Minska förekomsten av snittbråck efter stomiförslutning med hjälp av ett profylaktiskt nät (PROMESH)

Bakgrund:

Nyligen samlade bevis tyder på att incidensen av snittbråck efter stomitillslutning är 7,4 %, men detta fynd begränsas av en viktig heterogenitet (rapporterade incidenser varierar från 0 till 48 %). Den sammanslagna incidensen av snittbråck varierar från 4 till 10 % beroende på typen av stomi, med den högsta förekomsten rapporterad efter kolostomistängning (10 %). Dessa incisionsbråck på platsen för stomin skapar obehag för patienten, förändrad livskvalitet, komplikationer som tarmocklusion och ökade kostnader för sjukvårdssystemen.

Flera retrospektiva studier har undersökt effekten av ett profylaktiskt nät under stomiförslutning på förekomsten av snittbråck. Till exempel, Liu et al. jämförde 47 patienter som gynnades av stängning av ileostomi med ett syntetiskt icke-resorberbart nät med 36 patienter som genomgick samma operation utan nät, och fann att incidensen av snittbråck (med en medianuppföljning på 18 månader) var 6,4 % och 36,1 %, 3. På liknande sätt jämförde en retrospektiv fall-kontrollstudie 30 patienter som hade stängning av ileostomi med profylaktiskt biologiskt mesh med 30 matchade patienter utan mesh. Efter ett år var incidensen av snittbråck diagnostiserat med CTscan 3,3 % hos patienter med mesh jämfört med 40 % hos patienter utan mesh 4. En multicenter randomiserad kontrollerad studie (RCT) pågår för närvarande för att utvärdera om ett intraabdominalt nät tillåter förebygga ett års incidens av CTscan-beprövad snittbråck hos patienter som genomgår ileostomi och stängning av kolostomi 5. En preliminär genomförbarhetsstudie visade på säkerheten för proceduren 6. Dock finns inga specifika tekniker för meshfixering och position dokumenterade i RCT-protokollet, vilket kan introducera förvirringsfaktorer i den slutliga analysen. Vidare kan applicering av ett intraabdominalt nät potentiellt resultera i långvariga komplikationer på grund av tarmvidhäftning till bukväggen.

Därför har vi planerat att genomföra en RCT som syftar till att avgöra om ett profylaktiskt icke-resorberbart nät i underlagspositionen tillåter eller inte minskar förekomsten av snittbråck efter ileostomi eller kolostomistängning.

Metoder/design:

Studera design:

Studien kommer att vara en randomiserad kontrollerad enkelblind monocentrisk studie som bestämmer ett års incidens av snittbråck hos patienter som genomgår ileostomi eller kolostomiförslutning med eller utan profylaktisk mesh.

Studiemiljö:

Studien kommer att äga rum vid Division of Digestive Surgery, universitetssjukhusen i Genève, Genève, Schweiz.

Befolkning:

Vuxna patienter som genomgår ileostomi eller stängning av kolostomi efter operation för matsmältningscancer kommer att betraktas som kvalificerade för studien.

Inklusionskriterier:

• Vuxen patient
• Ileostomi eller kolostomi utförd under operation för matsmältningscancer
• Planerad elektiv stängning av ileostomi eller kolostomi
• Informerat skriftligt samtycke

Exklusions kriterier:

• Allergi mot mesh
• Patienter under kortikosteroider eller annan immunsuppressiv behandling
• Oförmåga/vägran att följa studiens procedurer

Avhopp:

• Stomiförslutning ej utförd
• Ett års uppföljning ej avslutad
• Återkallande av samtycke
• Gör om operationen på platsen för stomin som inte är relaterad till nätet och/eller snittbråck
• Brott mot protokoll

