Fattibilità e utilizzabilità dell'angiografia fluorescente intraoperatoria con verde indocianina nel trauma addominale penetrante

La gestione chirurgica dell'intestino penetrante e delle lesioni intestinali è stata oggetto di dibattito sin da prima della seconda guerra mondiale [1-3]. La ferita è più spesso inflitta tramite un colpo di pistola o una coltellata. Sono stati proposti diversi sistemi di classificazione per aiutare a determinare la migliore opzione operativa: (i) Flint Grading System (FGS); (ii) indice di trauma addominale penetrante (PATI); (iii) Scala per lesioni del colon/rettale (CIS/RIS); e (iv) lesioni del colon distruttive/non distruttive; (v) Criteri di Stone e Fabian [2,3,10-14].

Principalmente, una lesione penetrante dell'intestino può essere gestita mediante: (i) riparazione primaria (suturando il foro nell'intestino); (ii) diversione primaria (l'intestino, sopra la lesione, viene portato attraverso la parete addominale come uno "stoma") o (iii) un'operazione primaria abbreviata (laparotomia, in cui viene interrotta una grande emorragia e il tessuto distrutto viene rimosso) e reintervento pianificato , entro 24-48 ore, per il trattamento definitivo (trattamento finale, ad esempio riconnessione delle estremità intestinali). Il concetto di operazione primaria abbreviata, noto anche come "chirurgia per il controllo del danno", è oggi ben consolidato nella cura del trauma [4-6]. Un'operazione di controllo del danno per quanto riguarda la lesione intestinale, comporta una resezione/rimozione primaria del segmento intestinale interessato in cui le restanti estremità intestinali sono chiuse e non collegate chirurgicamente (anastomizzate) nella prima operazione.[4-9]. L'addome viene lasciato "aperto" (l'incisione attraverso la parete addominale non viene suturata chiusa ma coperta con una medicazione provvisoria) e una volta che il paziente si è stabilizzato viene eseguita una relaparotomia (reintervento) (al termine della quale la parete addominale è chiuso), di solito dopo 24-48 ore [4-9]. Durante la re-laparotomia, l'intestino verrà quindi anastomizzato (ricollegato) o verrà creato uno stoma se l'intestino è ritenuto troppo danneggiato per essere ricollegato [4-9].

Le lesioni del colon non distruttive (gradi Flint 1 e 2 e gradi CIS da I a III) sono generalmente trattate con riparazione primaria, che comporta l'identificazione, lo sbrigliamento e la riparazione con sutura a strato singolo della perforazione e quindi medicazione del sito riparato con omento (un intra -strato addominale di grasso e vasi) [1,2,10,12]. La riparazione primaria è generalmente considerata l'opzione migliore in questo contesto [1-3,28].

Le ferite distruttive del colon (grado Flint 3 o gradi CIS IV e V) comprendono quelle lesioni che richiedono una resezione segmentale (parti dell'intestino crasso devono essere rimosse) a causa di danni estesi o perdita di afflusso di sangue o entrambi [10,12]. La gestione delle ferite distruttive del colon è meno chiara ed è ancora discutibile. Tuttavia, la riparazione primaria è stata considerata un'opzione sicura, mentre in casi particolari si è optato per la diversione primaria [1-3,9,11,29-33]. In pazienti instabili; quelli con shock ipovolemico (grande perdita di sangue), avvelenamento del sangue dovuto al contenuto intestinale che fuoriesce nella cavità addominale, ipotermia sistemica (bassa temperatura corporea) e lesioni intra-addominali complesse; una laparotomia abbreviata è considerata una linea d'azione appropriata [7,11,30,32-34].

Nel trauma del colon, il tasso di perdita dell'anastomosi (la connessione tra le estremità intestinali si interrompe) è riportato tra il 4 e il 27% [34-37]. Una perdita in vista della connessione intestinale è una grave complicanza che aumenta notevolmente la durata del ricovero, aumenta la morbilità del paziente e ha un impatto negativo significativo sul recupero del paziente. Il tasso di mortalità per una perdita anastomotica è di circa il 10-15% [38,39]. I fattori associati all'insufficienza anastomotica includono disturbi di comorbilità immunitaria come il diabete mellito, la sindrome da immunodeficienza acquisita, la cirrosi e un fabbisogno trasfusionale di più di sei unità di sangue [36]. Altri potenziali fattori di rischio sembrano essere shock, lesioni associate significative e ritardo dell'operazione [35,36].

