Redusere forekomsten av snittbrokk etter stomilukking ved hjelp av et profylaktisk nett (PROMESH)

Bakgrunn:

Nylig samlet bevis indikerer at forekomsten av snittbrokk etter stomilukking er på 7,4 %, men dette funnet er begrenset av en viktig heterogenitet (rapporterte forekomster varierer fra 0 til 48 %). Den samlede forekomsten av snittbrokk varierer fra 4 til 10 % i henhold til type stomi, med den høyeste forekomsten rapportert etter kolostomilukking (10 %). Disse snittbrokkene på stomistedet genererer ubehag hos pasienten, endring av livskvalitet, komplikasjoner som tarmokklusjon og økte kostnader for helsevesenet.

Flere retrospektive studier har undersøkt virkningen av et profylaktisk mesh under stomilukking på forekomsten av snittbrokk. For eksempel, Liu et al. sammenlignet 47 pasienter som hadde nytte av ileostomi-lukking med et syntetisk ikke-resorberbart mesh med 36 pasienter som gjennomgikk samme operasjon uten mesh, og fant at forekomsten av incisional brokk (med en median oppfølging på 18 måneder) var på 6,4 % og 36,1 %, henholdsvis 3. Tilsvarende sammenlignet en retrospektiv case-kontroll studie 30 pasienter som hadde ileostomilukking med profylaktisk biologisk mesh med 30 matchede pasienter uten mesh. Etter ett år var forekomsten av incisional brokk diagnostisert med CTscan på 3,3 % hos pasienter med mesh versus 40 % hos pasienter uten mesh 4. En multisenter randomisert kontrollert studie (RCT) pågår for tiden for å evaluere om en intraabdominal mesh tillater forhindre ett års forekomst av CTscan-påvist snittbrokk hos pasienter som gjennomgår ileostomi og stengning av kolostomi 5. En foreløpig mulighetsstudie viste sikkerheten til prosedyren 6. Imidlertid er ingen spesifikke teknikker for nettingfiksering og -posisjon dokumentert i RCT-protokollen, noe som kan introdusere forvirringsfaktorer i den endelige analysen. Videre kan påføring av et intraabdominalt nett potensielt resultere i langsiktige komplikasjoner på grunn av tarmvedheft til bukveggen.

Derfor har vi planlagt å gjennomføre en RCT som tar sikte på å avgjøre om et profylaktisk ikke-resorberbart nett i underlagsposisjonen tillater eller ikke reduserer forekomsten av snittbrokk etter ileostomi eller kolostomilukking.

Metoder/design:

Studere design:

Studien vil være en randomisert kontrollert enkeltblindet monosentrisk studie som bestemmer ett års forekomst av incisional brokk hos pasienter som gjennomgår ileostomi eller kolostomilukking med eller uten profylaktisk mesh.

Studiemiljø:

Studien vil finne sted ved avdelingen for fordøyelseskirurgi, universitetssykehusene i Genève, Genève, Sveits.

Befolkning:

Voksne pasienter som gjennomgår ileostomi eller kolostomilukking etter operasjon for fordøyelseskreft vil bli vurdert som kvalifisert for studien.

Inklusjonskriterier:

• Voksen pasient
• Ileostomi eller kolostomi utført under operasjon for fordøyelseskreft
• Planlagt elektiv lukking av ileostomi eller kolostomi
• Informert skriftlig samtykke

Ekskluderingskriterier:

• Allergi mot mesh
• Pasienter under kortikosteroider eller annen immunsuppressiv behandling
• Manglende evne/nektelse av å følge prosedyrene for studien

Frafall:

• Stomilukking ikke utført
• Ett års oppfølging ikke fullført
• Tilbaketrekking av samtykke
• Gjenta kirurgi på stedet for stomien som ikke er relatert til nettet og/eller snittbrokk
• Brudd på protokoll