Intervention: Stomiförslutning med icke-resorberbart nät i underlagsposition

• Antibioprofylax med cefuroxim och metronidazol
• Standard desinfektion och steril drapering
• Cirkulärt snitt runt stomin med hjälp av skalpellbladet
• Dissektion runt stomin tills den går in i bukhålan
• Förslutning av stomin med en linjär häftapparat
• En mittlinjelaparotomi kan utföras eller inte
• Realisering av en extrakroppslig eller intrakroppslig sida-till-sida handsydd anastomos
• Stängning av den bakre aponeurosen med separata Maxon 2-0 stygn
• Applicering av ett ULTRAPRO Advanced Mesh, Ethicon, Johnson & Johnson, med +2 cm på kanterna, fäst med 4 stygn av Maxon 2-0
• Stängning av den främre aponeurosen med separata Maxon 2-0 stygn
• Inga subkutana stygn
• Partiell plånbok stängning med Monocryl 3-0
• Standard sårförband

Kontroll: Stomiförslutning utan mesh

• Antibioprofylax med cefuroxim och metronidazol
• Standard desinfektion och steril drapering
• Cirkulärt snitt runt stomin med hjälp av skalpellbladet
• Dissektion runt stomin tills den går in i bukhålan
• Förslutning av stomin med en linjär häftapparat
• En mittlinjelaparotomi kan utföras eller inte
• Realisering av en extrakroppslig eller intrakroppslig sida-till-sida handsydd anastomos
• Stängning av den bakre aponeurosen med separata Maxon 2-0 stygn
• Stängning av den främre aponeurosen med separata Maxon 2-0 stygn
• Inga subkutana stygn
• Partiell plånbok stängning med Monocryl 3-0
• Standard sårförband

Resultat:

Primärt resultat:

Det primära resultatet kommer att vara incidensen av snittbråck vid platsen för stomin ett år efter stängning. Förekomsten av ett snittbråck eller inte kommer att bedömas kliniskt av en specialist i allmän kirurgi och radiologiskt genom datortomografi som utförs i samband med canceruppföljning. Utredaren som utför ettårsuppföljningen och radiologen som tolkar CTscan kommer att bli blinda för studiegruppen. Patienter som diagnostiserats med snittbråck och/eller reopererades för en komplikation relaterad till stomiförslutning och/eller mesh kommer att betraktas som behandlingsmisslyckande.

Sekundärt resultat:

Det sekundära resultatet kommer att vara incidensen av infektion på operationsstället (SSI) vid platsen för stomiförslutning, utvärderad vid 7 och 31 dagar efter stomiförslutning enligt definitionen av Center for Disease Control. Specialiserade sjuksköterskor kommer att spela in bilder av stomiplatsen för blind utvärdering av en utredare. Vid händelse kommer SSI att behandlas enligt institutionella riktlinjer.

Randomisering, allokeringsdöljande och blindning:

Patienter kommer att rekryteras under den preoperativa konsultationen. Patienterna kommer att få skriftlig information relaterad till studien och kommer att underteckna ett informerat samtycke. Utredarna kommer att kontaktas och utföra randomisering med hjälp av programvaran RedCap (Research Electronic Data Capture) med ett fördelningsförhållande på 1:1 mellan studiegrupper. Operationsplaneringsformuläret kommer att vidarebefordras till utredarna, som kommer att indikera om ett nät ska läggas till eller inte till stomiförslutningsproceduren. Patienterna kommer att bli blinda för studiegruppen.

Provstorleksberäkning:

Med tanke på resultaten av befintliga studier som jämförde förekomsten av snittbråck efter stomatslutning med och utan profylaktisk mesh, strävade vi efter att minska förekomsten av snittbråck från 30 % till 5 %. Genom att använda det tvåsidiga Pearsons chi-kvadrattest för proportioner, med en effekt inställd på 0,8 och en alfa på 0,05, och med tanke på ett tilldelningsförhållande på 1:1, måste vi inkludera 72 patienter (36 med mesh och 36 utan mesh) .

Variabler av intresse:

Variabler av intresse kommer att registreras av utredaren i ett fallrapportformulär som genereras i RedCap-mjukvaran.