Nelle lesioni da arma da fuoco il danno tissutale è proporzionale a una varietà di fattori: velocità del proiettile, -profilo di entrata, -calibro, -design, distanza percorsa all'interno del corpo (i proiettili penetranti forniscono la loro energia cinetica totale al corpo, mentre i proiettili perforanti trasferiscono significativamente meno ), le caratteristiche biologiche del tessuto colpito e i meccanismi di rottura del tessuto (ad es. stiramento, lacerazione, schiacciamento) [40]. L'entità del danno nel tessuto che circonda l'organo inserito può essere difficile da valutare e, nonostante i miglioramenti nella diagnostica e nel trattamento delle ferite da arma da fuoco addominali, si riscontrano ancora alti tassi di mortalità e morbilità [15,16].

In conclusione, le lesioni intestinali possono essere difficili da gestire. È preferibile una riparazione primaria, ma sono necessari strumenti diagnostici più precisi che aiutino il chirurgo ad accedere all'entità della lesione intestinale. Inoltre, ridurre l'entità della rimozione intestinale ha un valore elevato per il paziente in quanto resezioni estese possono portare a difficoltà nutrizionali anche dopo la dimissione.

Chirurgia guidata dalla fluorescenza La valutazione dell'afflusso di sangue intestinale è un compito impegnativo anche per chirurghi esperti. Una delle maggiori preoccupazioni è l'afflusso di sangue dell'anastomosi (la connessione chirurgica tra le estremità intestinali) poiché lo scarso afflusso di sangue è considerato un fattore di rischio significativo per la perdita anastomotica [41-44]. Come accennato in precedenza, una perdita anastomotica è una grave complicanza nella chirurgia gastrointestinale e ha un impatto negativo significativo sul recupero dei pazienti con un tasso di mortalità per una perdita anastomotica intorno al 10-15% [38,39].

La chirurgia guidata dalla fluorescenza (FGS) consente la visualizzazione di strutture altrimenti nascoste all'occhio umano nudo. Viene utilizzato un agente di contrasto fluorescente, il più delle volte verde indocianina (ICG), e illuminando il tessuto con luce nel vicino infrarosso, l'ICG eccitato può essere rilevato da una telecamera con un filtro ottico. L'ICG è un colorante tricarbocianina con pochissimi eventi avversi, una breve emivita, ed è metabolizzato esclusivamente nel fegato ed escreto immodificato nella bile [45,46]. La sicurezza dell'ICG è ben consolidata e il mezzo di contrasto è utilizzato di routine in contesti chirurgici in tutto il mondo, proprio come ha guadagnato popolarità nella chirurgia oncologica negli ultimi anni [45-47].

L'ICG si lega alle proteine ​​plasmatiche nel sangue dopo l'iniezione intravascolare e, illuminando il tessuto con luce rossa nel vicino infrarosso, l'intensità della fluorescenza durante il primo passaggio nel tessuto è considerata proporzionale al flusso sanguigno (perfusione). Questa visualizzazione in tempo reale della perfusione viscerale (sangue che scorre verso un dato organo) può ridurre il tasso di perdita anastomotica perché durante l'operazione può essere rilevata una vascolarizzazione inadeguata [18-20]. Inoltre, l'opzione per la valutazione visiva intraoperatoria del flusso sanguigno nell'intestino, nello stomaco e nei tessuti circostanti, consentendo la modifica del piano chirurgico, può eliminare rotture o perdite anastomotiche dovute a vascolarizzazione inadeguata nonostante un apporto di sangue soddisfacente ad occhio nudo [20 ,21,48], (figura 1).

Figura 1. A. Segmento intestinale visto ad occhio nudo. B. Valutazione del flusso sanguigno dopo l'iniezione di ICG, visualizzata con la telecamera a infrarossi (ICG-FA). C. Una combinazione generata dal computer delle immagini A e B ("sovrapposizione") che consente al chirurgo di valutare l'afflusso di sangue intestinale.

