Leikkaustyrän esiintyvyyden vähentäminen avanteen sulkemisen jälkeen käyttämällä profylaktista verkkoa (PROMESH)

Tausta:

Viimeaikaiset yhdistetyt todisteet osoittavat, että incisionaalisen tyrän ilmaantuvuus avanneen sulkemisen jälkeen on 7,4 %, mutta tätä havaintoa rajoittaa merkittävä heterogeenisyys (ilmoitetut esiintyvuudet vaihtelevat 0–48 %). Incisionaalisen tyrän yhdistetty ilmaantuvuus vaihtelee 4–10 % avanteen tyypistä riippuen, ja suurin ilmaantuvuus on raportoitu kolostoman sulkemisen jälkeen (10 %). Nämä avanteen kohdalla olevat viiltotyrät aiheuttavat potilaalle epämukavuutta, elämänlaadun muutoksia, komplikaatioita, kuten suolen tukkeutumista, ja lisäävät terveydenhuoltojärjestelmien kustannuksia.

Useat retrospektiiviset tutkimukset ovat tutkineet profylaktisen verkon vaikutusta avannesulkemisen aikana incisionaalisen tyrän esiintyvyyteen. Esimerkiksi Liu et ai. verrattiin 47 potilasta, jotka hyötyivät ileostoman sulkemisesta synteettisellä ei-resorboituvalla verkolla, 36 potilaaseen, joille tehtiin sama leikkaus ilman verkkoa, ja havaitsi, että viiltotyrä (mediaaniseuranta 18 kuukautta) oli 6,4 % ja 36,1 %, vastaavasti 3. Vastaavasti retrospektiivisessä tapauskontrollitutkimuksessa verrattiin 30 potilasta, joilla oli ileostomiasulkeutuminen profylaktisella biologisella verkolla, 30 vastaavaan potilaaseen ilman verkkoa. Vuoden kuluttua CT-skannauksella diagnosoitujen incisionaalisen tyrän ilmaantuvuus oli 3,3 % potilailla, joilla oli mesh 4, verrattuna 40 %:iin potilailla, joilla ei ole verkkoa. estää CT-skannauksella todistetun viiltotyrän yhden vuoden ilmaantuvuuden potilailla, joille tehdään ileostomia ja kolostomiasulkeminen 5. Alustava toteutettavuustutkimus osoitti menettelyn turvallisuuden 6. RCT-protokollassa ei kuitenkaan ole dokumentoitu erityisiä tekniikoita verkon kiinnittämiseksi ja sijainniksi, mikä saattaa aiheuttaa hämmennystä loppuanalyysissä. Lisäksi vatsansisäisen verkon käyttäminen voi mahdollisesti johtaa pitkäaikaisiin komplikaatioihin, jotka johtuvat suolen tarttumisesta vatsan seinämään.

Siksi olemme suunnitelleet suorittavamme RCT-tutkimuksen, jonka tavoitteena on määrittää, salliiko profylaktinen ei-resorboituva verkko alakerroksen asennossa vähentää vai ei vähentää incisionaalisen tyrän ilmaantuvuutta ileostoman tai koolostoman sulkemisen jälkeen.

Menetelmät/suunnittelu:

Opintojen suunnittelu:

Tutkimus on satunnaistettu kontrolloitu yksisokkoutettu monosentrinen tutkimus, jossa määritetään incisionaalisen tyrän yhden vuoden esiintyvyys potilailla, joille tehdään ileostomia tai kolostomiasulkeminen profylaktisen verkon kanssa tai ilman.

Opiskeluasetus:

Tutkimus tehdään Division of Digestive Surgery, University Hospitals of Geneve, Geneve, Sveitsi.

Väestö:

Aikuiset potilaat, joille tehdään ileostomia tai kolostomiasulkeminen ruoansulatuskanavan syövän leikkauksen jälkeen, katsotaan kelpoisiksi tutkimukseen.

Sisällyttämiskriteerit:

• Aikuinen potilas
• Ruoansulatuskanavan syövän leikkauksen aikana suoritettu ileostomia tai kolostomia
• Suunniteltu elektiivinen ileostoman tai kolostoman sulkeminen
• Tietoinen kirjallinen suostumus

Poissulkemiskriteerit:

• Allergia meshille
• Potilaat, jotka saavat kortikosteroideja tai muita immunosuppressiivisia hoitoja
• Kyvyttömyys/kieltäytyminen noudattamasta tutkimuksen menettelytapoja

Pudottavat:

• Avanneen sulkemista ei tehty
• Vuoden seurantaa ei ole suoritettu
• Suostumuksen peruuttaminen
• Toista leikkaus avannekohtaan, joka ei liity verkkoon ja/tai viiltotyrään
• Protokollan rikkominen

