Zmniejszenie częstości występowania przepukliny pooperacyjnej po zamknięciu stomii za pomocą siatki profilaktycznej (PROMESH)

Tło:

Ostatnie zebrane dowody wskazują, że częstość występowania przepukliny pooperacyjnej po zamknięciu stomii wynosi 7,4%, ale to odkrycie jest ograniczone przez istotną niejednorodność (zgłoszona częstość waha się od 0 do 48%). Łączna częstość występowania przepukliny pooperacyjnej waha się od 4 do 10% w zależności od rodzaju stomii, przy czym najwyższą częstość zgłaszano po zamknięciu kolostomii (10%). Te przepukliny pooperacyjne w miejscu stomii powodują dyskomfort pacjenta, zmianę jakości życia, powikłania, takie jak niedrożność jelit i zwiększone koszty dla systemów opieki zdrowotnej.

W kilku badaniach retrospektywnych oceniano wpływ profilaktycznej siatki podczas zamykania stomii na częstość występowania przepukliny pooperacyjnej. Na przykład Liu i in. porównali 47 pacjentów, którzy odnieśli korzyść z zamknięcia ileostomii syntetyczną nieresorbowalną siatką z 36 pacjentami, którzy przeszli tę samą operację bez siatki, i stwierdzili, że częstość występowania przepukliny pooperacyjnej (przy medianie okresu obserwacji 18 miesięcy) wynosiła 6,4% i 36,1 %, odpowiednio 3. Podobnie w retrospektywnym badaniu kliniczno-kontrolnym porównano 30 pacjentów, u których zamknięto ileostomię za pomocą profilaktycznej siatki biologicznej, z 30 dopasowanymi pacjentami bez siatki. Po roku częstość występowania przepukliny pooperacyjnej rozpoznanej za pomocą tomografii komputerowej wynosiła 3,3% u pacjentów z siatką w porównaniu z 40% u pacjentów bez siatki 4. Obecnie trwa wieloośrodkowe badanie z randomizacją (RCT) mające na celu ocenę, czy siatka wewnątrzbrzuszna umożliwia zapobiegać występowaniu przez rok przypadków przepukliny pooperacyjnej potwierdzonej tomografią komputerową u pacjentów poddawanych zamknięciu ileostomii i kolostomii 5. Wstępne studium wykonalności wykazało bezpieczeństwo zabiegu 6. Jednak w protokole RCT nie udokumentowano żadnych konkretnych technik mocowania i pozycjonowania siatki, co może wprowadzić czynniki dezorientujące w końcowej analizie. Ponadto zastosowanie siatki wewnątrzbrzusznej może potencjalnie skutkować długotrwałymi powikłaniami z powodu przylegania jelita do ściany brzucha.

W związku z tym zaplanowaliśmy przeprowadzenie RCT mającego na celu określenie, czy profilaktyczna nieresorbowalna siatka w pozycji podkładu pozwala, czy nie, na zmniejszenie częstości występowania przepukliny pooperacyjnej po ileostomii lub zamknięciu kolostomii.

Metody/Projekt:

Projekt badania:

Badanie będzie randomizowanym, kontrolowanym, monocentrycznym badaniem z pojedynczą ślepą próbą, określającym częstość występowania przepukliny pooperacyjnej w ciągu jednego roku u pacjentów poddawanych ileostomii lub zamknięciu kolostomii z siatką profilaktyczną lub bez niej.

Miejsce nauki:

Badanie odbędzie się na Oddziale Chirurgii Pokarmowej Szpitali Uniwersyteckich w Genewie w Genewie w Szwajcarii.

Populacja:

Dorośli pacjenci poddawani ileostomii lub zamknięciu kolostomii po operacji raka przewodu pokarmowego będą uznawani za kwalifikujących się do badania.

Kryteria przyjęcia:

• Dorosły pacjent
• Ileostomia lub kolostomia wykonywana podczas operacji raka przewodu pokarmowego
• Planowane planowe zamknięcie ileostomii lub kolostomii
• Świadoma pisemna zgoda

Kryteria wyłączenia:

• Alergia na siatkę
• Pacjenci leczeni kortykosteroidami lub innymi lekami immunosupresyjnymi
• Niezdolność/odmowa przestrzegania procedur badania

Rezygnacje:

• Zamknięcie stomii nie zostało wykonane
• Roczna obserwacja nie została zakończona
• Wycofanie zgody
• Ponowna operacja w miejscu stomii niezwiązanej z siatką i/lub przepukliną pooperacyjną
• Naruszenie protokołu