Intervensjon: Stomilukking med ikke-resorberbart nett i underlagsposisjon

• Antibioprofylakse ved bruk av cefuroksim og metronidazol
• Standard desinfeksjon og steril drapering
• Sirkulært snitt rundt stomien ved hjelp av skalpellbladet
• Disseksjon rundt stomien til den går inn i bukhulen
• Lukking av stomien med en lineær stiftemaskin
• En midtlinje laparotomi kan utføres eller ikke
• Realisering av en ekstra-kroppslig eller intra-kroppslig side-til-side håndsydd anastomose
• Lukking av posterior aponeurose ved hjelp av separate Maxon 2-0 sting
• Påføring av et ULTRAPRO Advanced Mesh, Ethicon, Johnson & Johnson, med +2 cm på kantene, festet med 4 sting av Maxon 2-0
• Lukking av fremre aponeurose ved hjelp av separate Maxon 2-0 sting
• Ingen subkutane sting
• Delvis hudlukking av veske med Monocryl 3-0
• Standard sårbandasje

Kontroll: Stomilukking uten netting

• Antibioprofylakse ved bruk av cefuroksim og metronidazol
• Standard desinfeksjon og steril drapering
• Sirkulært snitt rundt stomien ved hjelp av skalpellbladet
• Disseksjon rundt stomien til den går inn i bukhulen
• Lukking av stomien med en lineær stiftemaskin
• En midtlinje laparotomi kan utføres eller ikke
• Realisering av en ekstra-kroppslig eller intra-kroppslig side-til-side håndsydd anastomose
• Lukking av posterior aponeurose ved hjelp av separate Maxon 2-0 sting
• Lukking av fremre aponeurose ved hjelp av separate Maxon 2-0 sting
• Ingen subkutane sting
• Delvis hudlukking av veske med Monocryl 3-0
• Standard sårbandasje

Utfall:

Primært resultat:

Det primære utfallet vil være forekomsten av snittbrokk ved stomistedet ett år etter lukking. Tilstedeværelsen eller ikke av et snittbrokk vil bli vurdert klinisk av en spesialist i generell kirurgi og radiologisk ved datatomografi realisert i forbindelse med kreftoppfølging. Utforskeren som utfører ettårsoppfølgingen og radiologen som tolker CTscan vil bli blindet for studiegruppen. Pasienter diagnostisert med incisional brokk og/eller reoperert for en komplikasjon knyttet til stomilukking og/eller mesh vil bli vurdert som behandlingssvikt.

Sekundært resultat:

Det sekundære utfallet vil være forekomsten av kirurgisk stedsinfeksjon (SSI) på stedet for stomilukking, evaluert ved 7 og 31 dager etter stomilukking i henhold til Center for Disease Control-definisjonen. Spesialsykepleiere vil ta bilder av stomistedet for blindevaluering av en etterforsker. Ved forekomst vil SSI bli behandlet i henhold til institusjonelle retningslinjer.

Randomisering, tildelingsskjul og blending:

Pasienter vil bli rekruttert under den preoperative konsultasjonen. Pasientene vil bli gitt skriftlig informasjon knyttet til studien og vil signere et informert samtykkeskjema. Etterforskere vil bli kontaktet og utføre randomisering ved hjelp av programvaresystemet RedCap (Research Electronic Data Capture) på et 1:1 allokeringsforhold mellom studiegruppene. Planleggingsskjemaet for operasjonen vil bli videresendt til etterforskerne, som vil indikere om et nett skal legges til eller ikke til prosedyren for lukking av stomien. Pasienter vil bli blindet for studiegruppen.

Eksempelstørrelsesberegning:

Tatt i betraktning resultatene av eksisterende studier som sammenligner forekomsten av snittbrokk etter stomilukking med og uten profylaktisk netting, tok vi sikte på å redusere forekomsten av snittbrokk fra 30 % til 5 %. Ved å bruke den tosidige Pearsons kjikvadrattest for proporsjoner, med en effekt satt til 0,8 og en alfa til 0,05, og vurderer et 1:1 allokeringsforhold, må vi inkludere 72 pasienter (36 med mesh og 36 uten mesh) .

Variabler av interesse:

Variabler av interesse vil bli registrert av etterforskeren i et saksrapportskjema generert i RedCap-programvaren.

