Efficacia della CBT online per GAD rispetto agli interventi farmaceutici

Progettazione della ricerca metodologica. Questo studio è stato progettato utilizzando un disegno quasi sperimentale per consentire ai pazienti la libertà di scegliere a quale modalità di trattamento vorrebbero partecipare. Questo disegno di ricerca mira ad essere naturalistico imitando le decisioni prese da pazienti e medici in merito al corso del trattamento e al tipo di farmacoterapia prescritta all'interno dei servizi di salute mentale in tutto l'Ontario. I trattamenti forniti nell'ambito dello studio mirano anche a replicare le migliori linee guida cliniche basate sull'evidenza per il trattamento del GAD.

Partecipanti alla ricerca. I pazienti verranno indirizzati allo studio da medici di base all'interno di Toronto e Kingston, Ontario. I pazienti verranno indirizzati all'Anxiety Outpatient Clinic presso il sito dell'Hotel Dieu Hospital del Kingston Health Sciences Center o alla Mood and Anxiety Clinic all'interno del Center for Addiction and Mental Health (entrambi i siti qui indicati come "la clinica"). Dopo aver ricevuto un rinvio alla clinica, i partecipanti saranno contattati dal coordinatore della ricerca dello studio e chiesto di indicare il loro interesse (o mancanza) nello studio. Se viene indicato l'interesse e i criteri di inclusione dello studio sono soddisfatti, il paziente avrà un appuntamento per l'assunzione dello studio programmato per lo stesso giorno dell'appuntamento per l'assunzione presso la clinica. Per essere presi in considerazione per l'inclusione nello studio, i pazienti devono:

• avere 18 anni o più
• avere un accesso costante e affidabile a Internet
• essere diagnosticato con GAD secondo il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 5a edizione (DSM-V) da un medico
• soddisfare i criteri per GAD secondo il GAD-7 Screener (GAD-7)
• Essere competente per acconsentire a partecipare
• Parla e leggi l'inglese I pazienti saranno ritenuti non idonei alla partecipazione allo studio se sono in difficoltà acuta.

Assegnazione dei soggetti tra le braccia dello studio. I soggetti verranno presentati con tutti e tre i bracci dello studio all'interno del loro appuntamento di assunzione dello studio dal coordinatore della ricerca. Dopo aver ottenuto il consenso informato, i pazienti incontreranno uno degli psichiatri dello studio durante l'appuntamento per l'assunzione in clinica e discuteranno il piano di trattamento raccomandato. In collaborazione con lo psichiatra, i pazienti decideranno se desiderano o meno iniziare la terapia farmacologica e/o il trattamento e-CBT.

Criteri per l'interruzione. La partecipazione dei pazienti allo studio verrà interrotta se risulteranno non conformi al loro trattamento. Questo sarà definito come l'interruzione dei farmaci tutti insieme o, secondo quanto riferito, il salto di più di due giorni consecutivi di farmaci. I pazienti saranno ritenuti non conformi al trattamento e-CBT se perdono più di due settimane di sessioni di e-CBT o non riescono a completare i compiti settimanali a casa. La partecipazione dei pazienti allo studio sarà inoltre interrotta se ritenuti in crisi acuta dall'autosegnalazione o dallo psichiatra incaricato della loro cura.

Protocollo di studio. Dopo essere stati indirizzati allo studio da un medico non coinvolto nello studio, i pazienti verranno contattati dal Coordinatore della ricerca per determinare l'interesse del paziente a partecipare allo studio. Se viene indicato l'interesse, verrà programmato un appuntamento di assunzione per lo studio per la stessa data dell'appuntamento di assunzione alla clinica.

