腹部穿透伤术中吲哚菁绿荧光血管造影的可行性和实用性

自第二次世界大战前以来，穿透肠和肠道损伤的手术治疗一直是争论的话题[1-3]。 伤害通常是通过枪击或刀刺造成的。 已提出不同的分类系统来帮助确定最佳操作选项：(i) 火石分级系统 (FGS)； (ii) 穿透性腹部创伤指数 (PATI)； (iii) 结肠/直肠损伤量表（CIS/RIS）； (iv) 破坏性/非破坏性结肠损伤； (v) Stone 和 Fabian 的标准 [2,3,10-14]。

原则上，肠道穿透伤可通过以下方式处理：(i) 初步修复（缝合肠道中的孔）； (ii) 初步改道（伤口上方的肠道作为“造口”穿过腹壁）或 (iii) 简化的初步手术（剖腹手术，停止大出血并去除破坏的组织）和计划的再次手术，在 24-48 小时内，进行最终治疗（最终治疗，例如重新连接肠末端）。 缩写初级手术的概念，也称为“损伤控制手术”，如今在创伤护理中得到了很好的确立 [4-6]。 关于肠道损伤的损伤控制手术需要对受影响的肠段进行初步切除/切除，其中剩余的肠端被关闭并且在第一次手术中没有通过手术连接（吻合）。 [4-9]。 腹部保持“开放”（穿过腹壁的切口未缝合，而是用临时敷料覆盖），一旦患者稳定（最后腹壁关闭），通常在 24-48 小时后 [4-9]。 在再次剖腹手术期间，肠道将被吻合（重新连接），或者如果肠道被认为损坏太严重而无法重新连接，则将创建造口 [4-9]。

非破坏性结肠损伤（Flint 1 & 2 级和 CIS I 至 III 级）一般采用一期修复，包括穿孔的识别、清创和单层缝合修复，然后用大网膜包扎修复部位（内部- 腹部脂肪层和血管）[1,2,10,12]。 在这种情况下，一期修复通常被认为是更好的选择 [1-3,28]。

破坏性结肠伤口（火石 3 级或 CIS IV 级和 V 级）包括因广泛损伤或血液供应丧失或两者兼而有之而需要进行节段切除术（必须切除部分大肠）的损伤 [10,12]。 破坏性结肠伤口的处理尚不明确且仍有争议。 然而，一级修复被认为是一种安全的选择，而一级改道在特定情况下被选择 [1-3,9,11,29-33]。 在不稳定的患者中；低血容量性休克（大量失血）、肠内容物漏入腹腔引起的血液中毒、全身性低体温症（低体温）和复杂的腹腔内损伤；简化的剖腹手术被认为是适当的行动方案 [7,11,30,32-34]。

在结肠创伤中，据报道吻合口漏率（与肠端之间的连接断开）在 4-27% 之间 [34-37]。 肠道连接处漏水是一种严重的并发症，它会大大延长住院时间，增加患者的发病率，并对患者的康复产生显着的负面影响。 吻合口漏的死亡率约为 10-15% [38,39]。 与吻合失败相关的因素包括共病的免疫损害疾病，如糖尿病、获得性免疫缺陷综合征、肝硬化和需要输血超过 6 个单位 [36]。 其他潜在的危险因素似乎是休克、严重的相关损伤和手术延误 [35,36]。

在火器伤害中，组织损伤与多种因素成正比：弹丸速度、-入口剖面、-口径、-设计、​​在体内行进的距离（穿透弹丸将其总动能传递给身体，而穿孔弹丸转移的动能明显较少), 受影响组织的生物学特性和组织破坏的机制 (例如 拉伸、撕裂、挤压）[40]。 进入器官周围组织的损伤程度很难评估，尽管腹部枪伤的诊断和治疗有所改进，但死亡率和发病率仍然很高 [15,16]。

总之，肠道损伤可能难以处理。 初步修复是可取的，但需要更精确的诊断工具来帮助外科医生了解肠道损伤的程度。 此外，减少肠道切除的范围对患者具有很高的价值，因为即使在出院后，广泛切除也会导致营养困难。