Variabler relatert til stomikonfekt:

• Dato for stomikonfekt
• Alder
• Kjønn
• BMI
• ASA klasse
• Tobakksbruk
• Pre-albuminkonsentrasjon
• Albuminkonsentrasjon
• Proteinkonsentrasjon
• Neo-adjuvant behandling
• Kirurgi utført i nødstilfelle eller valgfrie omgivelser
• Diagnostisk
• Type operasjon utført
• Type stomi
• Sted for stomi
• Lengden på oppholdet

Variabler relatert til stomilukking:

• Dato for stomistengning
• Alder
• BMI
• ASA klasse
• Tobakksbruk
• Pre-albuminkonsentrasjon
• Albuminkonsentrasjon
• Proteinkonsentrasjon
• Type operasjon utført
• Tilstedeværelse eller ikke av et parastomalt brokk
• Lengden på oppholdet

Variabler relatert til oppfølging 7 dager etter stomilukking:

• Dato for tidlig oppfølging
• Tilstedeværelse eller ikke av en SSI
• Bilder av stomistedet

Variabler relatert til oppfølging 1 år etter stomilukking:

• Dato for sen oppfølging
• Alder
• BMI
• Adjuvant behandling
• Tilstedeværelse eller ikke av et snittbrokk på stedet for stomilukking (klinisk undersøkelse)
• Tilstedeværelse eller ikke av et snittbrokk på stedet for stomilukking (CTscan)
• Hvis det er hensiktsmessig, variabler knyttet til håndtering av snittbrokk

Statistisk analyse :

Kontinuerlige variabler vil bli uttrykt som medianer±SD. Kategoriske variabler vil bli uttrykt som tall (proporsjoner). Kontinuerlige variabler og utfall vil bli sammenlignet ved hjelp av den tosidige Students t-testen. Kategoriske variabler og utfall vil bli sammenlignet med Chi-square-testen eller den eksakte Fisher-testen, når det er hensiktsmessig. Undergruppeanalyser vil bli utført i henhold til BMI-klasse og type stomi. En interimanalyse vil bli utført når 36 pasienter er inkludert; hvis det observeres en forskjell >15 % av SSI (det kortsiktige utfallet) mellom de 2 gruppene, vil studien bli avsluttet. En p-verdi

Diskusjon:

Eksisterende litteratur rapporterer om heterogene forekomster av snittbrokk på stomistedet etter stomilukking. Flere systematiske oversikter og meta-analyser dokumenterte imidlertid klinisk signifikante poolede forekomster 1, 2. Tatt i betraktning at snittbrokk vanligvis krever kirurgi og sykehusinnleggelse, mener vi at denne komplikasjonen, i tillegg til å endre pasientenes livskvalitet, også svekker helsevesenet budsjetter.

Foreløpige studier har vist at innsetting av et profylaktisk nett, resorberbart eller ikke, under stomilukking, reduserer forekomsten av incisional brokk på stomisted 3, 4. Til dags dato er det imidlertid ikke utgitt noen RCT om emnet. Videre ser prosedyren ut til å være trygg, med svært få SSI rapportert.

Målet med denne RCT vil være å avgjøre om bruk av et profylaktisk ikke-absorberbart nett under stomilukking tillater eller ikke forebygging av snittbrokk etter ett år. Undergruppeanalyse vil bli utført i henhold til type stomi og BMI-klasse. Videre kan sekundær analyse av resultatene tillate oss å samle nok data for en objektiv kostnad-nytte-analyse av teknikken.

Styrkene til den nåværende RCT vil være følgende: (1) God ekstern validitet på grunn av representasjon av alle typer stomier, (2) Mesh i underliggende posisjon, hvor risikoen for intraabdominale komplikasjoner er lavere og påføring er enkleste (sammenlignet med intraabdominalt nett), (3) Bruk av rimelig netting (sammenlignet med biologisk nett), (5) vurdering av tilstedeværelse eller ikke av incisional brokk ved CTscan.

Prøvestatus:

RCT-protokollen ble akseptert av den lokale etiske komiteen.