Appuntamento di assunzione. Dopo aver partecipato all'appuntamento per l'assunzione, il coordinatore della ricerca spiegherà tutti e tre i rami dello studio e rivedrà la lettera informativa dello studio. Dopo che è stato fornito un tempo sufficiente per garantire che il paziente comprenda lo studio, il consenso informato sarà ottenuto dal coordinatore della ricerca e il paziente completerà lo State Trait Anxiety Inventory (STAI), un questionario demografico, il questionario sulla qualità della vita e sulla soddisfazione - breve Form (Q-LES-QSF), GAD-7 e 42-item Depression Anxiety Stress Scales (DASS-42). Dopo l'appuntamento per l'assunzione, i pazienti, in collaborazione con il loro psichiatra, decideranno a quali modalità di trattamento vorrebbero partecipare (e-CBT e/o farmacoterapia). Il trattamento procederà quindi secondo i bracci sottostanti, con i pazienti che partecipano all'e-CBT e alla farmacoterapia che iniziano entrambi i bracci contemporaneamente durante l'appuntamento per l'assunzione in clinica.

e-CBT. Le sessioni settimanali di e-CBT attraverso OPTT consisteranno in circa 30 diapositive. Ogni sessione dovrebbe durare circa 50 minuti. Il contenuto e il formato di ogni sessione online settimanale è stato progettato per rispecchiare la CBT dal vivo. Le diapositive metteranno in evidenza un argomento diverso ogni settimana e includeranno informazioni generali, una panoramica delle competenze e compiti a casa su tale argomento. I compiti inclusi in ogni sessione saranno inviati tramite OPTT e rivisti dai medici con feedback personalizzato fornito dai medici entro tre giorni dall'invio. L'invio settimanale dei compiti per il feedback sarà obbligatorio prima di essere ammessi alla sessione successiva. I questionari bisettimanali GAD-7, DASS-42 e Q-LES-SF saranno compilati tramite OPTT. Una seconda STAI sarà completata nell'ultima settimana del trattamento e-CBT.

Farmacoterapia. Se i pazienti scelgono di partecipare al flusso di trattamento farmacoterapico, parteciperanno agli appuntamenti bisettimanali di riconciliazione dei farmaci con il loro psichiatra presso la clinica. Se il paziente partecipa esclusivamente al braccio di farmacoterapia, completerà il bisettimanale GAD-7, DASS-42 e Q-LES-SF all'interno di ciascuno dei loro appuntamenti. Se il paziente sta completando sia la farmacoterapia che l'e-CBT, i questionari saranno compilati solo tramite OPTT. Dopo aver partecipato all'appuntamento per l'assunzione in clinica, verrà raccolta la cronologia dei farmaci del paziente (inclusi eventuali farmaci attuali) e tutti i farmaci prescritti per GAD prima dello studio verranno trasferiti ai farmaci suggeriti nel protocollo e, se necessario, la dose sarà continuata invariato 6 settimane prima dell'inizio dello studio e durante lo studio. All'interno dell'appuntamento per l'assunzione clinica del paziente, inizierà la farmacoterapia con la classe di farmaci decisa secondo il protocollo di "farmaco iniziale" di seguito, che è stato sviluppato in conformità con le linee guida delle migliori pratiche canadesi per il trattamento del GAD. Il protocollo di farmacoterapia è riassunto nella Figura 1.