Interventio: Avannesuljin ei-resorboituvalla verkolla alakerroksen asennossa

• Antibioprofylaksia käyttämällä kefuroksiimia ja metronidatsolia
• Normaali desinfiointi ja steriili liipaus
• Pyöreä viilto avanneen ympärille skalpellin terällä
• Dissektio avanteen ympäriltä vatsaonteloon menemiseen asti
• Avanne suljetaan lineaarisella nitojalla
• Keskilinjan laparotomia voidaan tehdä tai ei
• Kehon ulkopuolisen tai kehonsisäisen sivulta toiselle käsin ommeltu anastomoosin toteutus
• Takaosan aponeuroosin sulkeminen erillisillä Maxon 2-0 -ompeleilla
• ULTRAPRO Advanced Meshin, Ethiconin, Johnson & Johnsonin levitys, +2 cm reunoilla, kiinnitetty 4 pistolla Maxon 2-0
• Anteriorisen aponeuroosin sulkeminen erillisillä Maxon 2-0 -ompeleilla
• Ei ihonalaisia ​​ompeleita
• Osittainen kukkaronauhan kiinnitys Monocryl 3-0:lla
• Normaali haavasidos

Ohjaus: Avannesuljin ilman verkkoa

• Antibioprofylaksia käyttämällä kefuroksiimia ja metronidatsolia
• Normaali desinfiointi ja steriili liipaus
• Pyöreä viilto avanneen ympärille skalpellin terällä
• Dissektio avanteen ympäriltä vatsaonteloon menemiseen asti
• Avanne suljetaan lineaarisella nitojalla
• Keskilinjan laparotomia voidaan tehdä tai ei
• Kehon ulkopuolisen tai kehonsisäisen sivulta toiselle käsin ommeltu anastomoosin toteutus
• Takaosan aponeuroosin sulkeminen erillisillä Maxon 2-0 -ompeleilla
• Anteriorisen aponeuroosin sulkeminen erillisillä Maxon 2-0 -ompeleilla
• Ei ihonalaisia ​​ompeleita
• Osittainen kukkaronauhan kiinnitys Monocryl 3-0:lla
• Normaali haavasidos

Tulokset:

Ensisijainen tulos:

Ensisijainen tulos on leikkaustyrän ilmaantuvuus avannekohdan kohdalla vuoden kuluttua sulkemisesta. Leikkaustyrän olemassaolo arvioi kliinisesti yleiskirurgian erikoislääkäri ja radiologisesti syövän seurannan yhteydessä toteutetulla tietokonetomografialla. Vuoden mittaisen seurannan suorittava tutkija ja TT-kuvaa tulkitseva radiologi sokennetaan tutkimusryhmää varten. Potilaat, joilla on diagnosoitu viiltotyrä ja/tai jotka on leikattu uudelleen avanneen sulkeutumiseen ja/tai verkkoon liittyvän komplikaation vuoksi, katsotaan hoidon epäonnistuneiksi.

Toissijainen tulos:

Toissijainen tulos on leikkauskohdan infektion (SSI) ilmaantuvuus avanneen sulkemiskohdassa, arvioituna 7 ja 31 päivää avanneen sulkemisen jälkeen taudinvalvontakeskuksen määritelmän mukaan. Erikoishoitajat tallentavat avanteen paikasta kuvia tutkijan sokkoarviointia varten. SSI:tä käsitellään laitoksen ohjeiden mukaisesti.

Satunnaistaminen, allokoinnin piilottaminen ja sokaisu:

Potilaat rekrytoidaan preoperatiivisen konsultaation aikana. Potilaille annetaan kirjalliset tiedot tutkimuksesta ja he allekirjoittavat suostumuslomakkeen. Tutkijoihin otetaan yhteyttä, ja he suorittavat satunnaistamisen RedCap (Research Electronic Data Capture) -ohjelmistojärjestelmän avulla tutkimusryhmien välisellä allokaatiosuhteella 1:1. Leikkauksen suunnittelulomake välitetään tutkijoille, josta käy ilmi, pitäisikö avannesulkutoimenpiteeseen lisätä verkko vai ei. Potilaat sokennetaan tutkimusryhmää varten.

Näytteen kokolaskenta:

Ottaen huomioon olemassa olevien tutkimusten tulokset, joissa verrattiin leikkaustyrän ilmaantuvuutta avanteen sulkemisen jälkeen profylaktisella verkolla ja ilman, pyrimme vähentämään viiltotyrän ilmaantuvuutta 30 %:sta 5 %:iin. Käyttämällä kaksipuolista Pearsonin khin-neliötestiä mittasuhteiden määrittämiseen teholla 0,8 ja alfalla 0,05 ja ottaen huomioon allokaatiosuhteen 1:1, meidän on otettava mukaan 72 potilasta (36 verkkoa ja 36 ilman verkkoa). .