Interwencja: Zamknięcie stomii siatką nieresorbowalną w pozycji podkładu

• Antybioprofilaktyka z zastosowaniem cefuroksymu i metronidazolu
• Standardowa dezynfekcja i sterylne obłożenie
• Okrągłe nacięcie wokół stomii za pomocą ostrza skalpela
• Preparowanie wokół stomii aż do wejścia do jamy brzusznej
• Zamknięcie stomii zszywaczem liniowym
• Laparotomię pośrodkową można wykonać lub nie
• Wykonanie pozaustrojowego lub wewnątrzustrojowego zespolenia bocznego zszytego ręcznie
• Zamknięcie rozcięgna tylnego za pomocą oddzielnych szwów Maxon 2-0
• Aplikacja ULTRAPRO Advanced Mesh, Ethicon, Johnson & Johnson, z +2cm na brzegach, zabezpieczona 4 szwami Maxon 2-0
• Zamknięcie rozcięgna przedniego za pomocą oddzielnych szwów Maxon 2-0
• Brak szwów podskórnych
• Częściowe zamknięcie skóry ze sznurka portmonetki za pomocą Monocryl 3-0
• Standardowy opatrunek na ranę

Kontrola: Zamknięcie stomii bez siatki

• Antybioprofilaktyka z zastosowaniem cefuroksymu i metronidazolu
• Standardowa dezynfekcja i sterylne obłożenie
• Okrągłe nacięcie wokół stomii za pomocą ostrza skalpela
• Preparowanie wokół stomii aż do wejścia do jamy brzusznej
• Zamknięcie stomii zszywaczem liniowym
• Laparotomię pośrodkową można wykonać lub nie
• Wykonanie pozaustrojowego lub wewnątrzustrojowego zespolenia bocznego zszytego ręcznie
• Zamknięcie rozcięgna tylnego za pomocą oddzielnych szwów Maxon 2-0
• Zamknięcie rozcięgna przedniego za pomocą oddzielnych szwów Maxon 2-0
• Brak szwów podskórnych
• Częściowe zamknięcie skóry ze sznurka portmonetki za pomocą Monocryl 3-0
• Standardowy opatrunek na ranę

Wyniki:

Główny wynik:

Pierwszorzędowym wynikiem będzie występowanie przepukliny pooperacyjnej w miejscu stomii po roku od zamknięcia. Obecność lub brak przepukliny pooperacyjnej zostanie oceniona klinicznie przez specjalistę chirurgii ogólnej oraz radiologicznie za pomocą tomografii komputerowej wykonanej w ramach obserwacji onkologicznej. Badacz przeprowadzający roczną obserwację i radiolog interpretujący tomografię komputerową będą zaślepieni dla grupy badawczej. Pacjenci ze zdiagnozowaną przepukliną pooperacyjną i/lub reoperowani z powodu komplikacji związanych z zamknięciem stomii i/lub założeniem siatki zostaną uznani za niepowodzenie leczenia.

Wynik drugorzędny:

Wtórnym wynikiem będzie częstość występowania zakażenia miejsca operowanego (ZMO) w miejscu zamknięcia stomii, oceniana po 7 i 31 dniach od zamknięcia stomii, zgodnie z definicją Centrum Kontroli Chorób. Wyspecjalizowane pielęgniarki będą rejestrować zdjęcia miejsca wyłonienia stomii w celu ich oceny przez badacza. W przypadku wystąpienia ZMO będą traktowane zgodnie z wytycznymi instytucji.

Randomizacja, ukrywanie alokacji i zaślepianie:

Pacjenci będą rekrutowani podczas konsultacji przedoperacyjnej. Pacjenci otrzymają pisemną informację dotyczącą badania i podpiszą formularz świadomej zgody. Skontaktujemy się z badaczami i przeprowadzimy randomizację przy użyciu systemu oprogramowania RedCap (Research Electronic Data Capture) przy stosunku alokacji 1:1 między grupami badawczymi. Formularz planowania operacji zostanie przekazany badaczom, którzy wskażą, czy należy dodać siatkę do procedury zamykania stomii. Pacjenci będą zaślepieni dla grupy badawczej.

Obliczenie wielkości próbki:

Biorąc pod uwagę wyniki dotychczasowych badań porównujących częstość występowania przepukliny pooperacyjnej po zamknięciu stomii z siatką profilaktyczną i bez niej, postawiliśmy sobie za cel zmniejszenie częstości występowania przepukliny pooperacyjnej z 30% do 5%. Używając dwustronnego testu chi-kwadrat Pearsona dla proporcji, z mocą ustawioną na 0,8 i alfa na 0,05, oraz biorąc pod uwagę stosunek alokacji 1:1, będziemy musieli włączyć 72 pacjentów (36 z siatką i 36 bez siatki) .