Variabler relaterade till stomikonfekt:

• Datum för stomikonfekt
• Ålder
• Kön
• BMI
• ASA klass
• Användning av tobak
• Koncentration före albumin
• Albuminkoncentration
• Proteinkoncentration
• Neo-adjuvant behandling
• Operation utförd i akut eller elektiv miljö
• Diagnostisk
• Typ av operation som utförs
• Typ av stomi
• Stomiplatsen
• Vistelsetid

Variabler relaterade till stomiförslutning:

• Datum för stängning av stomi
• Ålder
• BMI
• ASA klass
• Användning av tobak
• Koncentration före albumin
• Albuminkoncentration
• Proteinkoncentration
• Typ av operation som utförs
• Närvaro eller inte av ett parastomalt bråck
• Vistelsetid

Variabler relaterade till uppföljning 7 dagar efter stomiförslutningen:

• Datum för tidig uppföljning
• Närvaro eller inte av en SSI
• Bilder på stomiplatsen

Variabler relaterade till uppföljning 1 år efter stomistängning:

• Datum för sen uppföljning
• Ålder
• BMI
• Adjuvansbehandling
• Närvaro eller inte av ett snittbråck på platsen för stomiförslutning (klinisk undersökning)
• Närvaro eller inte av ett snittbråck på platsen för stomiförslutning (CTscan)
• Om så är lämpligt, variabler relaterade till hanteringen av snittbråcket

Statistisk analys :

Kontinuerliga variabler kommer att uttryckas som median ± SD. Kategoriska variabler kommer att uttryckas som tal (proportioner). Kontinuerliga variabler och resultat kommer att jämföras med hjälp av det tvåsidiga Students t-test. Kategoriska variabler och utfall kommer att jämföras med Chi-kvadrattestet eller det exakta Fisher-testet, när så är lämpligt. Undergruppsanalyser kommer att utföras enligt BMI-klass och typ av stomi. En interimsanalys kommer att utföras när 36 patienter ingår; om en skillnad >15% av SSI (det kortsiktiga resultatet) mellan de 2 grupperna observeras, kommer studien att avslutas. Ett p-värde

Diskussion:

Befintlig litteratur rapporterar heterogena förekomster av snittbråck vid stomistället efter stomiförslutning. Flera systematiska översikter och metaanalyser dokumenterade dock kliniskt signifikanta poolade incidenser 1, 2. Med tanke på att snittbråcket vanligtvis kräver operation och sjukhusvistelse tror vi att denna komplikation, förutom att förändra patienternas livskvalitet, även försämrar sjukvårdssystemen budgetar.

Preliminära studier har visat att införande av ett profylaktiskt nät, resorberbart eller ej, under stomiförslutning, minskar förekomsten av snittbråck på stomiställe 3, 4. Men hittills har ingen RCT släppts i ämnet. Vidare verkar proceduren vara säker, med mycket få SSI rapporterade.

Syftet med föreliggande RCT kommer att vara att avgöra om applicering av ett profylaktiskt icke-absorberbart nät under stomiförslutning tillåter eller inte förebyggande av incisionsbråck efter ett år. Subgruppsanalys kommer att utföras enligt typ av stomi och BMI-klass. Vidare kan sekundär analys av resultaten tillåta oss att samla in tillräckligt med data för en objektiv kostnads-nyttoanalys av tekniken.

Styrkan hos föreliggande RCT kommer att vara följande: (1) God extern validitet på grund av representationen av alla typer av stomier, (2) Mesh i underliggande position, där risken för intraabdominala komplikationer är lägre och applicering är enklast (jämfört med intraabdominalt nät), (3) Användning av ett prisvärt nät (jämfört med biologiskt nät), (5) bedömning av förekomsten av snittbråck med CTscan.

Provstatus:

RCT-protokollet accepterades av den lokala etiska kommittén.