Kiinnostavat muuttujat:

Tutkija tallentaa kiinnostavat muuttujat RedCap-ohjelmistossa luotuun tapausraporttilomakkeeseen.

Avannekonvehtiin liittyvät muuttujat:

• Avannevalmisteen päivämäärä
• Ikä
• Sukupuoli
• BMI
• ASA luokka
• Tupakan käyttö
• Esialbumiinipitoisuus
• Albumiinipitoisuus
• Proteiinipitoisuus
• Neoadjuvanttihoito
• Leikkaus suoritetaan hätätilanteessa tai valinnaisessa tilanteessa
• Diagnostiikka
• Tehdyn leikkauksen tyyppi
• Avannetyyppi
• Avanteen paikka
• Oleskelun kesto

Avanneen sulkeutumiseen liittyvät muuttujat:

• Avanneen sulkemispäivä
• Ikä
• BMI
• ASA luokka
• Tupakan käyttö
• Esialbumiinipitoisuus
• Albumiinipitoisuus
• Proteiinipitoisuus
• Tehdyn leikkauksen tyyppi
• Parastomaalisen tyrän esiintyminen tai ei
• Oleskelun kesto

Muuttujat, jotka liittyvät seurantaan 7 päivää avanneen sulkemisen jälkeen:

• Aikaisen seurannan päivämäärä
• SSI:n läsnäolo vai ei
• Kuvia avannepaikasta

Muuttujat, jotka liittyvät seurantaan 1 vuoden kuluttua avanneen sulkemisesta:

• Myöhäisen seurannan päivämäärä
• Ikä
• BMI
• Adjuvanttihoito
• Incisionaalinen tyrä tai ei avanne sulkemiskohdassa (kliininen tutkimus)
• Avanteen sulkemiskohdassa oleva viiltotyrä vai ei (CT-skannaus)
• Tarvittaessa muuttujat, jotka liittyvät leikkaustyrän hoitoon

Tilastollinen analyysi :

Jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​mediaaneina ± SD. Kategoriset muuttujat ilmaistaan ​​numeroina (osuuksina). Jatkuvia muuttujia ja tuloksia verrataan käyttämällä kaksipuolista Studentin t-testiä. Kategorisia muuttujia ja tuloksia verrataan käyttämällä khin neliötestiä tai tarkkaa Fisher-testiä tarvittaessa. Alaryhmäanalyysit tehdään BMI-luokan ja avannetyypin mukaan. Välianalyysi suoritetaan, kun mukaan otetaan 36 potilasta; jos havaitaan ero >15 % SSI:stä (lyhyen aikavälin tulos) kahden ryhmän välillä, tutkimus lopetetaan. p-arvo

Keskustelu:

Olemassa olevassa kirjallisuudessa on raportoitu avanteen sulkemisen jälkeen esiintyvien incisionaalisen tyrän heterogeenisistä ilmaantuuksista. Useat systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit kuitenkin dokumentoivat kliinisesti merkittäviä yhdistettyjä ilmaantuvuuksia 1, 2. Ottaen huomioon, että leikkaustyrä vaatii yleensä leikkausta ja sairaalahoitoa, uskomme, että tämä komplikaatio muuttaa potilaiden elämänlaatua ja heikentää myös terveydenhuoltojärjestelmiä. budjetit.

Alustavat tutkimukset ovat osoittaneet, että ehkäisevän tai resorboitumattoman tai ei-resorboituvan verkon asettaminen avannesulkemisen aikana vähentää avannetyrän ilmaantuvuutta avannekohdan 3, 4 kohdalla. Aiheesta ei kuitenkaan ole toistaiseksi julkaistu RCT:tä. Lisäksi toimenpide näyttää olevan turvallinen, sillä SSI:tä on raportoitu vain vähän.

Tämän RCT:n tavoitteena on määrittää, mahdollistaako profylaktisen imeytymättömän verkon käyttö avannesulkemisen aikana ehkäisevän incisionaalisen tyrän vuoden kuluttua. Alaryhmäanalyysi tehdään avannetyypin ja BMI-luokan mukaan. Lisäksi tulosten toissijainen analyysi saattaa antaa meille mahdollisuuden kerätä tarpeeksi tietoa tekniikan objektiivista kustannus-hyötyanalyysiä varten.

Tämän RCT:n vahvuudet ovat seuraavat: (1) Hyvä ulkoinen validiteetti kaikentyyppisten avanteiden edustuksen ansiosta, (2) Verkko alakerroksen asennossa, jossa vatsansisäisten komplikaatioiden riski on pienempi ja käyttötarkoitus on helpoin (verrattuna vatsansisäiseen verkkoon), (3) edullisen verkon käyttö (verrattuna biologiseen verkkoon), (5) CT-skannauksen arvioiminen viiltotyrän olemassaolosta vai ei.

Kokeilutila:

Paikallinen eettinen komitea hyväksyi RCT-protokollan.