Reduktion af forekomsten af ​​incisionsbrok efter stomilukning ved hjælp af et profylaktisk mesh (PROMESH)

Baggrund:

Nylig samlet dokumentation indikerer, at forekomsten af ​​incisionsbrok efter stomilukning er på 7,4 %, men dette fund er begrænset af en vigtig heterogenitet (rapporterede forekomster i området fra 0 til 48%). Den samlede forekomst af incisionsbrok varierer fra 4 til 10 % afhængigt af typen af ​​stomi, med den højeste forekomst rapporteret efter kolostomilukning (10 %). Disse incisionsbrok ved stomistedet genererer ubehag hos patienten, ændring af livskvalitet, komplikationer såsom tarmokklusion og øgede omkostninger for sundhedssystemerne.

Adskillige retrospektive undersøgelser har undersøgt virkningen af ​​et profylaktisk mesh under stomilukning på forekomsten af ​​incisionsbrok. For eksempel har Liu et al. sammenlignede 47 patienter, der havde gavn af lukning af ileostomi med et syntetisk ikke-resorberbart mesh med 36 patienter, der gennemgik den samme operation uden mesh, og fandt, at forekomsten af ​​incisionsbrok (med en median opfølgning på 18 måneder) var på 6,4 % og 36,1 %, 3. Tilsvarende sammenlignede et retrospektivt case-kontrolstudie 30 patienter, som havde ileostomi-lukning med profylaktisk biologisk mesh med 30 matchede patienter uden mesh. Efter et år var forekomsten af ​​incisional brok diagnosticeret med CTscan på 3,3 % hos patienter med mesh versus 40 % hos patienter uden mesh 4. Et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) er i øjeblikket i gang for at evaluere, om et intraabdominalt mesh tillader forebygge et års forekomst af CTscan-bevist incisionsbrok hos patienter, der gennemgår ileostomi og kolostomilukninger 5. En foreløbig gennemførlighedsundersøgelse viste sikkerheden ved proceduren 6. Der er dog ingen specifikke teknikker til meshfiksering og position dokumenteret i RCT-protokollen, hvilket kan introducere forvirringsfaktorer i den endelige analyse. Yderligere kan påføring af et intraabdominalt net potentielt resultere i langsigtede komplikationer på grund af tarmadhæsion til bugvæggen.

Derfor har vi planlagt at foretage en RCT med det formål at afgøre, om et profylaktisk ikke-resorberbart mesh i underlagspositionen tillader eller ej reducerer forekomsten af ​​incisionsbrok efter ileostomi eller kolostomilukning.

Metoder/design:

Studere design:

Studiet vil være et randomiseret kontrolleret enkelt-blindet monocentrisk studie, der bestemmer et års forekomst af incisionsbrok hos patienter, der gennemgår ileostomi eller kolostomilukning med eller uden profylaktisk mesh.

Studiemiljø:

Undersøgelsen vil finde sted på afdelingen for fordøjelseskirurgi, universitetshospitalerne i Genève, Genève, Schweiz.

Befolkning:

Voksne patienter, der gennemgår ileostomi eller kolostomilukning efter operation for fordøjelseskræft, vil blive betragtet som kvalificerede til undersøgelsen.

Inklusionskriterier:

• Voksen patient
• Ileostomi eller kolostomi udført under operation for fordøjelseskræft
• Planlagt elektiv lukning af ileostomi eller kolostomi
• Informeret skriftligt samtykke

Eksklusionskriterier:

• Allergi over for mesh
• Patienter under kortikosteroider eller anden immunsuppressiv behandling
• Manglende evne/afvisning af at følge undersøgelsens procedurer

Frafald:

• Stomilukning ikke udført
• Et års opfølgning ikke afsluttet
• Tilbagetrækning af samtykke
• Gentag operation på stedet for stomien, der ikke er relateret til nettet og/eller incisionsbrok
• Overtrædelse af protokol