荧光引导手术 即使对经验丰富的外科医生来说，评估肠道血液供应也是一项具有挑战性的任务。 最大的问题之一是吻合口的血液供应（与肠端之间的手术连接），因为血液供应不足被认为是吻合口漏的重要危险因素 [41-44]。 如上所述，吻合口漏是胃肠道手术的严重并发症，对患者康复有显着的负面影响，吻合口漏的死亡率约为 10-15% [38,39]。

荧光引导手术 (FGS) 使肉眼无法看到的结构可视化。 使用荧光造影剂，最常见的是吲哚菁绿 (ICG)，通过用近红外光照射组织，激发的 ICG 可以通过带有滤光片的相机检测到。 ICG 是一种三羰花青染料，不良事件极少，半衰期短，仅在肝脏中代谢并在胆汁中以原形排泄 [45,46]。 ICG 的安全性已得到公认，造影剂在世界范围内的手术环境中常规使用，正如它近年来在肿瘤手术中的普及一样 [45-47]。

ICG 在血管内注射后与血液中的血浆蛋白结合，通过用近红外红光照射组织，组织中第一次通过时的荧光强度被认为与血流量（灌注）成正比。 这种内脏灌注（流向特定器官的血液）的实时可视化可能会降低吻合口渗漏的发生率，因为在手术过程中可以检测到血管化不充分 [18-20]。 此外，术中对肠、胃和周围组织的血流进行目视评估的选择，允许修改手术计划，尽管肉眼外观上的血液供应令人满意，但可以消除由于血管形成不足导致的吻合口破裂或渗漏 [20] ,21,48]，（图 1）。

图 1. A. 肉眼观察的肠段。 B. 注射 ICG 后的血流评估，用红外线相机 (ICG-FA) 观察。 C. 计算机生成的图像 A 和 B 的组合（“叠加”）允许外科医生评估肠道血液供应。

在一项针对左侧结直肠癌患者的前瞻性观察研究中，ICG 荧光血管造影 (FA) 改变了 34.5% 的病例 (n=111) 的手术决策，即在用 ICG FA 评估组织灌注后对切除部位进行了调整。 此外，ICG FA 的使用显着降低了结直肠癌手术患者的吻合口漏率 [49]。 在接受食管切除术的患者中，发现使用 ICG FA 进行干预可将并发症的风险降低 69%，并显着降低解剖漏的风险 [25]。

ICG FA 的使用已被证明可以改善患者的预后并降低患者在选择性环境中的风险，但是，在急性/紧急情况下非常需要进行评估。 与择期/计划手术相比，急诊手术的并发症风险、患者发病率和死亡率本来就更高 [50]。 因此，相信在紧急情况下使用 ICG FA 将改善患者预后并降低并发症风险是可行的。 迄今为止，关于在紧急/创伤环境中使用 ICG FA 的文献很少。 然而，Karampinis 等人最近的一项回顾性研究。 2018 年认为在接受急性肠系膜缺血急诊手术的患者中使用 ICG FA 是一种可行且技术上可靠的技术。 吲哚菁绿 FA 在 53 例病例中的 18 例 (35%) 中提供了有关肠道灌注的额外信息。 在 11 名患者中，手术策略通过 ICG 血管造影进行了修正，显示灌注充足，因此没有肠切除的指征。 在第二次和第三次剖腹手术期间，没有对这些患者进行进一步的切除术 [26]。 2015 年 3 月，Green 等人。回顾性回顾了三年期间在美国军队中使用吲哚青绿血管造影术的所有与战争相关的创伤和重建病例 [27]。 他们得出结论： - 术中荧光血管造影是一种客观、有用的工具，可用于评估各种与战争相关的外伤 [27]。

丹麦 Rigshospitalet 外科胃肠病学系开发了一种 ICG 量化算法，该算法已经过验证和描述 [51]。 该算法现已整合到触摸屏平板电脑中，允许使用 ICG (Q-ICG) 进行实时围手术期定量灌注评估。 以彩色编码的灌注强度图叠加在白光可视化组织上（图 2）。 在对 10 名接受胃癌手术的患者进行的可行性研究中，在比较白光、ICG FA 和 Q-ICG（Nerup，综述中）中选择的点时，发现外科医生选择的最佳灌注点发生了显着变化。

