er die zweiwöchentlichen GAD-7, DASS-42 und Q-LES-SF innerhalb jedes seiner Termine absolvieren. Wenn der Patient sowohl Pharmakotherapie als auch e-CBT absolviert, werden Fragebögen nur über OPTT ausgefüllt. Bei der Teilnahme an ihrem Aufnahmetermin in der Klinik wird die Medikamentenanamnese des Patienten (einschließlich aller aktuellen Medikamente) erfasst und alle Medikamente, die vor der Studie für GAD verschrieben wurden, werden auf die im Protokoll vorgeschlagenen Medikamente umgestellt und bei Bedarf wird die Dosis fortgesetzt 6 Wochen vor Studienbeginn und während der Studie unverändert. Während des Aufnahmetermins in der Klinik beginnt der Patient mit der Pharmakotherapie mit der Medikationsklasse, die gemäß dem nachstehenden „Einleitungsmedikationsprotokoll“ festgelegt wurde, das in Übereinstimmung mit Kanadas Best-Practice-Richtlinien für die Behandlung von GAD entwickelt wurde. Das Pharmakotherapieprotokoll ist in Abbildung 1 zusammengefasst.

Allgemeines 6-Wochen-Protokoll. Beim zweiten Termin des Patienten (2 Wochen Einnahme des Medikaments) wird seine Medikation beibehalten und optimiert, unabhängig davon, ob ein Ansprechen gemeldet wird oder nicht. Beim dritten Termin des Patienten (4 Wochen Einnahme des Medikaments) wird das Medikament optimiert, wenn ein partielles Ansprechen gemeldet wird, oder das Medikament wird gemäß dem "Medikamentenwechselprotokoll" umgestellt, wenn kein Ansprechen gemeldet wird. Partielles Ansprechen wird als eine Verbesserung von 20 % oder mehr in ihrem GAD-7-Score im Vergleich zum Ausgangswert definiert. Wenn das Medikament gewechselt wird (der Patient berichtet von einer Verbesserung seines GAD-7-Scores um weniger als 20 % im Vergleich zum Ausgangswert), wird das 6-Wochen-Protokoll mit dem neuen Medikament fortgesetzt. Beim vierten Termin des Patienten (6 Wochen Einnahme des Medikaments) wird seine Dosierung optimiert, wenn der Patient gut auf das Medikament anspricht und eine Verbesserung von mehr als 50 % bei der primären Medikation oder von 20 % bei der sekundären Medikation meldet Arm, in ihrem GAD-7-Score im Vergleich zum Ausgangswert, bleibt der Patient für den Rest der 12-wöchigen Studie auf dieser Medikation. Wenn der Patient keine Verbesserung seines GAD-7-Scores um mehr als 20 % im Vergleich zum Ausgangswert meldet, wird das Medikament des Patienten gemäß dem „Medikationswechselprotokoll“ umgestellt und das 6-Wochen-Protokoll wird mit dem neuen Medikament fortgesetzt. Wenn sich der Patient im Arm mit der primären Medikation befindet und nach sechs Wochen mit dem neuen Medikament eine 20-50%ige Verbesserung der GAD-Symptome im Vergleich zum Ausgangswert meldet, kann das Medikament entweder mit Olanzapin, Risperidon oder Benzodiazepinen ergänzt werden.

Beginn der Medikation. Wenn der Patient noch nie einen SSRI oder SNRI eingenommen hat, beginnt der Patient mit der primären Medikation. Die beiden Klassen von Medikamenten innerhalb des primären Arms werden dem Patienten beschrieben und auf Empfehlung des verschreibenden Psychiaters beginnt der Patient entweder mit einem SSRI (Sertralin oder Escitalopram) oder Pregabalin/einem SNRI (Duloxetin oder Venlafaxin).

Wenn vor Beginn der Studie festgestellt wurde, dass der Patient weder auf einen SSRI noch auf einen SNRI/Pregabalin anspricht, beginnt der Patient mit der primären Medikation. Der Patient beginnt mit der Medikationsklasse, auf die er zuvor nicht als nicht ansprechend eingestuft wurde (d. h. wenn der Patient zuvor nicht auf Sertralin anspricht, beginnt der Patient mit der SNRI-Klasse). Ein Patient wird als zuvor nicht ansprechbar angesehen, wenn sich seine Angst nach einer achtwöchigen Behandlung mit der maximal verträglichen Dosis des spezifischen Medikaments nicht gebessert hat.

Wenn der Patient sowohl auf einen SSRI als auch auf einen SNRI/Pregabalin nicht anspricht, beginnt der Patient mit der Sekundärmedikation. Die beiden Medikamentenklassen innerhalb des sekundären Arms werden dem Patienten beschrieben und auf Empfehlung des verschreibenden Psychiaters beginnt der Patient entweder mit Bupropion/Mirtazepin oder Buspiron/Imipramin.

Medikationswechselprotokoll. Wenn der Patient nach 4- oder 6-wöchiger Verabreichung auf ein Medikament als nicht ansprechend eingestuft wird (der Patient berichtet von einer Verbesserung seines GAD-7-Scores um weniger als 20 % im Vergleich zum Ausgangswert), sollte sein Medikament auf eine andere Klasse umgestellt werden. Wenn der Patient in der Vorgeschichte auf eine der vier Medikamentenklassen nicht angesprochen hat, sollten diese Klassen als pharmakotherapeutische Optionen für seine Behandlung innerhalb der Studie entfernt werden (d Patienten sollte zu keinem Zeitpunkt der Studie Sertralin oder Escitalopram verschrieben werden). Wenn der Patient im primären oder sekundären Medikationsarm begonnen hat und zuvor kein Nichtansprechen auf die zweite Medikamentenklasse in diesem Arm gezeigt hat, sollte der Patient auf die zweite Medikamentenklasse in diesem Arm umgestellt werden. Wenn der Patient im primären Arm begonnen wurde und zuvor als nicht ansprechend auf die zweite Klasse von Arzneimitteln in diesem Arm erachtet wurde, sollte der Patient mit dem sekundären Medikationsarm beginnen, wenn das Nichtansprechen darauf hindeutet, dass ein Medikamentenwechsel erforderlich ist.

Nachsorge nach sechs Monaten. Alle Patienten werden vom Forschungskoordinator 6 Monate nach Ablauf ihrer 12 Wochen innerhalb der Studie telefonisch kontaktiert, um Folgefragebögen auszufüllen. Die Patienten werden einen dritten STAI und einen weiteren Q-LES-SF, DASS-42 und GAD-7 absolvieren. Diese Messungen dienen dazu, die Langlebigkeit der Behandlungseffekte zu bestimmen.