Indgreb: Stomilukning med ikke-resorberbart mesh i underlagsposition

• Antibioprofylakse ved hjælp af cefuroxim og metronidazol
• Standard desinfektion og steril drapering
• Cirkulært snit omkring stomien ved hjælp af skalpelbladet
• Dissektion omkring stomien indtil ind i bughulen
• Lukning af stomien med en lineær hæftemaskine
• En midtlinje laparotomi kan udføres eller ej
• Realisering af en ekstra-korporal eller intra-korporal side-til-side håndsyet anastomose
• Lukning af den posteriore aponeurose ved hjælp af separate Maxon 2-0 sting
• Påføring af et ULTRAPRO Advanced Mesh, Ethicon, Johnson & Johnson, med +2 cm på kanterne, fastgjort med 4 sting af Maxon 2-0
• Lukning af den anteriore aponeurose ved hjælp af separate Maxon 2-0 sting
• Ingen subkutane sting
• Delvis pung string hud lukning ved hjælp af Monocryl 3-0
• Standard sårforbinding

Kontrol: Stomilukning uden mesh

• Antibioprofylakse ved hjælp af cefuroxim og metronidazol
• Standard desinfektion og steril drapering
• Cirkulært snit omkring stomien ved hjælp af skalpelbladet
• Dissektion omkring stomien indtil ind i bughulen
• Lukning af stomien med en lineær hæftemaskine
• En midtlinje laparotomi kan udføres eller ej
• Realisering af en ekstra-korporal eller intra-korporal side-til-side håndsyet anastomose
• Lukning af den posteriore aponeurose ved hjælp af separate Maxon 2-0 sting
• Lukning af den anteriore aponeurose ved hjælp af separate Maxon 2-0 sting
• Ingen subkutane sting
• Delvis pung string hud lukning ved hjælp af Monocryl 3-0
• Standard sårforbinding

Resultater:

Primært resultat:

Det primære resultat vil være forekomsten af ​​incisionsbrok ved stomistedet et år efter lukning. Tilstedeværelsen af ​​et incisionsbrok vil blive vurderet klinisk af en specialist i almen kirurgi og radiologisk ved computertomografi realiseret i forbindelse med canceropfølgning. Investigatoren, der udfører den etårige opfølgning, og radiologen, der tolker CT-scanningen, vil blive blindet for undersøgelsesgruppen. Patienter diagnosticeret med incisionsbrok og/eller reopereret for en komplikation relateret til stomilukning og/eller mesh vil blive betragtet som behandlingssvigt.

Sekundært resultat:

Det sekundære resultat vil være forekomsten af ​​operationsstedsinfektion (SSI) på stedet for stomilukning, evalueret 7 og 31 dage efter stomilukning i henhold til Center for Disease Controls definition. Specialiserede sygeplejersker vil optage billeder af stomistedet til blindet evaluering af en investigator. I tilfælde af hændelse vil SSI blive behandlet efter institutionelle retningslinjer.

Randomisering, tildelingsskjul og blinding:

Patienter vil blive rekrutteret under den præoperative konsultation. Patienterne vil få skriftlig information relateret til undersøgelsen og vil underskrive en informeret samtykkeerklæring. Efterforskere vil blive kontaktet og udføre randomisering ved hjælp af RedCap-softwaresystemet (Research Electronic Data Capture) på et 1:1 tildelingsforhold mellem undersøgelsesgrupper. Operationsplanlægningsskemaet vil blive sendt til efterforskerne, som vil angive, om der skal tilføjes et mesh eller ej til stomilukningsproceduren. Patienterne vil blive blindet for undersøgelsesgruppen.

Beregning af prøvestørrelse:

I betragtning af resultaterne af eksisterende undersøgelser, der sammenligner forekomsten af ​​incisionsbrok efter stomilukning med og uden profylaktisk mesh, tilstræbte vi at reducere forekomsten af ​​incisionsbrok fra 30 % til 5 %. Ved at bruge den tosidede Pearsons chi-kvadrat-test for proportioner, med en power sat til 0,8 og en alfa til 0,05, og i betragtning af et 1:1 allokeringsforhold, bliver vi nødt til at inkludere 72 patienter (36 med mesh og 36 uden mesh) .