In uno studio prospettico osservazionale su pazienti con carcinoma del colon-retto sinistro, l'angiogramma a fluorescenza ICG (FA) ha alterato le decisioni operative nel 34,5% dei casi (n=111), ovvero il sito di resezione è stato adattato dopo la perfusione tissutale valutata con ICG FA. Inoltre, l'uso di ICG FA ha ridotto significativamente il tasso di perdita anastomotica nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per cancro del colon-retto [49]. Nei pazienti sottoposti a esofagectomia, è stato riscontrato che l'uso di ICG FA con intervento ha una riduzione del rischio di complicanze del 69% e un rischio significativamente ridotto di perdite anatomiche [25].

È stato dimostrato che l'uso dell'ICG FA migliora l'esito del paziente e riduce i rischi dei pazienti in contesti elettivi, tuttavia, c'è molto bisogno di valutazione nel contesto acuto/di emergenza. Il rischio di complicanze, la morbilità e la mortalità del paziente sono intrinsecamente più elevati in un contesto chirurgico di emergenza rispetto a un contesto elettivo/pianificato [50]. Pertanto, è possibile ritenere che l'uso di ICG FA in un contesto di emergenza migliorerà l'esito del paziente e ridurrà il rischio di complicanze. Ad oggi c'è poca letteratura sull'uso dell'ICG FA in un contesto di emergenza/trauma. Tuttavia, un recente studio retrospettivo di Karampinis et al. 2018 ha ritenuto l'uso dell'ICG FA come una tecnica fattibile e tecnicamente affidabile nei pazienti sottoposti a chirurgia d'urgenza per ischemia mesenterica acuta. Il verde indocianina FA ha fornito ulteriori informazioni sulla perfusione intestinale in 18 dei loro 53 casi (35%). In 11 pazienti la strategia chirurgica è stata modificata dall'angiografia ICG, mostrando un'adeguata perfusione e quindi nessuna indicazione per la resezione intestinale. Non sono state eseguite ulteriori resezioni su questi pazienti durante la seconda e la terza laparotomia [26]. Nel marzo 2015, Green et al. ha presentato una revisione retrospettiva di tutti i casi traumatici e ricostruttivi legati alla guerra impiegando l'uso intraoperatorio dell'angiografia con verde indocianina all'interno dell'esercito degli Stati Uniti per un periodo di tre anni [27]. Hanno concluso che - L'angiografia fluorescente intraoperatoria è uno strumento oggettivo e utile per valutare varie lesioni traumatiche legate alla guerra [27].

Il Dipartimento di Gastroenterologia Chirurgica, Rigshospitalet, Danimarca, ha sviluppato un algoritmo di quantificazione ICG che è stato convalidato e descritto in precedenza [51]. Questo algoritmo è stato ora incorporato in un tablet touch screen, consentendo valutazioni di perfusione quantitativa perioperatoria dal vivo con ICG (Q-ICG). Una mappa codificata a colori dell'intensità della perfusione viene fornita come sovrapposizione sul tessuto visualizzato a luce bianca (Figura 2). In uno studio di fattibilità su dieci pazienti sottoposti a intervento chirurgico per cancro allo stomaco, sono state rilevate alterazioni significative dei punti di perfusione ottimali selezionati dai chirurghi confrontando i punti selezionati in luce bianca, ICG FA e Q-ICG (Nerup, in revisione).

Figura 2. Lo stomaco rimanente (condotto gastrico) visto da luce bianca, luce nel vicino infrarosso (ICG FA) e con sovrapposizione Q-ICG.

Poiché l'ICG FA può valutare la microperfusione, riteniamo che abbia la possibilità di migliorare la valutazione intraoperatoria dell'integrità dei tessuti e come tale migliorare il piano chirurgico e l'esito nei pazienti che soffrono di colpi di arma da fuoco ai visceri addominali. Riteniamo inoltre che lo strumento di quantificazione fornito da Rigshospitalet aiuterà ulteriormente il processo decisionale chirurgico.

Scopo Questo studio si propone di valutare la fattibilità della valutazione della perfusione con il tradizionale visivo, visivo ICG FA e Q-ICG.

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