Interesujące zmienne:

Zmienne będące przedmiotem zainteresowania zostaną zapisane przez badacza w formularzu opisu przypadku wygenerowanym w oprogramowaniu RedCap.

Zmienne związane z wykonaniem stomii:

• Data wykonania stomii
• Wiek
• Płeć
• BMI
• Jako klasa
• Używanie tytoniu
• Stężenie prealbuminy
• Stężenie albuminy
• Stężenie białek
• Leczenie neoadiuwantowe
• Operacja wykonywana w trybie pilnym lub planowym
• Diagnostyczny
• Rodzaj wykonywanej operacji
• Rodzaj stomii
• Miejsce stomii
• Długość pobytu

Zmienne związane z zamknięciem stomii:

• Data zamknięcia stomii
• Wiek
• BMI
• Jako klasa
• Używanie tytoniu
• Stężenie prealbuminy
• Stężenie albuminy
• Stężenie białek
• Rodzaj wykonywanej operacji
• Obecność lub brak przepukliny okołostomijnej
• Długość pobytu

Zmienne związane z obserwacją po 7 dniach od zamknięcia stomii:

• Data wczesnej obserwacji
• Obecność lub brak SSI
• Zdjęcia miejsca stomii

Zmienne związane z obserwacją po 1 roku od zamknięcia stomii:

• Data późnej obserwacji
• Wiek
• BMI
• Leczenie uzupełniające
• Obecność lub brak przepukliny pooperacyjnej w miejscu zamknięcia stomii (badanie kliniczne)
• Obecność lub brak przepukliny pooperacyjnej w miejscu zamknięcia stomii (TK)
• W stosownych przypadkach zmienne związane z leczeniem przepukliny pooperacyjnej

Analiza statystyczna :

Zmienne ciągłe zostaną wyrażone jako mediany ± SD. Zmienne kategoryczne zostaną wyrażone w postaci liczb (proporcji). Zmienne ciągłe i wyniki zostaną porównane za pomocą dwustronnego testu t-Studenta. Zmienne kategoryczne i wyniki zostaną porównane przy użyciu testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, jeśli to konieczne. Analizy podgrup zostaną przeprowadzone zgodnie z klasą BMI i typem stomii. Analiza pośrednia zostanie przeprowadzona po uwzględnieniu 36 pacjentów; jeśli zostanie zaobserwowana różnica >15% SSI (wynik krótkoterminowy) między dwiema grupami, badanie zostanie zakończone. Wartość p

Dyskusja:

Istniejące piśmiennictwo donosi o heterogenicznej częstości występowania przepukliny pooperacyjnej w miejscu wyłonienia stomii po zamknięciu stomii. W kilku systematycznych przeglądach i metaanalizach udokumentowano jednak klinicznie istotne zbiorcze przypadki 1, 2. Biorąc pod uwagę, że przepuklina pooperacyjna zwykle wymaga operacji i hospitalizacji, uważamy, że to powikłanie, oprócz zmiany jakości życia pacjentów, upośledza również systemy opieki zdrowotnej budżety.

Wstępne badania wykazały, że założenie podczas zamykania stomii siatki profilaktycznej, resorbowalnej lub nie, zmniejsza częstość występowania przepukliny pooperacyjnej w miejscu wyłonienia stomii 3, 4. Jednak do tej pory nie opublikowano żadnego RCT na ten temat. Ponadto procedura wydaje się być bezpieczna, ponieważ odnotowano bardzo niewiele przypadków ZMO.

Celem niniejszego RCT będzie ustalenie, czy zastosowanie profilaktycznej siatki niewchłanialnej podczas zamykania stomii pozwala na zapobieganie przepuklinom pooperacyjnym po roku. Analiza podgrup zostanie przeprowadzona w zależności od rodzaju stomii oraz klasy BMI. Ponadto wtórna analiza wyników może pozwolić nam zebrać wystarczającą ilość danych do obiektywnej analizy kosztów i korzyści tej techniki.

Mocne strony niniejszego RCT będą następujące: (1) Dobra trafność zewnętrzna dzięki reprezentacji wszystkich typów stomii, (2) Siatka w pozycji podkładowej, gdzie ryzyko powikłań w jamie brzusznej jest mniejsze, a zastosowanie jest najłatwiejszy (w porównaniu z siatką wewnątrzbrzuszną), (3) użycie niedrogiej siatki (w porównaniu z siatką biologiczną), (5) ocena obecności lub braku przepukliny pooperacyjnej za pomocą tomografii komputerowej.

Stan próbny:

Protokół RCT został zaakceptowany przez lokalną komisję etyczną.