Riduzione dell'incidenza dell'ernia incisionale dopo la chiusura dello stoma utilizzando una rete profilattica (PROMESH)

Sfondo:

Recenti evidenze aggregate indicano che l'incidenza dell'ernia incisionale dopo la chiusura della stomia è del 7,4%, ma questo risultato è limitato da un'importante eterogeneità (le incidenze riportate vanno dallo 0 al 48%). L'incidenza aggregata di ernia incisionale varia dal 4 al 10% a seconda del tipo di stomia, con la più alta incidenza riportata dopo la chiusura della colostomia (10%). Queste ernie incisionali nel sito dello stoma generano disagio per il paziente, alterazione della qualità della vita, complicazioni come l'occlusione intestinale e aumento dei costi per i sistemi sanitari.

Diversi studi retrospettivi hanno studiato l'impatto di una rete profilattica durante la chiusura dello stoma sull'incidenza dell'ernia incisionale. Ad esempio, Liu et al. ha confrontato 47 pazienti che hanno beneficiato della chiusura dell'ileostomia con una rete sintetica non riassorbibile con 36 pazienti sottoposti allo stesso intervento chirurgico senza rete, e ha rilevato che le incidenze di ernia incisionale (con un follow-up mediano di 18 mesi) erano del 6,4% e del 36,1 %, rispettivamente 3. Allo stesso modo, uno studio retrospettivo caso-controllo ha confrontato 30 pazienti che avevano una chiusura di ileostomia con rete biologica profilattica con 30 pazienti abbinati senza rete. Ad un anno, l'incidenza di ernia incisionale diagnosticata con TAC era del 3,3% nei pazienti con mesh contro il 40% nei pazienti senza mesh 4. È attualmente in corso uno studio multicentrico randomizzato controllato (RCT) per valutare se una mesh intra-addominale consenta di prevenire l'incidenza di un anno di ernia incisionale dimostrata da TC in pazienti sottoposti a chiusura di ileostomia e colostomia 5. Uno studio preliminare di fattibilità ha dimostrato la sicurezza della procedura 6. Tuttavia, nel protocollo RCT non sono documentate tecniche specifiche per la fissazione e la posizione della mesh, che potrebbero introdurre fattori di confusione nell'analisi finale. Inoltre, l'applicazione di una rete intra-addominale potrebbe potenzialmente causare complicazioni a lungo termine dovute all'adesione dell'intestino alla parete addominale.

Pertanto, abbiamo pianificato di intraprendere un RCT volto a determinare se una rete profilattica non riassorbibile nella posizione del sottopiano consenta o meno di ridurre l'incidenza di ernia incisionale dopo la chiusura di ileostomia o colostomia.

Metodi/Progettazione:

Disegno dello studio:

Lo studio sarà uno studio monocentrico in singolo cieco controllato randomizzato che determina l'incidenza di un anno di ernia incisionale in pazienti sottoposti a chiusura di ileostomia o colostomia con o senza rete profilattica.

Ambiente di studio:

Lo studio si svolgerà presso la Divisione di Chirurgia Digestiva, Ospedali universitari di Ginevra, Ginevra, Svizzera.

Popolazione:

I pazienti adulti sottoposti a chiusura di ileostomia o colostomia dopo intervento chirurgico per cancro digestivo saranno considerati eleggibili per lo studio.

Criterio di inclusione:

• Paziente adulto
• Ileostomia o colostomia eseguita durante l'intervento chirurgico per il cancro digestivo
• Chiusura pianificata elettiva di ileostomia o colostomia
• Consenso scritto informato

Criteri di esclusione:

• Allergia alla rete
• Pazienti sottoposti a corticosteroidi o altri trattamenti immunosoppressivi
• Incapacità/rifiuto a seguire le procedure dello studio

Abbandoni:

• Chiusura dello stoma non eseguita
• Follow-up a un anno non completato
• Revoca del consenso
• Rifare l'intervento nel sito dello stoma non correlato alla rete e/o all'ernia incisionale
• Violazione del protocollo

Intervento: chiusura dello stoma con rete non riassorbibile in posizione sottopiano

