使用预防性网片减少造口闭合后切口疝的发生率 (PROMESH)

背景：

最近汇总的证据表明，造口闭合后切口疝的发生率为 7.4%，但这一发现受到重要异质性的限制（报告的发生率范围为 0 至 48%）。 根据造口类型的不同，切口疝的综合发生率在 4% 到 10% 之间，结肠造口闭合后发生率最高 (10%)。 造口部位的这些切口疝会导致患者不适、生活质量改变、肠阻塞等并发症并增加医疗保健系统的成本。

几项回顾性研究调查了造口闭合期间预防性补片对切口疝发生率的影响。 例如，刘等人。比较了 47 名受益于合成不可吸收网片回肠造口术闭合的患者和 36 名接受相同手术但没有网片的患者，发现切口疝的发生率（中位随访时间为 18 个月）分别为 6.4% 和 36.1 %, 分别 3. 同样，一项回顾性病例对照研究比较了 30 名使用预防性生物网片关闭回肠造口术的患者和 30 名没有网片的匹配患者。 一年时，使用 CTscan 诊断的切口疝发生率在有网片的患者中为 3.3%，而在没有网片的患者中为 40% 4。目前正在进行一项多中心随机对照试验 (RCT)，以评估腹内网片是否允许在接受回肠造口术和结肠造口术闭合的患者中预防 CTscan 证实的切口疝一年的发生率 5. 初步可行性研究证明了程序 6 的安全性。 然而，RCT 协议中没有记录网格固定和位置的具体技术，这可能会在最终分析中引入混淆因素。 此外，由于肠粘连于腹壁，应用腹内网片可能会导致长期并发症。

因此，我们计划进行一项随机对照试验，旨在确定在底层位置使用预防性不可吸收网片是否可以降低回肠造口术或结肠造口术闭合后切口疝的发生率。

方法/设计：

学习规划：

该研究将是一项随机对照单盲单中心研究，旨在确定接受回肠造口术或结肠造口术闭合术（使用或不使用预防性补片）的患者一年内切口疝的发生率。

学习环境：

该研究将在瑞士日内瓦的日内瓦大学医院消化外科进行。

人口：

消化道癌手术后接受回肠造口术或结肠造口术闭合的成年患者将被视为符合研究条件。

纳入标准：

• 成人患者
• 消化道癌手术期间进行的回肠造口术或结肠造口术
• 计划选择性关闭回肠造口术或结肠造口术
• 知情书面同意

排除标准：

• 网眼过敏
• 接受皮质类固醇或其他免疫抑制治疗的患者
• 无法/拒绝遵守研究程序

辍学率：

• 未进行造口闭合
• 一年随访未完成
• 撤回同意
• 在与补片和/或切口疝无关的造口部位重做手术
• 违反协议

干预：在 sublay 位置用不可吸收的网状物闭合造口

• 使用头孢呋辛和甲硝唑进行抗生素预防
• 标准消毒和无菌铺巾
• 使用手术刀刀片在造口周围做圆形切口
• 在造口周围解剖直至进入腹腔
• 使用线性订书机关闭造口
• 是否可以进行中线剖腹手术
• 体外或体内侧对侧手缝吻合术的实现
• 使用单独的 Maxon 2-0 针缝合后腱膜
• 应用 ULTRAPRO Advanced Mesh，Ethicon，Johnson & Johnson，边缘 +2cm，由 4 针 Maxon 2-0 固定
• 使用单独的 Maxon 2-0 针缝合前腱膜
• 没有皮下缝线
• 使用 Monocryl 3-0 的部分荷包皮封口
• 标准伤口敷料

对照：无网状造口闭合

• 使用头孢呋辛和甲硝唑进行抗生素预防
• 标准消毒和无菌铺巾
• 使用手术刀刀片在造口周围做圆形切口
• 在造口周围解剖直至进入腹腔
• 使用线性订书机关闭造口
• 是否可以进行中线剖腹手术
• 体外或体内侧对侧手缝吻合术的实现
• 使用单独的 Maxon 2-0 针缝合后腱膜
• 使用单独的 Maxon 2-0 针缝合前腱膜
• 没有皮下缝线
• 使用 Monocryl 3-0 的部分荷包皮封口
• 标准伤口敷料