图 2. 通过白光、近红外光 (ICG FA) 和 Q-ICG 覆盖观察到的剩余胃（胃管）。

由于 ICG FA 可以评估微灌注，我们相信它有可能改善组织完整性的术中评估，从而改善腹部内脏枪击患者的手术计划和结果。 我们也相信 Rigshospitalet 提供的量化工具将进一步协助手术决策。

目的 本研究旨在评估传统视觉、视觉 ICG FA 和 Q-ICG 进行灌注评估的可行性。

参考资料

1. Cheong JY, Keshava A. 结直肠外伤的处理：综述。 ANZ J Surg。 2017;87(7-8):547-53。
2. 麦克斯韦 RA，法比安 TC。 结肠外伤的当前管理。 世界 J 外科。 2003；27(6)：632-9。
3. Greer LT、Gillern SM、Vertrees AE。 不断发展的结肠损伤管理：回顾。 我是外科医生。 2013;79(2):119-27。
4. Burch JM、Ortiz VB、Richardson RJ、Martin RR、Mattox KL、Jordan GL。 简化剖腹手术并计划对重伤患者进行再次手术。 安外科。 1992;215(5):476-83-4。
5. 赫什伯格 A，Mattox KL。 计划对严重创伤进行再次手术。 安外科。 1995；222(1)：3-8。
6. 赫什伯格 A，Mattox KL。创伤手术中的“损伤控制”。 Br J Surg。 1993；80(12)：1501-2。
7. Ordoñez CA、Pino LF、Badiel M、Sánchez AI、Loaiza J、Ballestas L、Puyana JC。 在破坏性结肠损伤患者的损伤控制剖腹手术中进行延迟吻合的安全性。 J创伤。 2011;71(6):1512-7-8。
8. 米勒公关、Chang MC、Hoth JJ、Holmes JH、Meredith JW。损伤控制剖腹手术中的结肠切除术：延迟吻合安全吗？ 我是外科医生。 2007；73（6）：606-9-10。
9. Tatebe LC、Jennings A、Tatebe K、Handy A、Prajapati P、Smith M、Do T、Ogola GO、Gandhi RR、Duane TM、Luk S、Petrey LB。 损伤控制剖腹手术中的创伤性结肠损伤 - 一项多中心试验。 J Trauma Acute Care Surg。 2017;82(4):742-9。
10. 摩尔 EE、邓恩 EL、摩尔 JB、汤普森 JS。 腹部穿透伤指数。 J创伤。 1981；21(6)：439-45。
11. Sharpe JP、Magnotti LJ、Weinberg JA、Shahan CP、Cullinan DR、Marino KA、Fabian TC、Croce MA。 简化剖腹手术后破坏性结肠损伤的既定管理算法的适用性：17 年的经验。 J Am Coll Surg。 2014；218(4)：636-41。
12. Flint LM、Vitale GC、Richardson JD、Polk HC。 受伤的结肠：管理与并发症的关系。 安外科。 1981;193(5):619-23。
13. 斯通 HH，法比安 TC。 穿孔性结肠外伤的管理：初级闭合和外置之间的随机化。 安外科。 1979;190(4):430-6。
14. Moore EE、Cogbill TH、Malangoni MA、Jurkovich GJ、Champion HR、Gennarelli TA、McAninch JW、Pachter HL、Shakford SR、Trafton PG。 器官损伤缩放，II：胰腺、十二指肠、小肠、结肠和直肠。 J创伤。 1990；30(11)：1427-9。
15. 法克勒 ML。 平民枪伤和弹道：消除神话。 Emerg Med Clin North Am。 1998;16(1):17-28。
16. 天鹅 KG，天鹅 RC。 适用于治疗枪伤的弹道学原理。 Surg Clin North Am。 1991;71(2):221-39。
17. Karliczek A、Harlaar NJ、Zeebregts CJ、Wiggers T、Baas PC、van Dam GM。 外科医生对胃肠道手术中的吻合口漏缺乏预测准确性。 Int J Colorectal Dis。 2009;24(5):569-76。
18. Mangano A、Fernandes E、Gheza F、Bustos R、Chen LL、Masrur M、Giulianotti PC。 近红外吲哚菁绿增强荧光和机器人结直肠手术期间肠道微灌注的评估：回顾性原始论文。 外科技术国际。 2019；34。