• Antibioprofilassi con cefuroxima e metronidazolo
• Disinfezione standard e drappeggio sterile
• Incisione circolare attorno allo stoma utilizzando la lama del bisturi
• Dissezione attorno allo stoma fino all'ingresso nella cavità addominale
• Chiusura della stomia mediante suturatrice lineare
• Una laparotomia mediana può essere eseguita o meno
• Realizzazione di un'anastomosi cucita a mano extracorporea o intracorporea
• Chiusura dell'aponeurosi posteriore con punti Maxon 2-0 separati
• Applicazione di una maglia ULTRAPRO Advanced Mesh, Ethicon, Johnson & Johnson, con +2cm sui bordi, fissata con 4 punti di Maxon 2-0
• Chiusura dell'aponeurosi anteriore con punti Maxon 2-0 separati
• Nessun punto sottocutaneo
• Chiusura parziale della pelle con cordoncino a borsa utilizzando Monocryl 3-0
• Medicazione standard per ferite

Controllo: chiusura dello stoma senza rete

• Antibioprofilassi con cefuroxima e metronidazolo
• Disinfezione standard e drappeggio sterile
• Incisione circolare attorno allo stoma utilizzando la lama del bisturi
• Dissezione attorno allo stoma fino all'ingresso nella cavità addominale
• Chiusura della stomia mediante suturatrice lineare
• Una laparotomia mediana può essere eseguita o meno
• Realizzazione di un'anastomosi cucita a mano extracorporea o intracorporea
• Chiusura dell'aponeurosi posteriore con punti Maxon 2-0 separati
• Chiusura dell'aponeurosi anteriore con punti Maxon 2-0 separati
• Nessun punto sottocutaneo
• Chiusura parziale della pelle con cordoncino a borsa utilizzando Monocryl 3-0
• Medicazione standard per ferite

Risultati:

Il risultato principale:

L'esito primario sarà l'incidenza di ernia incisionale nel sito dello stoma a un anno dalla chiusura. La presenza o meno di un'ernia incisionale sarà valutata clinicamente da uno specialista in chirurgia generale e radiologicamente mediante tomografia computerizzata realizzata nell'ambito del follow-up oncologico. Lo sperimentatore che esegue il follow-up di un anno e il radiologo che interpreta la TAC saranno accecati per il gruppo di studio. I pazienti con diagnosi di ernia incisionale e/o rioperati per una complicazione correlata alla chiusura dello stoma e/o alla rete saranno considerati un fallimento del trattamento.

Esito secondario:

L'esito secondario sarà l'incidenza di infezione del sito chirurgico (SSI) nel sito di chiusura dello stoma, valutata a 7 e 31 giorni dopo la chiusura dello stoma secondo la definizione del Center for Disease Control. Gli infermieri specializzati registreranno le immagini del sito dello stoma per una valutazione in cieco da parte di un investigatore. In caso di occorrenza, le SSI saranno trattate secondo le linee guida istituzionali.

Randomizzazione, occultamento dell'allocazione e accecamento:

I pazienti saranno reclutati durante la consultazione preoperatoria. I pazienti riceveranno informazioni scritte relative allo studio e firmeranno un modulo di consenso informato. Gli investigatori verranno contattati ed eseguiranno la randomizzazione utilizzando il sistema software RedCap (Research Electronic Data Capture) su un rapporto di allocazione 1: 1 tra i gruppi di studio. Il modulo di pianificazione dell'intervento chirurgico verrà inoltrato agli investigatori, che indicheranno se una rete deve essere aggiunta o meno alla procedura di chiusura dello stoma. I pazienti saranno in cieco per il gruppo di studio.

Calcolo della dimensione del campione:

Considerando i risultati degli studi esistenti che confrontano l'incidenza di ernia incisionale dopo la chiusura dello stoma con e senza rete profilattica, abbiamo mirato a ridurre l'incidenza di ernia incisionale dal 30% al 5%. Utilizzando il test del chi quadrato di Pearson a due code per le proporzioni, con una potenza impostata a 0,8 e un alfa a 0,05, e considerando un rapporto di allocazione 1:1, dovremo includere 72 pazienti (36 con mesh e 36 senza mesh) .