结果：

主要结果：

主要结果将是关闭后一年造口部位切口疝的发生率。 切口疝的存在与否将由普通外科专家进行临床评估，并通过在癌症随访中实现的计算机断层扫描进行放射学评估。 执行一年随访的研究者和解释 CT 扫描的放射科医师将对研究组不知情。 诊断为切口疝和/或因与造口闭合和/或补片相关的并发症而再次手术的患者将被视为治疗失败。

次要结果：

次要结果是造口闭合部位手术部位感染 (SSI) 的发生率，根据疾病控制中心的定义，在造口闭合后第 7 天和第 31 天进行评估。 专业护士将记录造口部位的照片，供研究人员进行盲法评估。 如果发生，SSI 将根据机构指南进行处理。

随机化、分配隐藏和盲法：

将在术前咨询期间招募患者。 患者将获得与研究相关的书面信息，并签署知情同意书。 将联系研究人员并使用 RedCap（研究电子数据采集）软件系统以研究组之间 1:1 的分配比例进行随机化。 手术计划表将被转发给研究人员，其中将表明是否应将网状物添加到造口关闭程序中。 患者将对研究组不知情。

样本量计算：

考虑到比较使用和不使用预防性补片的造口闭合后切口疝发生率的现有研究结果，我们的目标是将切口疝的发生率从 30% 降低到 5%。 使用双侧 Pearson 卡方检验比例，功效设置为 0.8，alpha 设置为 0.05，并考虑 1:1 的分配比率，我们必须包括 72 名患者（36 名有网状，36 名没有网状） .

感兴趣的变量：

研究人员将感兴趣的变量记录到 RedCap 软件中生成的病例报告表中。

与造口糖果相关的变量：

• 造口日期
• 年龄
• 性别
• 体重指数
• ASA级
• 烟草使用
• 前白蛋白浓度
• 白蛋白浓度
• 蛋白质浓度
• 新辅助治疗
• 在急诊或择期手术中进行的手术
• 诊断
• 进行的手术类型
• 造口类型
• 造口部位
• 停留时间

与造口关闭相关的变量：

• 造口关闭日期
• 年龄
• 体重指数
• ASA级
• 烟草使用
• 前白蛋白浓度
• 白蛋白浓度
• 蛋白质浓度
• 进行的手术类型
• 是否存在造口旁疝
• 停留时间

与造口关闭后 7 天的随访相关的变量：

• 早期随访日期
• 是否存在 SSI
• 造口部位图片

与造口关闭后 1 年的随访相关的变量：

• 延迟随访日期
• 年龄
• 体重指数
• 辅助治疗
• 造口闭合部位是否存在切口疝（临床检查）
• 造口闭合部位是否存在切口疝（CTscan）
• 如果合适，与切口疝处理相关的变量

统计分析 ：

连续变量将表示为中位数±SD。 分类变量将表示为数字（比例）。 将使用双侧学生 t 检验比较连续变量和结果。 分类变量和结果将在适当时使用卡方检验或精确 Fisher 检验进行比较。 将根据 BMI 等级和造口类型进行亚组分析。 当纳入 36 名患者时，将进行中期分析；如果观察到两组之间 SSI（短期结果）的差异 >15%，则研究将终止。 p值

讨论：

现有文献报道了造口闭合后造口部位切口疝的异质性发生率。 然而，几项系统评价和荟萃分析记录了具有临床意义的汇总发病率 1、2。考虑到切口疝通常需要手术和住院治疗，我们认为这种并发症除了会改变患者的生活质量外，还会损害医疗保健系统预算。

初步研究表明，在造口关闭期间插入预防性网片（无论是否可吸收）可降低造口部位 3、4 切口疝的发生率。 然而，迄今为止，还没有关于该主题的 RCT 发布。 此外，该程序似乎是安全的，很少有 SSI 报告。

本随机对照试验的目的是确定在造口闭合期间应用预防性不可吸收网片是否可以在一年内预防切口疝。 将根据造口类型和 BMI 等级进行亚组分析。 此外，对结果的二次分析可能使我们能够收集足够的数据来对该技术进行客观的成本效益分析。

本 RCT 的优势如下：(1) 由于所有类型造口的代表性，具有良好的外部有效性，(2) sublay 位置的网状物，其中腹内并发症的风险较低且应用是最简单（与腹内网片相比），(3) 使用经济实惠的网片（与生物网片相比），(5) 通过 CTscan 评估是否存在切口疝。

试用状态：

RCT 方案被当地伦理委员会接受。