19. Zehetner J、DeMeester SR、Alicuben ET、Oh DS、Lipham JC、Hagen JA、DeMeester TR。 胃移植物灌注的术中评估及其与食管切除术后吻合口漏的相关性。 安外科。 2015 年；262(1)：74-8。
20. Mangano A、Gheza F、Chen LL、Minerva EM、Giulianotti PC。 吲哚菁绿 (Icg) - 增强荧光用于腹腔镜和机器人结直肠手术期间肠道微灌注的术中评估：寻求循证结果。 外科技术国际。 2018；32：101-4。
21. Gossedge G、Vallance A、Jayne D. 近红外术中成像的多种应用。 色差 2015 年；17：7-11。
22. Watanabe J, Ishibe A, Suwa Y, Suwa H, Ota M, Kunisaki C, Endo I. Indocyanine green 荧光成像降低直肠癌腹腔镜低位前切除术后吻合口渗漏的风险：倾向评分匹配队列研究。 手术内窥镜。 2019;
23. Sujatha-Bhaskar S，Jafari 医学博士，Stamos MJ。 荧光血管造影在吻合口漏中的作用。 外科技术国际。 2017；30：83-8。
24. Alekseev M、Rybakov E、Shelygin Y、Chernyshov S、Zarodnyuk I。 使用荧光血管造影术调查结直肠吻合术灌注的研究：FLAG 随机试验的结果。 色差 2020;
25. Ladak F、Dang JT、Switzer N、Mocanu V、Tian C、Birch D、Turner SR、Karmali S. Indocyanine green 用于预防食管切除术后吻合口漏：荟萃分析。 手术内窥镜。 2019;33(2):384-94。
26. Karampinis I, Keese M, Jakob J, Stasiunaitis V, Gerken A, Attenberger U, Post S, Kienle P, Nowak K. Indocyanine Green Tissue Angiography 可以减少急性肠系膜缺血的延长肠切除术。
27. Green JM, Sabino J, Fleming M, Valerio I. 术中荧光血管造影术：回顾战争相关创伤的应用和结果。 米尔医学。 2015；180（3S）：37-43。
28. 崔维杰。 结直肠外伤的管理。 J Korean Soc Coloproctol。 2011；27(4)：166-72。
29. Nelson RL, Singer M. 穿透性结肠损伤的初级修复。 Cochrane 数据库系统修订版 2003 年；(3)。
30. Bhimji SS, Burns B. 穿透性腹部创伤 [互联网]。 统计珍珠。 StatPearls 出版社； 2018.
31. Mansor S、Bendardaf R、Bougrara M、Hagam M. 2011 年利比亚革命冲突中伴有穿透性结肠损伤的枪击腹部结肠转移与原发性结肠修复（单中心经验）。 Int J Colorectal Dis。 2014;29(9):1137-42。
32. IM 史密斯、Beech ZKM、Lundy JB、Bowley DM。 当代军事行动中腹部损伤管理的前瞻性观察研究：损伤控制剖腹手术与高生存率和低粪便改道率相关。 安外科。 2015 年；261(4)：765-73。
33. Shazi B, Bruce J, Laing G, Sartorius B, Clarke D. 损伤控制时代结肠创伤的管理。 Ann R Coll Surg Engl。 2017；99(1)：76-81。
34. Ott MM、Norris PR、Diaz JJ、Collier BR、Jenkins JM、Gunter OL、Morris JA。损伤控制剖腹手术后的结肠吻合术：来自 174 例创伤性结肠切除术的建议。 J Trauma Inj Infect Crit Care。 2011；70(3)：595-602。
35. Murray JA、Demetriades D、Colson M、Song Z、Velmahos GC、Cornwell EE、Asensio JA、Belzberg H、Berne T V. 创伤中的结肠切除术：结肠造口术与吻合术。 J创伤。 1999;46(2):250-4。
36. Demetriades D、Murray JA、Chan L、Ordoñez C、Bowley D、Nagy KK 等。 需要切除的穿透性结肠损伤：改道还是一期吻合？ AAST 前瞻性多中心研究。 J创伤。 2001；50(5)：765-75。
37. Gingold DS、Murrell ZA、Fleshner PR。 克罗恩病患者复杂肛瘘结扎括约肌间道手术的前瞻性评价。 安外科。 2014；260(6)：1057-61。