Protocollo generale di 6 settimane. Al secondo appuntamento del paziente (2 settimane sul farmaco), il loro farmaco verrà mantenuto e ottimizzato, indipendentemente dal fatto che venga segnalata o meno una risposta. Al terzo appuntamento del paziente (4 settimane sul farmaco), il farmaco sarà ottimizzato se viene segnalata una risposta parziale o il farmaco verrà cambiato secondo il "protocollo di cambio farmaco" se non viene segnalata alcuna risposta. La risposta parziale sarà definita come un miglioramento del 20% o superiore nel punteggio GAD-7 rispetto al basale. Se il farmaco viene cambiato (il paziente riporta un miglioramento inferiore al 20% nel punteggio GAD-7 rispetto al basale), il protocollo di 6 settimane ricomincerà con il nuovo farmaco. Al quarto appuntamento del paziente (6 settimane sul farmaco), il loro dosaggio sarà ottimizzato se il paziente sta rispondendo bene al farmaco e riporta un miglioramento superiore al 50% se all'interno del braccio del farmaco primario o del 20% se all'interno del braccio del farmaco secondario braccio, nel loro punteggio GAD-7 rispetto al basale, il paziente rimarrà su detto farmaco per il resto dello studio di 12 settimane. Se il paziente non riporta un miglioramento superiore al 20% nel punteggio GAD-7 rispetto al basale, il farmaco del paziente verrà cambiato in base al "protocollo di cambio farmaco" e il protocollo di 6 settimane ricomincerà con il nuovo farmaco. Se il paziente si trova nel braccio del farmaco primario e riporta un miglioramento del 20-50% dei sintomi della GAD rispetto al basale dopo sei settimane con il nuovo farmaco, il farmaco deve essere aumentato con olanzapina, risperidone o benzodiazepine.

Iniziare il farmaco. Se il paziente non ha mai assunto un SSRI o SNRI, il paziente inizierà il braccio di trattamento primario. Le due classi di farmaci all'interno del braccio primario saranno descritte al paziente e, con la raccomandazione dello psichiatra prescrittore, il paziente inizierà un SSRI (sertralina o escitalopram) o pregabalin/un SNRI (duloxetina o venlafaxina).

Se, prima dell'inizio dello studio, il paziente è stato ritenuto non responsivo a un SSRI oa uno SNRI/pregabalin, il paziente inizierà il braccio di trattamento primario. Il paziente inizierà la classe di farmaci a cui non è stato precedentemente ritenuto non responsivo (ovvero, se in precedenza non rispondeva alla sertralina, il paziente inizierà la classe SNRI). Un paziente sarà considerato precedentemente non responsivo se la sua ansia non è migliorata dopo il trattamento con la dose massima tollerata del farmaco specifico per una durata di otto settimane.

Se il paziente è stato ritenuto non responsivo sia a un SSRI che a uno SNRI/pregabalin, il paziente inizierà il braccio terapeutico secondario. Le due classi di farmaci all'interno del braccio secondario saranno descritte al paziente e, con la raccomandazione dello psichiatra prescrittore, il paziente inizierà o bupropione/mirtazepina o buspirone/imipramina.

Protocollo di cambio farmaco. Se il paziente non risponde a un farmaco dopo 4 o 6 settimane di somministrazione (il paziente riporta un miglioramento inferiore al 20% nel punteggio GAD-7 rispetto al basale), il farmaco deve essere trasferito a un'altra classe. Se il paziente ha una storia di mancata risposta a una qualsiasi delle quattro classi di farmaci, queste classi devono essere rimosse come opzioni farmacoterapiche per il loro trattamento all'interno dello studio (vale a dire, se un paziente è stato ritenuto non responsivo agli SSRI prima di iniziare lo studio, il al paziente non deve essere prescritta la sertralina o l'escitalopram in nessun momento dello studio). Se il paziente è stato avviato nel braccio farmacologico primario o secondario e non ha dimostrato in precedenza una non risposta alla seconda classe di farmaci all'interno di quel braccio, il paziente deve passare alla seconda classe di farmaci all'interno di quel braccio. Se il paziente è stato avviato nel braccio primario ed è stato precedentemente ritenuto non responsivo alla seconda classe di farmaci all'interno di quel braccio, il paziente deve iniziare il braccio farmacologico secondario se la mancata risposta indica che è necessario un cambio di farmaco.

Follow-up a sei mesi. Tutti i pazienti saranno contattati telefonicamente dal coordinatore della ricerca 6 mesi dopo la fine delle 12 settimane all'interno dello studio per completare i questionari di follow-up. I pazienti completeranno un terzo STAI e un altro Q-LES-SF, DASS-42 e GAD-7. Queste misurazioni agiranno per determinare la longevità degli effetti del trattamento.