Variabili di interesse:

Le variabili di interesse saranno registrate dall'investigatore in un modulo di segnalazione del caso generato nel software RedCap.

Variabili relative alla confezione dello stoma:

• Data di confezionamento dello stoma
• Età
• Genere
• indice di massa corporea
• Classe ASA
• Uso del tabacco
• Concentrazione pre-albumina
• Concentrazione di albumina
• Concentrazione di proteine
• Trattamento neo-adiuvante
• Chirurgia eseguita in urgenza o in ambito elettivo
• Diagnostico
• Tipo di intervento eseguito
• Tipo di stomia
• Sede dello stoma
• Durata del soggiorno

Variabili relative alla chiusura della stomia:

• Data di chiusura dello stoma
• Età
• indice di massa corporea
• Classe ASA
• Uso del tabacco
• Concentrazione pre-albumina
• Concentrazione di albumina
• Concentrazione di proteine
• Tipo di intervento eseguito
• Presenza o meno di un'ernia parastomale
• Durata del soggiorno

Variabili relative al follow-up a 7 giorni dalla chiusura della stomia:

• Data del primo follow-up
• Presenza o meno di un SSI
• Immagini del sito dello stoma

Variabili relative al follow-up a 1 anno dalla chiusura della stomia:

• Data del follow-up tardivo
• Età
• indice di massa corporea
• Trattamento coadiuvante
• Presenza o meno di un'ernia incisionale nel sito di chiusura dello stoma (esame clinico)
• Presenza o meno di un'ernia incisionale nel sito di chiusura dello stoma (TAC)
• Se del caso, variabili relative alla gestione dell'ernia incisionale

Analisi statistica :

Le variabili continue saranno espresse come mediane±DS. Le variabili categoriali saranno espresse come numeri (proporzioni). Variabili continue e risultati saranno confrontati utilizzando il test t di Student a due code. Le variabili categoriche ei risultati saranno confrontati utilizzando il test Chi-quadro o il test esatto di Fisher, quando appropriato. Le analisi dei sottogruppi saranno eseguite in base alla classe di BMI e al tipo di stoma. Verrà eseguita un'analisi ad interim quando saranno inclusi 36 pazienti; se viene osservata una differenza >15% di SSI (l'esito a breve termine) tra i 2 gruppi, lo studio sarà terminato. Un valore p

Discussione:

La letteratura esistente riporta incidenze eterogenee di ernia incisionale nel sito dello stoma dopo la chiusura dello stoma. Diverse revisioni sistematiche e meta-analisi, tuttavia, hanno documentato incidenze aggregate clinicamente significative 1, 2. Considerando che l'ernia incisionale di solito richiede intervento chirurgico e ricovero, riteniamo che questa complicanza, oltre ad alterare la qualità della vita dei pazienti, comprometta anche i sistemi sanitari bilanci.

Studi preliminari hanno dimostrato che l'inserimento di una rete profilattica, riassorbibile o meno, durante la chiusura dello stoma, riduce l'incidenza di ernia incisionale nel sito dello stoma 3, 4. Tuttavia, ad oggi, non è stato rilasciato alcun RCT sull'argomento. Inoltre, la procedura sembra essere sicura, con pochissime SSI segnalate.

Lo scopo del presente RCT sarà determinare se l'applicazione di una rete profilattica non assorbibile durante la chiusura dello stoma consenta o meno la prevenzione dell'ernia incisionale a un anno. L'analisi dei sottogruppi verrà eseguita in base al tipo di stomia e alla classe di BMI. Inoltre, l'analisi secondaria dei risultati potrebbe consentirci di raccogliere dati sufficienti per un'analisi obiettiva costi-benefici della tecnica.

I punti di forza del presente RCT saranno i seguenti: (1) Buona validità esterna dovuta alla rappresentazione di tutti i tipi di stomia, (2) Mesh nella posizione del sottostrato, dove il rischio di complicanze intra-addominali è inferiore e l'applicazione è la più semplice (rispetto alla rete intra-addominale), (3) Uso di una rete economica (rispetto alla rete biologica), (5) valutazione della presenza o meno di ernia incisionale mediante TAC.

Stato della prova:

Il protocollo RCT è stato accettato dal comitato etico locale.