Variabler af interesse:

Variabler af interesse vil blive registreret af investigator i en case-rapportformular genereret i RedCap-softwaren.

Variabler relateret til stomikonfekt:

• Dato for stomikonfekt
• Alder
• Køn
• BMI
• ASA klasse
• Brug af tobak
• Præ-albumin koncentration
• Albuminkoncentration
• Proteinkoncentration
• Neo-adjuverende behandling
• Kirurgi udført i nødstilfælde eller i elektive omgivelser
• Diagnostisk
• Type operation udført
• Stomitype
• Stomistedet
• Opholdsvarighed

Variabler relateret til stomilukning:

• Dato for stomilukning
• Alder
• BMI
• ASA klasse
• Brug af tobak
• Præ-albumin koncentration
• Albuminkoncentration
• Proteinkoncentration
• Type operation udført
• Tilstedeværelse eller ej af et parastomalt brok
• Opholdsvarighed

Variabler relateret til opfølgning 7 dage efter stomilukningen:

• Dato for tidlig opfølgning
• Tilstedeværelse eller ej af en SSI
• Billeder af stomistedet

Variabler relateret til opfølgning 1 år efter stomilukning:

• Dato for sen opfølgning
• Alder
• BMI
• Adjuverende behandling
• Tilstedeværelse eller ej af et snitbrok på stedet for stomilukning (klinisk undersøgelse)
• Tilstedeværelse eller ej af et snitbrok på stedet for stomilukning (CTscan)
• Hvis det er relevant, variabler relateret til håndteringen af ​​incisionsbrokken

Statistisk analyse :

Kontinuerlige variabler vil blive udtrykt som medianer ± SD. Kategoriske variable vil blive udtrykt som tal (proportioner). Kontinuerlige variabler og resultater vil blive sammenlignet ved hjælp af den tosidede Students t-test. Kategoriske variabler og resultater vil blive sammenlignet ved hjælp af Chi-square-testen eller den nøjagtige Fisher-test, når det er relevant. Undergruppeanalyser vil blive udført i henhold til BMI-klasse og stomitype. En interimanalyse vil blive udført, når 36 patienter er inkluderet; hvis der observeres en forskel >15% af SSI (det kortsigtede resultat) mellem de 2 grupper, vil undersøgelsen blive afsluttet. En p-værdi

Diskussion:

Eksisterende litteratur rapporterer om heterogene forekomster af incisionsbrok på stomistedet efter stomilukning. Adskillige systematiske reviews og metaanalyser dokumenterede dog klinisk signifikante poolede forekomster 1, 2. I betragtning af at incisionsbrokken normalt kræver operation og indlæggelse, mener vi, at denne komplikation udover at ændre patienternes livskvalitet også forringer sundhedsvæsenet budgetter.

Foreløbige undersøgelser har vist, at indsættelse af et profylaktisk mesh, resorberbart eller ej, under stomilukning, reducerer forekomsten af ​​incisionsbrok på stomisted 3, 4. Til dato er der dog ikke udgivet nogen RCT om emnet. Yderligere ser proceduren ud til at være sikker, med meget få SSI rapporteret.

Formålet med denne RCT vil være at afgøre, om anvendelse af et profylaktisk ikke-absorberbart mesh under stomilukning tillader eller ej forebyggelse af incisionsbrok efter et år. Undergruppeanalyse vil blive udført i henhold til typen af ​​stomi og BMI-klasse. Yderligere kan sekundær analyse af resultaterne give os mulighed for at indsamle nok data til en objektiv cost-benefit analyse af teknikken.

Styrken ved den nuværende RCT vil være følgende: (1) God ekstern validitet på grund af repræsentationen af ​​alle typer stomier, (2) Mesh i underlagspositionen, hvor risikoen for intraabdominale komplikationer er lavere, og anvendelsen er lettest (sammenlignet med intraabdominalt mesh), (3) Brug af et overkommeligt mesh (sammenlignet med biologisk mesh), (5) vurdering af tilstedeværelsen eller ej af incisional brok ved CTscan.

Prøvestatus:

RCT-protokollen blev accepteret af den lokale etiske komité.