38. Vallance A、Wexner S、Berho M、Cahill R、Coleman M、Haboubi N、Heald RJ、Kennedy RH、Moran B、Mortensen N、Motson RW、Novell R、O'Connell PR、Ris F、Rockall T、Senapati A，温莎 A，杰恩 DG。 对结直肠手术中吻合口漏的当前概念和挑战的协作审查。 结直肠癌 2017;19(1):O1-12。
39. 海曼 N、曼彻斯特 TL、奥斯勒 T、伯恩斯 B、卡塔尔多 PA。 肠吻合术后吻合口漏：比你想象的要晚 安外科。 2007；245(2)：254-8。
40. Bartlett CS、Helfet DL、Hausman MR、Strauss E. 弹道学和枪伤：对肌肉骨骼组织的影响。 J Am Acad Orthop Surg。 8(1):21-36。
41. Pommergaard H-C、Achiam MP、Burcharth J、Rosenberg J. 小鼠结肠吻合术中的血液供应受损会影响愈合。 国际外科。 2015；100(1)：70-6。
42. Kruschewski M、Rieger H、Pohlen U、Hotz HG、Buhr HJ。 直肠癌择期手术中临床吻合口漏和术后死亡率的危险因素。 Int J Colorectal Dis。 2007；22(8)：919-27。
43. Kim MJ、Shin R、Oh H-K、Park JW、Jeong S-Y、Park J-G。 重度吸烟对直肠癌低位前切除术后吻合口漏狭窄的影响 世界 J 外科。 2011;35(12):2806-10。
44. Fawcett A、Shembekar M、Church JS、Vashisht R、Springall RG、Nott DM。 吸烟、高血压和结肠吻合口愈合；综合临床和组织病理学研究。 内脏。 1996;38(5):714-8。
45. Staller BJ，Staller BJ，Hepner G，Banka VS，Finney RA。 服用吲哚菁绿后的不良反应。 JAMA J Am Med Assoc。 1978；240（7）：635。
46. Alander JT、Kaartinen I、Laakso A、Pätilä T、Spillmann T、Tuchin V V.、Venermo M、Välisuo P. 手术中吲哚菁绿荧光成像的回顾。 Int J Biomed 成像。 2012；2012：1-26。
47. Baiocchi GL、Diana M、Boni L. 内脏和肝胆胰手术中基于吲哚菁绿的荧光成像：最新技术和未来方向。 世界胃肠杂志。 2018;24(27):2921-30。
48. Boni L, Fingerhut A, Marzorati A, Rausei S, Dionigi G, Cassinotti E. 腹腔镜低位前切除术中吲哚菁绿荧光血管造影：病例匹配研究的结果。 手术内窥镜。 2017;31(4):1836-40。
49. Blanco-Colino R, Espin-Basany E. Intraoperative use of ICG fluorescence imaging to reduce the risk of anastomotic leakage in colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. 术中使用 ICG 荧光成像降低结直肠手术中吻合口漏的风险：系统回顾和荟萃分析。 技术 Coloproctol。 2018;22(1):15-23。
50. Mullen MG、Michaels AD、Mehaffey HJ、Guidry CA、Turrentine LE、Hedrick TL、Friel CM。 紧急手术与择期手术和紧急手术后并发症和死亡率相关的风险：定义“质量”和报告紧急手术结果的意义。 JAMA 外科。 2017 年；152(8)：768-74。
51. Nerup N、Andersen HS、Ambrus R、Strandby RB、Svendsen MBS、Madsen MH、Svendsen LB、Achiam MP。 猪模型中荧光血管造影的量化。 Langenbeck 的 Arch Surg。 2017；402(4)：655-62。
52. 欧文斯 SL。 吲哚青绿血管造影。 Br J Ophthalmol。 1996;80(3):263-6。
53. Spinoglio G、Bertani E、Borin S、Piccioli A、Petz W. 机器人腹部手术中的绿色吲哚菁荧光。 更新外科。 2018;70(3):375-9。